中西醫(yī)結(jié)合防治下肢骨科術(shù)后深靜脈血栓

林錦德，王煒佳，蘇全貴，王文利

（1.安溪中醫(yī)院，福建 泉州362400；2.廈門(mén)長(zhǎng)庚醫(yī)院超聲科，福建 廈門(mén)361028）

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是下肢骨科手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床常表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛以及軟組織張力增高，嚴(yán)重者可發(fā)展為肺栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至導(dǎo)致死亡［1-2］。 下肢骨科手術(shù)患者是靜脈血栓栓塞的高危人群之一，若無(wú)任何預(yù)防性措施，術(shù)后DVT 的發(fā)生率高達(dá)40%～60%，PE 的發(fā)生率為2%～20%，死亡率達(dá)0.1%～2%［3-4］。 中醫(yī)認(rèn)為DVT 屬 “股腫”“脈痹”“瘀證” 等范疇，主要有益氣通經(jīng)、活血通絡(luò)和活血化瘀等治療方法［5-7］。 中藥不僅具有鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，還能有效改善血液循環(huán)，中西醫(yī)結(jié)合在治療和預(yù)防血栓性疾病的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越突出［8-9］。 因此，我們通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合預(yù)防和治療下肢骨科術(shù)后DVT，評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)下肢骨科術(shù)后DVT的有效性和安全性，以期為臨床治療提供參考。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入住骨科病房并行下肢骨科手術(shù)，包括股骨骨折手術(shù)、脛腓骨骨折手術(shù)、髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②術(shù)前無(wú)靜脈血栓，既往無(wú)血栓栓塞病史；③除本次手術(shù)疾病之外無(wú)其他系統(tǒng)重大疾病者；④臨床資料完整者；⑤同意加入本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入院時(shí)因已有禁忌癥而不能采取相應(yīng)的預(yù)防和治療措施者；②入院時(shí)由于其他疾病正在使用抗凝藥者；③手術(shù)前己經(jīng)確診為下肢深靜脈血栓形成者；④術(shù)前出凝血功能異常者；⑤合并有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語(yǔ)、智力功能障礙患者。

1.3 一般資料 選取2014 年1 月—2019 年12 月于安溪中醫(yī)院收住院行下肢骨科手術(shù)的患者216例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各108 例。2 組手術(shù)部位分布情況一致，其中行股骨骨折手術(shù)33 例，脛腓骨骨折手術(shù)28 例，髖部骨折手術(shù)23 例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)20 例，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4 例。 2 組性別、年齡、病程、體重指數(shù)（BMI）和手術(shù)部位分布情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較（±s）

表1 2 組一般資料比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 男女108 108 65 61 43 47年 齡／ 歲48.25±7.97 46.69±7.54病程／ d 72.91±10.32 70.62±9.22 BMI ／（kg ／ m2）22.48±1.12 22.54±1.34

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 術(shù)后行常規(guī)治療，皮下注射低分子量肝素鈉100 IU ／ kg 抗凝， 每日1 次； 使用周期性充氣加壓參與常規(guī)治療，每日2 次，每次使用30 min。1 個(gè)療程為7 d，連續(xù)治療14 d。

2.1.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上輔以中藥方進(jìn)行預(yù)防和治療，結(jié)合患者年齡、體質(zhì)、癥狀、體征、舌脈，“四診合參” 辨證選用下述方劑加減，具體如下：①氣虛血瘀證，治療予益氣活血通絡(luò)，擬補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，主選生黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸尾、地龍、桃仁、紅花和牛膝等；②血瘀濕熱證，治療予清熱祛濕、化瘀通絡(luò)，主選桃仁、紅花、水蛭、土鱉蟲(chóng)、蒼術(shù)、牛膝、黃柏、薏苡仁、防己、黃芪和澤蘭等；③血熱瘀阻證，治療予清熱涼血、活血化瘀，主選紫草、牡丹皮、赤芍、益母草、牛膝、桃仁、紅花黃、丹參、當(dāng)歸、川芎和枳殼等；④陰虛瘀阻證，治療予養(yǎng)陰清熱、活血化瘀，主選生黃芪、白芍、生地黃、牡丹皮、紅花、當(dāng)歸、蜈蚣和水蛭等。 日1 劑，分2 次飯后溫服，術(shù)前3 d 開(kāi)始使用，1 個(gè)療程為7 d，共用3 個(gè)療程。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) ①有效：無(wú)血栓栓塞的臨床表現(xiàn)和體征，下肢靜脈彩色多普勒超聲（CDFI）檢查提示無(wú)下肢深靜脈血栓，靜脈血液回流通暢；②無(wú)效：有血栓栓塞的臨床表現(xiàn)和體征，CDFI 檢查提示下肢深靜脈血栓形成，或其他輔助檢查及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均提示血栓形成。

