全科醫(yī)師繼續(xù)教育研究

王召

摘 要：全科醫(yī)師作為社區(qū)居民健康的“守門人”，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的頂梁柱，能夠有效的解決社區(qū)居民基礎(chǔ)醫(yī)療需求和公共衛(wèi)生服務(wù)需求。然而，目前我國(guó)各地區(qū)基本都存在基層全科醫(yī)師人數(shù)少，學(xué)歷低、技術(shù)水平低、業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，此外，基層醫(yī)療設(shè)備不完善，全科培訓(xùn)基地制度不健全，全科師資隊(duì)伍欠缺，全科醫(yī)師職業(yè)發(fā)展缺乏吸引力，這些都遏制了全科醫(yī)師隊(duì)伍的壯大。要提高社區(qū)居民群眾健康水平，將醫(yī)學(xué)從單純生物模式轉(zhuǎn)向“生理-心理-社會(huì)關(guān)系”健康模式，就需要大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育，促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)隊(duì)伍人員建設(shè)，保證基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：全科醫(yī)師;守門人;繼續(xù)教育

全科醫(yī)師作為醫(yī)學(xué)綜合能力較強(qiáng)的高素質(zhì)人才，承擔(dān)著基層機(jī)構(gòu)常見疾病基礎(chǔ)診療和轉(zhuǎn)診、輕癥患者康復(fù)和慢性非傳染性疾病檔案管理、預(yù)防保健及健康促進(jìn)等一體化服務(wù)，常常被譽(yù)為社區(qū)居民健康的“守門人”。并且一名具有較強(qiáng)全科能力的全科醫(yī)師能有效診療社區(qū)人群中的80%～90%的常見疾病、慢性非傳染性疾病等常見健康問題，能有效緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源因“小病”被浪費(fèi)。因此，大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)及建設(shè)高素質(zhì)全科醫(yī)學(xué)高素質(zhì)隊(duì)伍已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革中重要的一環(huán)。

近年來我國(guó)累計(jì)培養(yǎng)的全科醫(yī)師數(shù)量已經(jīng)有了較大改善，截至2017年底，我國(guó)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)師已達(dá)25.3萬人，每萬居民擁有全科醫(yī)師1.8人，5年內(nèi)全科醫(yī)師總?cè)藬?shù)增長(zhǎng)了1倍[1]。2018年隨著我國(guó)對(duì)全科醫(yī)師培養(yǎng)力度進(jìn)一步加強(qiáng)，我國(guó)全科醫(yī)師增長(zhǎng)至今約有30萬人，平均每萬居民擁有全科醫(yī)師數(shù)量3.5人[2]。雖然我國(guó)開始逐步集中資源對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)一步培養(yǎng)，使其數(shù)量快速增長(zhǎng)，但是現(xiàn)階段我國(guó)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)才剛剛起步，在追求全科醫(yī)師人數(shù)的同時(shí)，還需要注意其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的水平，以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)滿足群眾日益增長(zhǎng)的健康需求需求[3]。

終身學(xué)習(xí)是每位醫(yī)師畢業(yè)后獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的必經(jīng)之路，一名醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院校所學(xué)知識(shí)只能解決畢業(yè)后10%的問題，其余90%需要依靠繼續(xù)教育獲取，因此繼續(xù)教育是醫(yī)師在醫(yī)學(xué)知識(shí)迅猛發(fā)展的醫(yī)療環(huán)境下掌握新知識(shí)、提高醫(yī)療質(zhì)量的必經(jīng)途徑[4-6]，基層全科醫(yī)師教育同樣如此。隨著全科醫(yī)學(xué)概念和全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)在我國(guó)逐步拓展，各地方衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)改革精神，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源實(shí)際情況對(duì)全科醫(yī)師開展教育培訓(xùn)工作，積極探索適合國(guó)情及當(dāng)?shù)靥厣呐囵B(yǎng)模型。目前醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育作為主要培養(yǎng)方式對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)，并在2014年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等部門在《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》中提出“5+3”全科醫(yī)師隊(duì)伍培養(yǎng)作為人才主體，“3+2”助理全科醫(yī)師隊(duì)伍作為人才補(bǔ)充的培養(yǎng)方式。

雖然我國(guó)在全科醫(yī)師隊(duì)伍培養(yǎng)上采取了許多方案，包括2018年國(guó)家發(fā)布的《關(guān)于改革完善全科醫(yī)師培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》的激勵(lì)辦法，從全科醫(yī)師培養(yǎng)制度的建立到全科醫(yī)師住院規(guī)范化培訓(xùn)再到未來從業(yè)規(guī)劃均給予大量的制度傾斜，但依舊存在限制著全科醫(yī)師繼續(xù)教育發(fā)展的問題。

