社區(qū)獲得性肺炎的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

蔡文君 吳小妹 雷鳴 錢(qián)義明 趙雷 馮文濤

摘要 社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）是比較常見(jiàn)的院外肺部炎性疾病之一，隨著細(xì)菌、支原體、衣原體等多種病原體的耐藥率的上升，以及病患梯度的范圍增加，CAP的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，死亡率日益增高，導(dǎo)致醫(yī)療資源消耗巨大。目前臨床上CAP的患者主要依靠經(jīng)驗(yàn)性治療。正確選擇抗生素、減少病原體的耐藥率，優(yōu)化肺部炎癥疾病的醫(yī)療方案，提高CAP臨床治愈率已經(jīng)成為臨床醫(yī)生當(dāng)前面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。中藥制劑具有廣譜抗菌、調(diào)節(jié)免疫、不易耐藥、簡(jiǎn)便價(jià)廉等特點(diǎn)，是解決上述難題的一個(gè)很好途徑。

關(guān)鍵詞? 社區(qū)獲得性肺炎;西醫(yī)現(xiàn)狀;致病性;耐藥性;病因病機(jī);中醫(yī)辨證論治;中藥制劑;中西醫(yī)結(jié)合治療

Progress in Research of Community Acquired Pneumonia in Traditional Chinese and Western Medicine

CAI Wenjun¹，WU Xiaomei¹，LEI Ming²，QIAN Yiming³，ZHAO Lei³，F(xiàn)ENG Wentao²

（1 Jinshan Integrated Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine，Shanghai 201501，China; 2 Seventh People′s Hospital of Shanghai University of TCM，Shanghai 200137，China; 3 Yue Yang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）

Abstract Community acquired pneumonia is one of the most common pulmonary inflammatory diseases outside the hospital.With the increase of drug resistance rate of bacteria，mycoplasma，chlamydia and other pathogens，as well as the increase of patient gradient，the incidence of CAP is increasing year by year，and the death rate is increasing，which leads to huge consumption of medical resources.Now clinically，CAP patients mainly rely on empirical treatment.It has become a major challenge for clinicians to select antibiotics correctly，reduce the resistance rate of pathogens，optimize the medical scheme of pulmonary inflammatory diseases，and improve the clinical cure rate of CAP.Traditional Chinese medicine preparation has the characteristics of broad-spectrum antibacterial，immune regulation，not easy to drug resistance，simple and cheap，which is a good way to solve the above problems.This paper aims to analyze the general situation of community acquired pneumonia in the past 15 years at home and abroad.

Keywords Community acquired Pneumonia; Current situation of Western medicine; Source of disease; Drug resistance; Etiology and pathogenesis; Syndrome differentiation and treatment of traditional Chinese Medicine; Chinese medicine preparation; Combined treatment of traditional Chinese medicine and Western medicine

中圖分類號(hào)：R242;R563 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.08.026

社區(qū)獲得性肺炎（Community Acquired Pneumonia，CAP）一般是指在醫(yī)院外身染細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等不典型病原體的肺部炎性疾病，亦包括患者在入院后72 h以內(nèi)發(fā)病的肺炎[1-4]。臨證可見(jiàn)咳嗽、咯痰，發(fā)病前兆可合并咽喉部卡他癥狀。CAP的患病主要是病患的自身的防御機(jī)制降低，導(dǎo)致肺部毛細(xì)血管半透膜的選擇通過(guò)性下降，沒(méi)有能力抵擋空氣中不典型病原體的侵犯，從而使肺部發(fā)生感染性炎性疾病[5]。目前臨床上CAP的患者主要依靠經(jīng)驗(yàn)性治療，因此優(yōu)化CAP的整體治療方案，減少耐藥率的發(fā)生，提高CAP臨床治愈率是臨床醫(yī)生重要職責(zé)所在。

1 社區(qū)獲得性肺炎的西醫(yī)研究

1.1 國(guó)內(nèi)外CAP的臨床流行病學(xué)分析 據(jù)國(guó)內(nèi)諸多調(diào)查證實(shí)[6-8]：中國(guó)目前老年人身染肺炎后的病死率在5%～15.4%之間，并且隨老年人年齡的升高，肺炎的病死率呈上升趨勢(shì)，其中社區(qū)獲得性肺炎重癥患者病死率為45.3%。CAP住院患者中，65歲以上的老人占65%，75歲以上的老人占41%，65歲以上的CAP住院患者中，病死率為20.8%～29.0%，75歲以上的CAP住院患者中，病死率為22%[9]。CAP在發(fā)達(dá)的歐美國(guó)家中的病死率與國(guó)內(nèi)發(fā)達(dá)城市統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果相近，然而國(guó)外重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的病死率接近50%[10-11]。世界衛(wèi)生組織在20世紀(jì)末公布的肺部感染性疾病的資料數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，CAP占據(jù)首位[12]。隨CAP致病微生物的演變、微生物耐藥情況的加重，中藥制劑具有抗菌譜范圍廣、增強(qiáng)自身的防御機(jī)制、耐藥率極低、療效顯著兼具不良反應(yīng)小、價(jià)格實(shí)惠等特點(diǎn)，近年來(lái)一直是國(guó)內(nèi)外呼吸病科研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

