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    233例新生兒膿毒血癥患兒的病原菌分布及耐藥性分析*

    2020-10-21 11:27:16胡揚陳曉霞張雪梨
    貴州醫(yī)科大學學報 2020年9期
    關鍵詞:耐藥新生兒

    胡揚, 陳曉霞**, 張雪梨

    (1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 新生兒科, 貴州 貴陽 550004; 2.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科, 廣東 深圳 518109)

    新生兒膿毒血癥(neonatal sepsis,NS)是指由于微生物病原體侵入宿主體內,使多系統(tǒng)受累的復雜多變的臨床病理過程,是一種感染所致的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)[1]。有研究報道,活產新生兒中NS的發(fā)生率為2.2%,死亡率為11%~19%[2]。NS好發(fā)于早產兒和低出生體重兒,臨床癥狀和體征不典型,早期確診困難[1];作為金標準的血培養(yǎng)及病原學相關檢測又存在低陽性率和時限性不足,導致準確治療有滯后性[3]。NS的病原菌分布及流行存在地域差異性,且菌株變遷和耐藥較快,治療過程中抗生素的選擇仍是一個難題[4-6]。由于不同地區(qū)病原菌分布及耐藥性不同,因此本研究擬通過對本地區(qū)233例NS患兒臨床資料的分析,探討NS的臨床特點、病原菌分布及耐藥性,以期為臨床防治工作提供參考。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    收集2013年1月—2018年12月新生兒科病房住院患兒的資料,要求患兒符合NS診斷標準[7]:有NS臨床表現(xiàn),血培養(yǎng)或無菌體腔培養(yǎng)陽性;有NS臨床表現(xiàn),同時至少滿足血液非特異性檢查≥2項陽性、腦脊液檢查為化膿性腦膜炎改變或血中檢出致病菌DNA之一者。共納入住院患兒9 415例,其中發(fā)生NS者233例,男142例、女91例,出生胎齡(35.52±5.13)周,平均日齡(21.19±17.89) d,早產兒(胎齡<37周)和足月兒(胎齡≥37周)各131例和102例。

    1.2 方法

    1.2.1臨床資料收集 收集NS患兒的臨床資料,包括基本信息、臨床癥狀、病原學、藥敏結果及臨床結局等,其中臨床結局定義為治愈(臨床癥狀消失,實驗室指標恢復正常)、放棄治療(確診膿毒血癥3 d內臨床癥狀無好轉出院)和死亡(死于膿毒血癥)[8]。

    1.2.2血培養(yǎng)菌株鑒定及藥敏試驗 疑似NS的患兒入院時在使用抗生素前選取上肢橈動脈、下肢股靜脈,嚴格無菌操作抽取1~3 mL血分別注入2個BD BACTECTM全自動微生物培養(yǎng)瓶(美國BD公司)中,1 h送檢;如患兒住院期間發(fā)生疑似院內感染,在加用或調整抗菌藥物前,按上述方法采血送檢。送檢標本使用BD BACTECTMFX全自動微生物培養(yǎng)儀(美國BD公司)進行細菌培養(yǎng),若24~48 h內出現(xiàn)細菌生長報警,則使用MicroScan WalkAway 96 plus全自動細菌鑒定與藥敏分析儀(美國Beckman Coulter公司)進行細菌鑒定及藥敏試驗;若持續(xù)培養(yǎng)5 d后無細菌生長報警,觀察至第7 天,則認定為無細菌生長。藥敏試驗參照美國臨床實驗室標準化研究所(clinical and laboratory standars institute,CLSI)標準[9],推薦的頭孢哌酮/舒巴坦紙片篩選法檢測大腸埃希菌和克雷伯菌屬產廣譜β內酰胺酶菌(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs),采用頭孢西丁法檢測耐甲氧西林葡萄球菌,真菌用API 20C AUx鑒定條進行培養(yǎng)與鑒定。

    1.3 統(tǒng)計學分析

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理,計數(shù)資料用例數(shù)、百分率(%)描述,組間比較采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 一般情況

    2013—2018年住院新生兒9 415例,其中發(fā)生NS達233例,發(fā)生率為2.47%;不同胎齡和出生體質量的住院新生兒NS發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),男、女新生兒NS發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 不同胎齡、體質量和性別住院新生兒的NS發(fā)生率比較Tab.1 Comparison of the incidence of infants with NS at different gestational age, birth weight and genders

    2.2 早產與足月NS患兒圍產期因素、臨床表現(xiàn)及臨床結局

    早產兒組NS患兒發(fā)生胎膜早破和羊水污染比例高于足月兒組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);早產兒組NS患兒發(fā)生呼吸暫停和反應差比例高于足月兒組,但發(fā)生黃疸和體溫異常比例低于足月兒組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);早產兒組NS患兒治愈率低于足月兒組,放棄治療和死亡比例高于足月兒組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 早產與足月NS患兒圍產期因素、臨床癥狀及臨床結局比較[n(%)]Tab.2 Comparison of perinatal factors, clinical symptoms and clinical outcomes between preterm and term infants with NS[n(%)]