一、基層全科醫(yī)師發(fā)展存在問題

1.全科醫(yī)師的全科知識(shí)差距較大，醫(yī)學(xué)資源不均勻。國(guó)內(nèi)目前的絕大多數(shù)全科醫(yī)師都是通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來，或者返聘退休?？漆t(yī)師到基層進(jìn)行全科工作，缺乏系統(tǒng)性的全科理論學(xué)習(xí)，導(dǎo)致基層全科醫(yī)師全科概念欠缺等問題普遍存在，固化的?？漆t(yī)學(xué)思維在很大程度上影響了全科醫(yī)學(xué)思維的發(fā)展，擁有較強(qiáng)的?？圃\療能力卻缺乏社區(qū)人群健康診療方式。并且醫(yī)療衛(wèi)生資源的地域性差異較大，大部分城市地區(qū)基層全科醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村地區(qū)。因此，基層全科醫(yī)師人才隊(duì)伍的建設(shè)及全科醫(yī)師繼續(xù)教育變得特別重要，并且在不同地區(qū)、不同醫(yī)學(xué)專業(yè)背景和不同職稱的全科醫(yī)師對(duì)繼續(xù)教育內(nèi)容的需求均有差別，因此需要結(jié)合實(shí)際情況，有類別地或者系統(tǒng)地從不同角度培養(yǎng)基層全科醫(yī)師。

2.優(yōu)質(zhì)全科教師資源人才匱乏，基層全科醫(yī)師隊(duì)伍培養(yǎng)艱難。目前國(guó)內(nèi)全科教師資源嚴(yán)重不足，尤其是具備高素養(yǎng)的全科醫(yī)學(xué)教師。據(jù)調(diào)查，我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的全科醫(yī)學(xué)理論課程大多由公共衛(wèi)生或預(yù)防醫(yī)學(xué)教師組成，而臨床實(shí)踐課程則多是由三甲醫(yī)院的?？漆t(yī)師進(jìn)行教授，盡管臨床實(shí)踐帶教師資的學(xué)歷、專業(yè)水平都比較高且?guī)Ы探?jīng)驗(yàn)豐富，但是對(duì)全科醫(yī)學(xué)概念的缺乏系統(tǒng)的了解，難以擺脫?？浦巍凹膊　钡呐R床思維，對(duì)社區(qū)常見疾病的規(guī)范化“人群防治”沒有足夠的概念，且缺乏全科醫(yī)學(xué)技術(shù)技能的帶教經(jīng)驗(yàn)[7]，降低全科人才培養(yǎng)效率和質(zhì)量。?？婆R床醫(yī)師對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容及服務(wù)形式均了解甚少，較難完成培養(yǎng)基層所需全科人才的目標(biāo)和要求。

3.規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)尚底子差，缺乏全科醫(yī)學(xué)體系支柱。目前國(guó)內(nèi)大多全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地都設(shè)立在綜合醫(yī)院，擁有良好的基礎(chǔ)設(shè)備及管理措施，但全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)方面欠缺實(shí)踐基礎(chǔ)，專科發(fā)展經(jīng)驗(yàn)難以套用于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展。有的醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)依托于老年科室、急診等科室，并且以規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行專科系統(tǒng)輪轉(zhuǎn)完成全科住院醫(yī)師的培訓(xùn)，而全科規(guī)范化培訓(xùn)基地的教師隊(duì)伍大部分未經(jīng)過系統(tǒng)的全科知識(shí)技能培訓(xùn)，缺乏系統(tǒng)的理論知識(shí)及技能[8]，難以獨(dú)擔(dān)教學(xué)重任，導(dǎo)致全科培訓(xùn)基地缺乏實(shí)際上的全科學(xué)科建設(shè)理念，全科住院醫(yī)師培訓(xùn)效果效能低下。

