腸系膜下動脈結(jié)扎部位對直腸癌手術(shù)療效的影響*

季恩敏， 張軍， 李昌權(quán)， 李崗， 史偉， 于浩， 李光云， 田景中

(安徽省亳州市人民醫(yī)院 胃腸外科， 安徽 亳州 236800)

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，主要表現(xiàn)為腹部不適、大便異常、貧血及腸梗阻等癥狀，也有部分患者無明顯癥狀，手術(shù)是目前臨床治療直腸癌的首選方式。隨著腹腔鏡下全系膜切除手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和完善，直腸癌患者的5年生存率得到提高[1]，但仍有相當(dāng)一部分患者手術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差，存活患者的生活質(zhì)量也往往較差[2]。有研究認(rèn)為，腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部淋巴結(jié)是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，因此在直腸癌的手術(shù)治療時應(yīng)重視對IMA的處理及IMA周圍淋巴結(jié)的清掃[3]。在直腸癌根治術(shù)中對IMA的處理包括不保留左結(jié)腸動脈的高位結(jié)扎與保留左結(jié)腸動脈的低位結(jié)扎，這兩種結(jié)扎方式對手術(shù)效果、復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率及生存時間是否有影響尚存在著一定的爭議[4-6]。本研究探討了不同IMA結(jié)扎部位在直腸癌手術(shù)中的效果，以期為臨床工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年3月的直腸癌患者110例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理學(xué)確診，(2)在院行手術(shù)治療，(3)術(shù)前未行放化療等治療，(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有心、肝、腎等重要臟器疾病，(2)有其他惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病等，(3)伴有腸梗阻。將110例直腸癌患者根據(jù)IMA結(jié)扎部位分為A組和B組，其中A組給予低位IMA結(jié)扎，B組給予高位IMA結(jié)扎。

1.2 治療方法

所有患者接受腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，取仰臥位，行氣管插管全身麻醉。于臍旁作一個10 mm切口，置入氣針建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹?2～15 mmHg。經(jīng)此切口插入腹腔鏡探查腹腔，觀察直腸癌病灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍組織浸潤情況。于麥?zhǔn)宵c及其上6 cm、反麥?zhǔn)宵c及其上6 cm處分別作4個操作孔，置入手術(shù)操作器械；改為頭低腳高右側(cè)臥位，于腹主動脈分叉處水平以下打開后腹膜，分離顯露腸系膜下動脈。游離直腸系膜，切除腫瘤病灶，直腸、乙狀結(jié)腸行端端吻合。A組給予低位IMA結(jié)扎，銳性分離盆筋膜臟層、壁層間隙，游離直腸前壁，向內(nèi)側(cè)牽拉直腸，切斷直腸側(cè)壁鄰近側(cè)韌帶；自右側(cè)打開腸系膜漿膜，分離乙狀結(jié)膜系膜，延伸至IMA根部，暴露IMA根部，屈氏韌帶下側(cè)離斷腸系膜下靜脈，裸化IMA，暴露左結(jié)腸動脈、直腸上動脈，徹底清掃IMA周圍淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈，離斷直腸上動脈。B組給予高位IMA結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動脈，廓清IMA根部淋巴結(jié)，近腹主動脈行IMA根部結(jié)扎。2組患者均于術(shù)后1個月內(nèi)接受化療，化療方案為奧沙利鉑+5-氟尿嘧啶+亞葉酸鈣，靜脈注射奧沙利鉑130 mg/m2，第1天；5-氟尿嘧啶400 mg/m2，第1～5天；亞葉酸鈣200 mg/m2，第1～5天，21 d為1個化療周期，連續(xù)治療6個化療周期。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者的手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時間)、排便功能、術(shù)后6個月內(nèi)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。排便功能：采用肛門失禁Wexner評分量表[7]評估，該量表包括固體、液體、氣體及衛(wèi)生墊等評估內(nèi)容，評分越高，患者排便功能越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2組患者性別、年齡、腫瘤距肛緣距離、病理類型及臨床分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組直腸癌患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients with rectal cancer

2.2 手術(shù)情況

A組和B組直腸癌患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組肛門排氣時間早于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組直腸癌患者手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation data between two groups of patients with rectal

2.3 排便功能

A組直腸癌患者術(shù)后6個月時排便功能評分(0.92±0.23)分低于B組(1.54±0.20)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-15.005，P<0.05)。

2.4 并發(fā)癥

A組和B組直腸癌患者吻合口瘺、尿潴留和腸梗阻發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腸梗阻中，A組2例為機(jī)械性腸梗阻(其中1例術(shù)后1個月發(fā)生、1例術(shù)后2個月發(fā)生)、4例為麻痹性腸梗阻(術(shù)后3～6個月內(nèi)發(fā)生)；B組2例為機(jī)械性腸梗阻(其中1例術(shù)后3周發(fā)生、1例術(shù)后1月發(fā)生)、6例為麻痹性腸梗阻(術(shù)后2～6個月內(nèi)發(fā)生)。見表3。