    2.3 NS患兒血培養(yǎng)病原菌分布

    233例NS中血培養(yǎng)陽性標本中檢出病原菌105株,革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及真菌分別為52株(49.52%)、48株(45.71%)及5株(4.76%)。革蘭陽性菌主要為表皮葡萄球菌24株(46.15%),革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌18株(37.50%)、肺炎克雷伯桿菌16株(33.33%),真菌為白假絲酵母菌。見表3。

    表3 NS患兒血培養(yǎng)標本的病原菌分布Tab.3 Distribution of pathogenic bacterial strains in blood culture of infants with NS

    2.4 NS患兒血培養(yǎng)主要病原菌耐藥情況

    主要病原菌耐藥結果顯示,革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺未發(fā)現(xiàn)耐藥,革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、黏質沙雷菌對亞胺培南未發(fā)現(xiàn)耐藥,真菌對氟康唑、伊曲康唑、米卡芬凈、兩性霉素B抗真菌藥未發(fā)現(xiàn)耐藥。見表4和表5。

    表4 NS患兒血培養(yǎng)標本中主要革蘭陽性菌的耐藥情況Tab.4 Drug resistance of major Gram-positive bacterial strains in blood culture of infants with NS

    表5 NS患兒血培養(yǎng)標本中主要革蘭陰性菌的耐藥情況Tab.5 Drug resistance of major Gram-negative bacterial strains in blood culture of infants with NS

    3 討論

    NS是新生兒常見的全身嚴重感染性疾病,本研究住院新生兒中NS的發(fā)生率為2.47%,高于發(fā)達國家(0.1%~0.5%),低于發(fā)展中國家(4.9%~17%)[10]。本研究中早產兒、出生體質量越低,NS的發(fā)生率越高,與國內外報道一致[11-12]。一方面,早產兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟,免疫力低下,感染極易擴散至全身,相對于足月兒更易發(fā)生膿毒血癥[13-14];另一方面,胎齡越小,出生體質量越低,生后經外周靜脈置入的中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter,PICC)、氣管插管等侵入性操作多,增加發(fā)生膿毒血癥的幾率[15]。本研究中早產兒組胎膜早破、羊水污染的比例高與足月兒組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),提示胎膜早破、羊水污染易導致早產兒NS的發(fā)生。臨床研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破時間超過18 h是引起早產兒膿毒血癥的獨立危險因素[16]。羊水污染是新生兒感染的危險因素,因胎糞可促進羊水中細菌繁殖,抑制羊水的抑菌特性,拮抗宿主防御系統(tǒng),導致宮內感染的發(fā)生[17-19],而宮內感染是導致早產兒NS的高危因素[20]。NS的臨床表現(xiàn)不典型,本研究中足月兒以黃疸、體溫異常多見,早產兒組以呼吸暫停、反應差多見,與張晉雷等[21]報道一致。本研究中早產兒膿毒血癥的治愈率低于足月兒,放棄或死亡率高于足月兒,可能歸因于早產兒基礎條件差,對疾病抵抗能力弱,并發(fā)癥多而嚴重,治愈率相對足月兒低,且早產低出生體重兒住院時間長,住院費用高,部分因經濟原因選擇放棄治療,也增加了放棄治療或死亡率。

    本研究中NS的病原菌中革蘭陽性菌所占比例較大,以凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase-negative staphylococci,CNS)為主,最常見的為表皮葡萄球菌,革蘭陰性菌中主要由大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌構成,這與國內文獻報道一致[22-23]。本研究中革蘭陽性菌對大部分阿莫西林、氨芐西林、苯唑西林、青霉素耐藥,CNS對頭孢類抗生素也存在一定耐藥性,未檢出對利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株,與國外研究一致[24-26]。在革蘭陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌均可產生各種ESBLs,而編碼ESBLs的質粒常攜帶多種抗菌藥物耐藥基因,表現(xiàn)為多重耐藥,給臨床治療帶來很大困難[27]。本研究結果顯示產ESBLs的菌株對大部分頭孢類抗生素如頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑林、頭孢曲松及部分青霉素如哌拉西林、氨芐西林耐藥,但對亞胺培南始終保持高度敏感。

    綜上,NS的臨床特征不典型,死亡率高,且不同地區(qū)病原菌分布及耐藥性存在差異,建議新生兒科醫(yī)生應掌握本地區(qū)NS的臨床特點、常見病原菌及其耐藥性,經驗性選擇抗生素,再根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏試驗及時調整治療方案,做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。因本研究存在局限性,樣本量小,不能代表其他地區(qū)情況,需進一步擴大樣本量、多中心研究。

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