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    不同年齡急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后的臨床特點及預(yù)后*

    2020-10-21 11:27:12戚德青劉朵蒲強李潔琪
    貴州醫(yī)科大學學報 2020年9期
    關(guān)鍵詞:意義差異

    戚德青, 劉朵, 蒲強, 李潔琪

    (貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 貴州 貴陽 550004)

    有研究報道,我國心血管病的發(fā)病人數(shù)呈持續(xù)增加的趨勢,其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者也呈逐年升高的趨勢[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)手術(shù)因創(chuàng)傷小、可改善患者心功能等優(yōu)點,現(xiàn)已成為AMI患者的首選治療方法[2-4]。有學者發(fā)現(xiàn),年齡是影響心血管疾病發(fā)生的一個重要危險因素[5],了解不同年齡AMI患者發(fā)病特點及預(yù)后顯得尤為重要。既往臨床隨機對照研究大多將年齡≥75歲列為排除標準,對于≥75歲患者的相關(guān)的臨床研究報道也極少,國內(nèi)關(guān)于不同年齡AMI患者經(jīng)PCI治療臨床預(yù)后的研究目前未見報道。本文對住院且入院后行急診PCI治療的450例AMI患者根據(jù)年齡進行分組,探討不同年齡AMI患者經(jīng)PCI治療的臨床特點及預(yù)后,報告如下。

    1 對象與方法

    1.1 研究對象

    選取2016年9月—2017年12月住院且入院后行急診PCI治療的AMI患者450例,其中男286例、女164例。所有患者均符合《急性心肌梗死的診斷治療指南(2010版)》[6]診斷標準,AMI分類包括急性ST段抬高型心肌梗死(st-segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-st-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI),STEMT患者303例,NSTEMI患者147 例。排除結(jié)締組織病、自身免疫性疾病、腫瘤等終末期疾病、癡呆、中風等生活無法自理的患者,排除嚴重肝腎功能不全、嚴重的瓣膜性心臟病、心肌疾病、嚴重心律失常、年齡<30歲的急性心?;颊摺?/p>

    1.2 方法

    1.2.1分組 根據(jù)世界衛(wèi)生組織最新年齡分層標準將AMI患者分為30~44歲組、45~59歲組、60~74歲組及≥75歲組。

    1.2.2數(shù)據(jù)收集 收集患者的一般資料[年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)]、心血管危險因素(吸煙史、糖尿病史、高血壓史、冠狀動脈家族史及高膽固醇血癥病史)、Killip分級、舒張壓、收縮壓、梗死相關(guān)動脈及臨床用藥情況[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)/血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker,ARB)、阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物、替羅非班、醛固酮受體拮抗劑、二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)受體拮抗劑]、行PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI分級;隨訪12個月(每月至少隨訪1次),記錄并收集患者發(fā)生的臨床事件。臨床不良事件包括心血管不良事件 [新發(fā)的充血性心力衰竭、再梗死、缺血性卒中、出血性卒中、嚴重的心律失常(室速、室顫、二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯)]及全因死亡。

    1.3 統(tǒng)計學分析

    2 結(jié)果

    2.1 一般資料

    4組AMI患者性別、BMI、糖尿病、冠狀動脈疾病家族史、高血壓、心率、收縮壓及舒張壓、PCI術(shù)前及術(shù)后TIMI血流分級、梗死類型比較,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),30~44歲組吸煙史、高膽固醇血癥比例低于其余3組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

    表1 4組AMI患者一般資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics among AMI patients in four groups

    2.2 冠脈病變情況

    結(jié)果顯示,4組AMI患者狹窄動脈數(shù)比較,1支及3支血管病變發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其中30~44組1支血管病變發(fā)生率最高,≥75歲組3支血管病變發(fā)生率最高;各組患者梗死相關(guān)動脈的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    表2 4組AMI患者冠脈病變發(fā)生情況比較[n(%)]Tab.2 Comparison of coronary artery lesions among AMI patients in four groups[n(%)]

    2.3 臨床用藥

    4組AMI患者使用阿司匹林、β受體阻斷劑、ACEI/ARB、他汀類藥物、醛固酮拮抗劑、替羅非班及ADP受體拮抗劑的比例比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

    表3 4組AMI患者用藥情況比較[n(%)]Tab.3 Comparison of drug use among AMI patients in four groups[n(%)]

    2.4 臨床事件發(fā)生率

    如表4結(jié)果顯示,≥75歲組患者心衰、再梗死、缺血性卒中、出血性卒中、嚴重心律失常的發(fā)生率最高(10.0%、6.3%、7.5%、6.3%、6.3%),30~44歲組患者心衰、缺血性卒中、嚴重心律失常的發(fā)生率最低(分別為5.5%、3.6%、1.8%),45~59歲組患者出血性卒中發(fā)生率最低(2.7%),60~74歲組患者再梗死發(fā)生率最低(3.0%),各組間僅心血管事件死亡及總終點事件發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對心血管事件全因死亡及總終點事件進行調(diào)整,結(jié)果顯示30~44歲組全因死亡率(3.6%)調(diào)整前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但調(diào)整后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05); 45~59歲組、60~74歲組全因死亡率均低于≥75歲組(4.7%、4.8%及13.7%),調(diào)整前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);各組患者總心血管事件發(fā)生率有統(tǒng)計學意義(P=0.001),30~44歲組、45~59歲組、60~74歲組患者心血管事件發(fā)生率均低于≥75歲組(21.8%、27.3%、24.2%及50%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。調(diào)整后上述組間差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5和表6。