1.2 國(guó)內(nèi)外CAP的病原學(xué)

社區(qū)獲得性肺炎居前3位的病原體分別為肺炎支原體，肺炎克雷伯菌，鮑氏不動(dòng)桿菌[13];根據(jù)2001—2004年國(guó)內(nèi)48家三甲醫(yī)院入選的1 227例CAP患者流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體占據(jù)首位、肺炎鏈球菌、肺炎衣原體分別位第2位、第3位、流感嗜血桿菌第4位、肺炎克雷伯菌排第5位[14-15]，這與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道稍有出入。其中肺炎鏈球菌耐藥率在逐年上升。伴隨著高級(jí)別抗生素廣泛使用，嗜肺軍團(tuán)菌，肺炎支原體、肺炎衣原體等非典型病原體在肺部感染中檢出的陽(yáng)性率逐漸增加[16]，在醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)的國(guó)內(nèi)一線城市的三級(jí)甲等醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎的肺炎支原體陽(yáng)性檢出率已超過(guò)肺炎鏈球菌[17-18]。臨床薈萃分析提示，約有50%CAP的病患的病原體未能檢出，但在病毒檢出率中流感病毒的檢出率最高[19]。

國(guó)外的社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的致病原主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，此外嗜肺軍團(tuán)菌的陽(yáng)性檢出率也較高[20]。歐美地區(qū)CAP的病原體檢出率排在前4位的依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌[21-23]，這與亞洲地區(qū)CAP病原體統(tǒng)計(jì)結(jié)果相近[24-25]。近年來(lái)，隨著人工合成抗生素的廣泛應(yīng)用，病原體結(jié)構(gòu)的發(fā)生變化、耐藥率日益加重，以及病患梯度的范圍增加，CAP的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，CAP病菌的耐藥性逐漸增強(qiáng)[26-27]。

1.3 國(guó)內(nèi)外對(duì)CAP的重視情況和影響

臨床中CAP因其致病菌的病原體不同，臨床表現(xiàn)和特征各異。由于發(fā)病人數(shù)眾多，醫(yī)療資源消耗巨大，CAP在西方的死亡率依然居高不下，平均年死亡率高達(dá)8.8%～15.8%[10-11]，規(guī)范系統(tǒng)化診治CAP顯得尤為重要。20世紀(jì)末，北美洲、歐洲、大洋洲各國(guó)的呼吸病學(xué)委員會(huì)都制訂了針對(duì)性的CAP規(guī)范化的診療方案。其中，以美國(guó)和英國(guó)制定的CAP指南的權(quán)威性最具有影響力[12]。綜合以上指南，在社區(qū)獲得性肺炎的西醫(yī)治療中，主要是針對(duì)病原菌規(guī)范使用廣覆蓋的抗生素、遵循足量，足療程，不良反應(yīng)小的原則，配合對(duì)癥治療。

2 CAP的中醫(yī)辨證施治

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)典籍和著作中并未見(jiàn)社區(qū)獲得性肺炎的病名論述，依據(jù)現(xiàn)代社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀和表現(xiàn)，隸屬于“風(fēng)溫肺熱病”“咳嗽”“喘證”等范疇，在《外感溫?zé)崞分休d有：“風(fēng)溫為病，春月與冬季為多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽、煩渴，風(fēng)濕內(nèi)襲，肺胃受病”。葉天士在《外感溫?zé)崞分性?，“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??？梢?jiàn)古人早已對(duì)此病癥狀有了較為詳細(xì)的論述，并為該病的辨證論治形成了一套完整的理論體系。

2.1 中醫(yī)對(duì)CAP的病因病機(jī)分析 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺為“嬌臟”，六淫或時(shí)行之邪從口鼻或肌表襲肺致病，病則肺失宣肅，氣機(jī)上逆，發(fā)為咳嗽?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中載有：“年四十，陰氣自半，起居衰矣”。當(dāng)機(jī)體的氣血匱乏，自身的防御機(jī)制下降，易罹患風(fēng)熱或風(fēng)寒之邪，如不及時(shí)診治，導(dǎo)致邪氣入里化熱，熱蒸液為津，津聚為痰，痰壅于肺，肺失宣肅，進(jìn)而出現(xiàn)咳痰、痰色黃、發(fā)熱、傳統(tǒng)四診可見(jiàn)舌紅、苔黃或膩、脈數(shù)或滑數(shù)等證候;從衛(wèi)氣營(yíng)血辨證分析，考慮其病機(jī)為“風(fēng)溫犯肺，瘀熱內(nèi)蘊(yùn)，肺氣失宣”。內(nèi)因?yàn)橥庑l(wèi)不顧，外因?yàn)橥飧酗L(fēng)溫病邪，正氣虛弱，寒溫失調(diào)，熱邪壅肺，津液疏布失常，痰熱阻肺，可見(jiàn)古代醫(yī)家對(duì)此病的病因病機(jī)了解甚為透徹。