表3 2組直腸癌患者并發(fā)癥比較[n(%)]Tab.3 Comparison of complications between two groups of patients with rectal cancer[n(%)]

2.5 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

A組術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)8例、復(fù)發(fā)率為13.79%，B組術(shù)后復(fù)發(fā)11例、復(fù)發(fā)率為21.15%，2組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.040，P=0.308>0.05)。

3 討論

近年來直腸癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，但目前臨床對于直腸癌的病因尚未完全明確，已有的研究多認(rèn)為與腸道慢性炎癥、飲食不當(dāng)、遺傳及放射性損傷等有關(guān)[8]。IMA是腹主動脈不成對的臟支，沿途分為左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈，最后為直腸上動脈[9]。IMA根部淋巴結(jié)是直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，因此在直腸癌手術(shù)中必須重視IMA及其周圍淋巴結(jié)的處理[10]，術(shù)后應(yīng)聯(lián)合化療以鞏固療效，延長患者的生存時間。

目前臨床關(guān)于在直腸癌根治術(shù)中對IMA的處理尚無統(tǒng)一的規(guī)定，高位結(jié)扎與低位結(jié)扎均有所應(yīng)用，2種結(jié)扎方式孰優(yōu)孰劣尚存在爭議[11-12]。IMA低位結(jié)扎是在IMA左結(jié)腸動脈分支的下方結(jié)扎，保留左結(jié)腸動脈[13]。IMA高位結(jié)扎是在IMA根部結(jié)扎，不保留左結(jié)腸動脈[14]。本研究對比了2種IMA結(jié)扎方法手術(shù)情況的差異，發(fā)現(xiàn)采用低位IMA結(jié)扎者和采用高位IMA結(jié)扎者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。直腸癌手術(shù)不可避免的影響腸道功能，于手術(shù)中牽拉腸管、消化道重建等有關(guān)，可引起術(shù)后肛門排氣延遲、肛門排便功能受到影響[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用低位IMA結(jié)扎者肛門排氣時間快于采用高位IMA結(jié)扎者(P<0.05)；采用低位IMA結(jié)扎者術(shù)后6個月排便功能Wexner評分低于采用高位IMA結(jié)扎者(P<0.05)。這一結(jié)果提示，低位IMA結(jié)扎在直腸癌手術(shù)中有較好的效果，有利于腸功能更快的恢復(fù)。這是由于IMA高位結(jié)扎后引起降結(jié)腸供血不足，左半結(jié)腸腸蠕動功能減弱甚至消失，繼而影響排便功能[17]，而IMA低位結(jié)扎保留左結(jié)腸動脈，可維持周圍血流灌注，盡快地恢復(fù)肛門排氣、排便功能[18]。直腸癌根治術(shù)后并發(fā)癥不僅影響術(shù)后恢復(fù)，還可能因嚴(yán)重并發(fā)癥而威脅患者的生命安全[19]。術(shù)后復(fù)發(fā)多與術(shù)中切除病灶、清掃淋巴結(jié)不徹底有關(guān)[20]。本研究發(fā)現(xiàn)2組直腸癌患者吻合口瘺、尿潴留和腸梗阻發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這一結(jié)果提示，直腸癌根治術(shù)中IMA處理方法對術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險無明顯影響。

直腸癌根治術(shù)中IMA處理方法可直接影響患者的預(yù)后，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的處理方法。本研究對比了IMA高位結(jié)扎和低位結(jié)扎對手術(shù)情況、術(shù)后肛門功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥的影響，發(fā)現(xiàn)在直腸癌根治術(shù)中低位結(jié)扎IMA對手術(shù)情況無影響(P>0.05)，更有利于改善術(shù)后肛門功能。在對直腸癌根治術(shù)后的并發(fā)癥進(jìn)行研究時更加細(xì)化，發(fā)現(xiàn)無論是低位結(jié)扎還是高位結(jié)扎均可引起吻合口瘺、尿潴留和腸梗阻等并發(fā)癥，其中術(shù)后早期腸梗阻以機(jī)械性腸梗阻為主，術(shù)后2～6個月以麻痹性腸梗阻為主。術(shù)后尿潴留、尿失禁的發(fā)生率相對較低，低位結(jié)扎能加快術(shù)后肛門恢復(fù)通氣,且術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率低。

綜上所述，相較于高位IMA結(jié)扎，低位IMA結(jié)扎在直腸癌手術(shù)中有較好的效果，有利于腸功能的恢復(fù)。