4.社會(huì)地位低及職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)。由于以往基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)師多由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等的醫(yī)師進(jìn)行轉(zhuǎn)崗而來，缺乏系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，容易讓居民產(chǎn)生基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師是“低水平”醫(yī)師的觀念，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在職業(yè)生涯規(guī)劃時(shí)亦將高級(jí)綜合醫(yī)院作為就業(yè)起步點(diǎn)，選擇“含金量”較高的學(xué)科作為自己發(fā)展的方向，使全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展受到很大限制[9]。與高級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)師相比，社區(qū)居民對(duì)基層衛(wèi)生人員的信任度較低，而且全科醫(yī)師崗位工作職責(zé)較為繁瑣，除去基礎(chǔ)醫(yī)療外還要負(fù)責(zé)大量公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，缺少時(shí)間和精力去完成職稱晉升，加之收入待遇與社會(huì)地位較低，導(dǎo)致基層全科醫(yī)師對(duì)自我職業(yè)認(rèn)同感不強(qiáng)[8]，難以吸引更多高素質(zhì)人才從事基層全科醫(yī)師工作以補(bǔ)足全科醫(yī)師隊(duì)伍資源。

二、全科醫(yī)師繼續(xù)教育展望

1.改革全科醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)制，提升其隊(duì)伍素質(zhì)能力水平。國(guó)內(nèi)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)相對(duì)落后，全科醫(yī)師人數(shù)不足、全科素養(yǎng)不高、隊(duì)伍結(jié)構(gòu)不優(yōu)、缺乏完整的培養(yǎng)體系等情況。為此，根據(jù)國(guó)家政策情況、結(jié)合實(shí)際地區(qū)發(fā)展需求，大力發(fā)展基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科，完善全科醫(yī)師人才培養(yǎng)制度，才能解決基層診療的衛(wèi)生需求。在全科人才的培養(yǎng)上，將醫(yī)學(xué)教育規(guī)律應(yīng)該圍繞全科人才培養(yǎng)體系的全過程，保證醫(yī)學(xué)院校的校內(nèi)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和人文教育，并且有必要改變以往的全科醫(yī)學(xué)教育，讓醫(yī)學(xué)生早期認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)概念及社會(huì)目的，嵌入全科醫(yī)學(xué)與?？漆t(yī)學(xué)地位同等重要的意識(shí)。同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育，完善全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)課程和結(jié)合信息技術(shù)發(fā)展遠(yuǎn)程繼續(xù)教育更新全科醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與方式，提高全科人才的數(shù)量與質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的全覆蓋[10]，滿足社會(huì)居民對(duì)高質(zhì)量全科醫(yī)師的需求。

2.大力培養(yǎng)全科骨干教師隊(duì)伍，規(guī)范全科規(guī)范化培訓(xùn)基地。根據(jù)全科醫(yī)師隊(duì)伍的培訓(xùn)規(guī)劃，建設(shè)全科學(xué)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)豐富的全科教師隊(duì)伍，通過其開展高水平全科教學(xué)活動(dòng)，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力輸出全科骨干人才，大力推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以滿足社會(huì)對(duì)全科醫(yī)師的需求。通過全科醫(yī)學(xué)教師隊(duì)伍納入標(biāo)準(zhǔn)的完善，制定適合全科醫(yī)學(xué)教學(xué)方法及學(xué)術(shù)發(fā)展上的教師資源培訓(xùn)及考核標(biāo)準(zhǔn)[11]。強(qiáng)化基層全科醫(yī)師帶教老師的帶教意識(shí)、提高其授課能力及實(shí)踐操作能力水平、對(duì)學(xué)員的教學(xué)管理保證其人性化操作，杜絕刻板的陳舊教學(xué)觀念。所以全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的管理層面上，在對(duì)全科學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)管理的同時(shí)，也要加強(qiáng)對(duì)教學(xué)管理人員和帶教教師的培訓(xùn)、考核和管理[12]。綜合性高級(jí)醫(yī)院作為全科規(guī)范化培訓(xùn)最優(yōu)選的基地，擁有著大量的醫(yī)療資源和優(yōu)秀的教師資源，有能力組織一支包含全科醫(yī)學(xué)、?？漆t(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的優(yōu)秀教師隊(duì)伍，承擔(dān)全科醫(yī)師骨干教師培養(yǎng)工作，為基層機(jī)構(gòu)輸出全科優(yōu)秀教師人才。同時(shí)全科培訓(xùn)基地優(yōu)秀隊(duì)伍應(yīng)定期下基層機(jī)構(gòu)指導(dǎo)社區(qū)全科教師隊(duì)伍建設(shè)及全科醫(yī)師骨干培養(yǎng)，全科教師隊(duì)伍及全科醫(yī)師骨干亦需定期至全科培訓(xùn)基地進(jìn)修，更新全科理論知識(shí)及提升實(shí)踐技能水平，強(qiáng)化教師隊(duì)伍教學(xué)能力，保障基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)教師帶教能力、全科醫(yī)師服務(wù)能力及醫(yī)療技術(shù)水平的整體提升[13]。