2.2 中醫(yī)對(duì)CAP的辨證論治

2.2.1 健脾益肺滲濕法 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源;老人天癸已近枯竭，臟腑大多衰退，肺脾功能減退，肺氣虧虛不能通條水道，宣肅失常;脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕;盧興超和向新瓊[28]認(rèn)為老年社區(qū)獲得性肺炎的中醫(yī)病機(jī)為“正氣虧虛，痰濕內(nèi)阻”，其運(yùn)用參苓白術(shù)散加減聯(lián)合西藥常規(guī)治療CAP，在改善患者臨床癥狀方面優(yōu)于單純西藥觀察組，并且安全性相對(duì)較高。

2.2.2 活血化瘀法 社區(qū)獲得性肺炎大多伴有肺實(shí)變，其重要病理表現(xiàn)為炎性反應(yīng)因子損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，甚至微血栓形成，生化指標(biāo)中多伴有血漿纖維蛋白原、血黏度的增高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為微血栓等有形產(chǎn)物屬于“瘀血”的范疇。古籍《壽世新編》中就有暗藏CAP與瘀血互為因果關(guān)系，載有“肺氣和，則血脈利;肺氣病，則血脈瘀;血脈瘀，則肺病益甚”?；钛龅闹兴幱幸嬗诜尾垦仔苑磻?yīng)的吸收[29];活血化瘀中藥不僅有助于改善肺泡毛細(xì)血管的血流灌注，改善微循環(huán)，減少微血栓的形成，還能抑制血小板聚集，降低毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷和肺間質(zhì)水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[30]。因此，瘀血是社區(qū)獲得性肺炎重要病因。

2.2.3 清熱攻下法 風(fēng)為百病之長(zhǎng)，其性輕揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，在社區(qū)獲得性肺炎的初期，多有惡寒發(fā)熱、咳嗽咯痰、痰色黃白相間，多為寒熱錯(cuò)雜證候，曹梔等[31]運(yùn)用防風(fēng)通圣散輔助治療外寒內(nèi)熱型CAP較單純西醫(yī)觀察組，可有效降低血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比，更快降低發(fā)熱患者的體溫。

2.2.4 清熱宣肺化痰法 石賀[32]認(rèn)為CAP的病機(jī)為衛(wèi)外不固，風(fēng)熱疫毒之邪自口鼻而入，首先犯肺;或肺本有伏熱，復(fù)感外邪而發(fā)，肺衛(wèi)受損，邪正相搏，入里化熱，里熱亢盛，煉津成痰，痰熱內(nèi)阻，肺失清肅，發(fā)為本病，痰熱為主要病理產(chǎn)物。其運(yùn)用麻杏石甘湯加味自制的肺炎合劑輔助治療痰熱壅肺型CAP在中醫(yī)證候改善方面及有效率均優(yōu)于單純西藥觀察組的效果。林鴻春等[33]運(yùn)用加味葦莖湯輔助治療痰熱壅肺型CAP在改善體溫、肺部炎性反應(yīng)吸收均較單純西藥觀察組明顯縮短，有效率亦優(yōu)于單純西藥組。并且加味葦莖湯具有調(diào)節(jié)CRP的釋放、下調(diào)炎性反應(yīng)的作用。武先奎等[34]運(yùn)用解毒清肺合劑輔助治療痰熱壅肺型CAP在中醫(yī)證候、住院時(shí)間、血C反應(yīng)蛋白、IL-6水平均降低優(yōu)于單純西藥觀察組。因此，清熱解毒化痰法有抗炎，縮短CAP病程的優(yōu)勢(shì)。

2.2.5 清熱解毒扶正法 《黃帝內(nèi)徑》記載有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。CAP的病機(jī)為正氣不足、易感邪氣，邪氣由表入里，則化熱煉津生痰而成毒，“虛、熱、痰、毒”合而為病，導(dǎo)致患者耗氣傷陰;其運(yùn)用清熱解毒扶正湯輔助治療CAP，在血漿D-二聚體、IL-6及降鈣素原的改善情況顯著優(yōu)于單純西藥觀察組[35]。周清和劉科成[35]發(fā)現(xiàn)，清熱解毒扶正方輔助治療CAP患者在發(fā)熱消退時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、啰音消退時(shí)間、細(xì)菌轉(zhuǎn)陰率、住院時(shí)間縮短方面均優(yōu)于單純西藥觀察組。因此，清熱解毒扶正法為改善CAP患者的肺部炎性吸收，提高病原體轉(zhuǎn)陰率，改善機(jī)體血液的高凝狀態(tài)，遏制炎性反應(yīng)遞質(zhì)釋放提供可能。