2.2.2 凝血功能指標(biāo)檢測(cè) 對(duì)2 組術(shù)前3 d 及術(shù)后7 d 凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-Dimer，D-D）進(jìn)行測(cè)定并比較分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2 組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組療效比較

3.2 2 組術(shù)后非DVT 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 2 組術(shù)后非DVT 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3.3 2 術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。

表4 2 術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

表4 2 術(shù)前術(shù)后凝血功能指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前3 d 比較，1） P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組n 108 108時(shí)間術(shù)前3 d術(shù)后7 d術(shù)前3 d術(shù)后7 d PT ／ s 13.53±1.04 14.52±1.271）13.63±0.87 14.73±1.121）APTT ／ s 35.06±3.00 40.12±3.011）35.06±2.93 41.69±3.001）D-D ／（mg ／ L）3.06±0.63 1.96±0.811）3.19±0.62 1.68±0.801）

4 討 論

Virchow 在1864 年提出深靜脈血栓形成的三大要素：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)［10］。 靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是骨科患者靜脈血栓形成最常見(jiàn)的因素，受機(jī)體本身外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后制動(dòng)和術(shù)后久臥等因素的影響，術(shù)后血液高凝風(fēng)險(xiǎn)較術(shù)前進(jìn)一步增加，靜脈壁的內(nèi)皮損傷往往進(jìn)一步激活凝血機(jī)制，從而啟動(dòng)凝血，最終形成血栓栓塞［6，11-12］。 深靜脈血栓若發(fā)生脫落，可經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入心臟，然后進(jìn)入肺部導(dǎo)致急性肺動(dòng)脈栓塞，從而出現(xiàn)頑固性低氧血癥、胸痛、咯血、呼吸困難等嚴(yán)重的癥狀，甚至導(dǎo)致死亡。 因此，需要對(duì)可能存在導(dǎo)致DVT 形成的各種發(fā)病因素的高危人群進(jìn)行積極預(yù)防措施，“預(yù)防優(yōu)于治療” 一直是深靜脈血栓防治的指導(dǎo)原則［13］。

臨床上常用于檢查靜脈血栓栓塞的方法有：凝血功能檢查、D-D 檢測(cè)、CDFI 檢查、靜脈造影術(shù)等。其中D-D 的上升提示血塊在血管循環(huán)系統(tǒng)中形成，是急性血栓形成的一個(gè)敏感指標(biāo)［14］。 血管CDFI檢查常常作為首選的確診方式，而且可在術(shù)前CDFI 檢查發(fā)現(xiàn)靜脈與體位的關(guān)系以及一些異常的血管走行，比如腘動(dòng)脈陷迫綜合征Ⅴ型，在血栓形成時(shí)還可以明確血栓栓塞的部位和范圍，這些對(duì)于指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后以及血栓發(fā)生后下肢體位的擺放對(duì)預(yù)防血栓均有積極意義［15-16］。 積極應(yīng)用凝血檢查和彩色多普勒超聲檢查，能夠?qū)崟r(shí)把握患者的機(jī)體狀態(tài)，對(duì)預(yù)防血栓形成、減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義［17］。

常規(guī)抗凝方法預(yù)防深靜脈血栓形成的藥物有：低分子量肝素、阿司匹林、華法林、戊聚糖等。 常規(guī)抗凝方法簡(jiǎn)單有效，但并發(fā)癥較多，對(duì)于肢體腫痛、乏力治療效果較差，單一抗凝藥常常需要聯(lián)合其他藥物治療和預(yù)防DVT 以提高療效［18-19］。中醫(yī)理論認(rèn)為DVT 形成的機(jī)制為骨折和手術(shù)刺激傷及氣血，氣滯血瘀，最終瘀血阻于脈絡(luò)，水液外滲，聚而為腫形成DVT，治療上以益氣、活血、化瘀為主要的治療原則［5-6］。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用肝素和中藥方的中西醫(yī)結(jié)合治療， 在預(yù)防和治療骨科術(shù)后下肢DVT形成中均取得良好效果，療效優(yōu)于單純應(yīng)用常規(guī)抗凝法（P＜0.05）。同時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合用藥后PT、APTT 明顯升高，而D-D 明顯降低，提示聯(lián)合應(yīng)用中藥方后凝血功能改善，預(yù)防DVT 更有效，同時(shí)非DVT 并發(fā)癥較對(duì)照組少，說(shuō)明口服中藥方劑應(yīng)用的安全性和有效性。 受限于病患的認(rèn)知和倫理學(xué)的要求，本研究無(wú)法單用中藥方來(lái)進(jìn)行預(yù)防和治療骨科術(shù)后DVT，這可能需要更為嚴(yán)謹(jǐn)和科學(xué)的前瞻性研究方案，值得進(jìn)一步再深入探討。