    表4 4組AMI患者發(fā)生心血管事件比較[n(%)]Tab.4 Comparison of cardiovascular events among AMI patients in four groups[n(%)]

    表5 4組AMI患者全因死亡Logistic回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of all-cause mortality among AMI patients in four groups

    表6 4組AMI患者總臨床事件Logistic回歸分析Tab.6 Logistic regression analysis of general clinical events among AMI patients in four groups

    2.5 生存情況

    結(jié)果顯示,30~44歲、45~59歲及60~74歲三個年齡段患者生存情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但均優(yōu)于≥75歲組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖1。

    圖1 4組AMI患者的K-M生存曲線結(jié)果Fig.1 Results of K-M survival curve among AMI patients in each group

    3 討論

    研究表明,AMI的發(fā)病與年齡呈正相關(guān),不同年齡段AMI患者臨床特點存在差異[7-9],影響因素中,男性、吸煙史、有冠狀動脈家族史對年輕患者中的影響較大,而高血壓及糖尿病史則對老年患者影響較大。單支血管病變多見于年輕AMI患者,而老年人AMI的冠脈病變?nèi)菀桌奂岸嘀10-11]。年齡是影響AMI預(yù)后的一項重要因素,Reinstadler等[12]發(fā)現(xiàn)在年齡>45歲組心臟主要不良事件發(fā)生率顯著高于年齡≤45歲組。Trzeciak的[13]分析也發(fā)現(xiàn),在隨訪期間,年齡≤45歲組患者死亡率和主要不良心血管事件明顯低于年齡>45歲年齡組患者。

    李京[14]以全國31省市自治區(qū)多家醫(yī)院上報的24 394例患者為研究對象,分析不同年齡組AMI患者心血管危險因素分布,結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同年齡段AMI患者的危險因素差異較為明顯,年輕患者中吸煙、肥胖較為普遍。本研究結(jié)果顯示,吸煙史在年輕患者中更常見,高膽固醇血癥在老年患者中更常見,支持既往的研究報道。付麗等[15]分析496例不同年齡行急診PCI的STEMI患者,發(fā)現(xiàn)45歲以下患者單支病變比例明顯高于≥75歲以上患者,3支病變比例明顯低于上述患者。劉美麗等[16]研究1 741例不同年齡組女性急性STEMI患者,亦發(fā)現(xiàn)年輕患者單支病變比例較高,而老年患者3支病變比例高,與付麗等研究結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)年輕患者1支血管病變較多,而老年患者3支血管病變較多,亦支持上述研究結(jié)果。劉美麗等[16]同時還比較了不同年齡組女性急性STEMI患者院內(nèi)死亡事件及其他臨床心臟不良事件的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)老年患者院內(nèi)死亡率增高,主要表現(xiàn)為術(shù)后死亡發(fā)生率明顯增加,國外研究[17]亦支持上述結(jié)果。本研究表明30~44歲組、45~59歲組、60~74歲組患者全因死亡率及總的臨床事件發(fā)生率均低于≥75歲組,差異調(diào)整后均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致??紤]原因為AMI年輕患者冠狀動脈閉塞病理生理機制不同,并發(fā)癥少,冠狀動脈病變范圍小,故預(yù)后較好。而對于年齡較大的AMI患者不僅有廣泛的冠狀動脈病變,而且還有較高的血管結(jié)構(gòu)鈣化迂回曲折。即使在成功的血管成形術(shù)后,這些因素可能進一步導(dǎo)致死亡風險增加,并增加并發(fā)癥的發(fā)生。隨著年齡的增大,可導(dǎo)致心臟和心血管系統(tǒng)解剖及生理發(fā)生改變,如血管順應(yīng)性下降、內(nèi)皮功能障礙、纖維化導(dǎo)致舒張功能障礙、心室肥大和重構(gòu)以及對β-腎上腺素能刺激反應(yīng)減弱,亦可導(dǎo)致凝血和纖溶活性的改變,均可使老年AMI患者預(yù)后不良。另外,老年人冠狀動脈開通后的梗死區(qū)心肌常常合并微血管阻塞,對于梗死心肌的修復(fù)造成一定影響,進而導(dǎo)致多器官功能不全影響預(yù)后[18]。

    綜上所述,年齡是影響AMI 患者PCI治療患者預(yù)后的重要危險因素,年輕患者預(yù)后略優(yōu)于年齡≥75歲的老年患者。了解不同年齡患者的臨床特點及預(yù)后,對臨床管理、判斷預(yù)后有一定的指導(dǎo)作用。但本研究尚有一定的局限性,納入的病人數(shù)相對較少,隨訪時間稍短,一定程度上可影響研究結(jié)果,不能完全準確的反映長期臨床預(yù)后。

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