3 中西醫(yī)結(jié)合方法在CAP治療方面的應(yīng)用

3.1 中藥外用涂擦或熏蒸 皮膚作為人體最大的器官，具有較強(qiáng)吸收能力，經(jīng)皮吸收入血，到達(dá)病所，中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)認(rèn)為，肺其華在毛，其體在皮。皮下含有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，具有強(qiáng)大的吸收能力，李丁蕾等[36]運(yùn)用中藥涂擦（大黃、芒硝按比例研成粉末，醋汁調(diào)和后涂擦在感染對(duì)應(yīng)體表）聯(lián)合紅外線治療（紅外線治療儀照射20 min，聯(lián)合常規(guī)西藥，連續(xù)治療10 d。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥涂擦+紅外線聯(lián)合西藥觀察組患者癥狀總積分、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白改善情況均優(yōu)于單純西藥對(duì)照組（P<0.05）。范槐芳等[37]利用中藥熏蒸方熏蒸背部聯(lián)合西藥輔助治療老年CAP，結(jié)果表明中藥熏蒸組在血常規(guī)、胸片、血?dú)夥治龌謴?fù)時(shí)間上明顯快于單純西藥治療的對(duì)照組、住院天數(shù)明顯少于西藥治療的對(duì)照組，因此中醫(yī)外用療法具有療效確切，使用安全，無(wú)創(chuàng)，較單純西醫(yī)常規(guī)治療具有優(yōu)勢(shì)。

3.2 中醫(yī)拔罐 拔罐法又稱“角法”，是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，是一種以杯盞罐為治療媒介，運(yùn)用燃燒耗氧或抽吸空氣等方法，使杯盞罐內(nèi)呈現(xiàn)負(fù)壓狀態(tài)，運(yùn)用物理原理吸附于人體相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴或身體某一部位，造成局部血液瘀滯現(xiàn)象的一種療法，該法經(jīng)歷數(shù)千年的發(fā)展已具有鮮明的特色和確切的臨床療效。江桂林[38]運(yùn)用中醫(yī)拔罐療法聯(lián)合西藥治療不同中醫(yī)證型的社區(qū)獲得性肺炎，結(jié)果顯示中醫(yī)拔罐干預(yù)組患者體溫下降，肺部臨床病理體征消失時(shí)間均明顯短于單純西藥對(duì)照組，并且二者具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，中醫(yī)拔罐對(duì)CAP患者具有積極臨床治療作用。

4 小結(jié)

縱觀國(guó)內(nèi)外社區(qū)獲得性肺炎的概況，可以歸納為一下3個(gè)方面。1）CAP在西醫(yī)病原菌種類方面致病菌主要以革蘭陰性桿菌為主，主要采用早期、足量、足療程、敏感廣覆蓋的抗感染治療方案，同時(shí)聯(lián)合常規(guī)的止咳化痰藥協(xié)同常規(guī)護(hù)理治療，以改善患者預(yù)后，從而改善生命質(zhì)量。2）CAP的中醫(yī)病因病機(jī)主要圍繞著“痰、熱、瘀、虛”而進(jìn)行化痰，清熱，活血，補(bǔ)虛的辨證施治，此外，CAP的發(fā)病與季節(jié)與一定聯(lián)系，因此，我們?cè)谇卜接盟帟r(shí)應(yīng)遵循因時(shí)制宜。3）CAP患者采用中藥外涂聯(lián)合西藥或中醫(yī)拔罐法聯(lián)合西藥效果均優(yōu)于單純西藥組治療效果，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合在治療CAP方面存在極大潛力。

目前中藥在抗炎方面，已取得初步成效，同時(shí)對(duì)細(xì)菌亦有一定的抑制作用，因此不斷積極探索傳統(tǒng)中醫(yī)干預(yù)途徑，尋求經(jīng)典中的古方，尤其載有治療呼吸性系統(tǒng)疾病的古籍中，借助當(dāng)今大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)工具，分析CAP的主要致病微生物，有針對(duì)性的進(jìn)行中藥口服或鼻飼或灌腸等方式的干預(yù)，分析不同方式的干預(yù)措施，對(duì)CAP細(xì)菌種類的耐藥菌性變化情況，進(jìn)而發(fā)掘中藥逆轉(zhuǎn)耐藥菌的機(jī)制，勢(shì)必為呼吸系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合集束化治療開(kāi)拓新的視野和思路。

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