3.明晰全科崗位職責(zé)，拓寬職業(yè)發(fā)展?jié)摿?，提高職業(yè)吸引力，完善激勵(lì)機(jī)制?；鶎有l(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師除負(fù)責(zé)基礎(chǔ)醫(yī)療外，還承擔(dān)著部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，在為社區(qū)居民提供基礎(chǔ)醫(yī)療的同時(shí)，還伴隨著預(yù)防保健、康復(fù)醫(yī)療、健康教育等系列任務(wù)，保證社區(qū)居民的“生理-心理-社會(huì)健康”。注重基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展，拓寬基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科就業(yè)的發(fā)展前景，有針對(duì)性的給予相應(yīng)激勵(lì)措施，吸引優(yōu)秀畢業(yè)生或臨床醫(yī)師從事全科醫(yī)學(xué)。一方面在崗位招聘和職稱晉升上給予政策傾斜機(jī)會(huì)，根據(jù)其職業(yè)稀缺及服務(wù)對(duì)象的的特殊性，制定個(gè)性化評(píng)估方案，與臨床?？茖I(yè)區(qū)分開來。同時(shí)可以借鑒全科醫(yī)學(xué)發(fā)展發(fā)達(dá)地區(qū)或國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)基層全科醫(yī)師的工作環(huán)境、就業(yè)前景、薪酬福利及職稱考核評(píng)估等方面的激勵(lì)機(jī)制進(jìn)行多方位調(diào)整，努力提升基礎(chǔ)全科崗位的社區(qū)地位，增強(qiáng)全科職業(yè)吸引力[14]。另一方面還應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)師繼續(xù)教育，現(xiàn)今全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)逐漸被重視，但目前基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)師參加繼續(xù)教育機(jī)會(huì)太少，導(dǎo)致基層全科醫(yī)師質(zhì)量不高，因此應(yīng)優(yōu)化全科繼續(xù)教育和加強(qiáng)全科技能培訓(xùn)工作，提高全科醫(yī)師繼續(xù)教育的機(jī)會(huì)和教育質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)師的自我培養(yǎng)[15]。

參考文獻(xiàn)

[1] 遲春花.“健康中國(guó)2030”與全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)[J].領(lǐng)導(dǎo)科學(xué)論壇，2018，12：76-96.

[2] 余紅梅，夏麗，鄧輝勝，等.我國(guó)全科醫(yī)師資源配置現(xiàn)狀及公平性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（5）：796-797.

[3] 趙靜妹，劉嵐.砥礪前行，開啟全科醫(yī)學(xué)發(fā)展新征程[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（10）：854-852.

[4] 王健，楊華，趙琦，等.上海全科規(guī)范化培訓(xùn)畢業(yè)學(xué)員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育需求分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2018，17（1）：33-38.

[5] CUTILLI C C.Developing continuing education for contact hour approval through NAON[J].Orthop Nurs，2003，22（4）：260-265.

[6] FLETCHER M.Continuing education for healthcare professionals：time to prove its worth[J].Prim Care Respir J，2007，16（3）：188-190.

[7] 沈水能，陳艷，陳韶華，等.對(duì)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床環(huán)節(jié)師資隊(duì)伍建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查引發(fā)的思考[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2017，15（1）：55-57.

[8] 方云芬，高飛，王琴芳，等.全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)踐與思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2015，18（1）：31-33.

[9] 馬天龍.對(duì)全科醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)的幾點(diǎn)思考[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，13（6）：519-520.

[10] 武寧，程明秉，閏麗娜，等.中國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)發(fā)展報(bào)告（2018）[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（10）：1135-1142.

[11] 趙軼明，王永晨.全科醫(yī)學(xué)師資標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2018，21（31）：3855-3857.

[12] 王孟仙，尹曉燕，魏紅璐.重慶市南岸區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（5）：781-783.

[13] 王榮英，賀振銀，趙穩(wěn)穩(wěn)，等.全科醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（25）：3144-3147.

[14] 許剛柱，李亞軍，趙航，等我國(guó)全科醫(yī)師培養(yǎng)的現(xiàn)狀、問題及思考[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（26）：177-179.

[15] 張琪峰，黃凱，劉建瓊，等.浙江省全科醫(yī)師隊(duì)伍流動(dòng)及原因調(diào)查[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2017，15（2）：172-174.