益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效研究*

周 秀，彭 霞，楊 東,吳 歡

四川省第二中醫(yī)醫(yī)院外二病區(qū)(成都 610031)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是引起老年患者腰背疼痛、腰部活動(dòng)受限的主要原因之一，且其發(fā)病率有上升趨勢(shì)[1]。手術(shù)及保守治療均為解決患者病痛的主要方式，保守治療一般見效慢，且對(duì)患者骨密度增加不明顯。而經(jīng)皮后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)具有創(chuàng)傷小、見效快等特點(diǎn)，成為了目前臨床應(yīng)用廣泛的手術(shù)方式，可矯正骨折椎體畸形，恢復(fù)椎體正常高度，改善患者臨床癥狀，緩解疼痛程度[2]。近年來，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的深入研究，認(rèn)為OVCF患者多與肝腎不足、筋骨失養(yǎng)有關(guān)[3]。本研究主要觀察益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合PKP手術(shù)治療OVCF患者的臨床療效，并觀察其對(duì)患者腰部功能和骨代謝的影響。

資料與方法

1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月至2019年12月114例OVCF患者分為觀察組(n=57例)與對(duì)照組(n=57例)。兩組患者基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》[4]、《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)2015》[5]、《骨質(zhì)疏松性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療與管理專家共識(shí)2015》[6]中“肝腎陰虛證”椎體壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT、MRI臨床檢查確診者；②骨密度(BMD) <-2標(biāo)準(zhǔn)差，BMD 下降 > 25%；③影像學(xué)檢查確診為新鮮、單個(gè)椎體壓縮性骨折，神經(jīng)未受椎體壓迫，可耐受PKP手術(shù)治療者；④知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示為非椎體壓縮性骨折且存在陳舊性骨折；②合并腰椎狹窄、腰椎結(jié)核、腰椎滑脫以及椎管腫瘤等患者；③近1個(gè)月內(nèi)有服用糖皮質(zhì)激素藥物史者；④心、肝、肺、腎等重要臟器疾病者；⑤嚴(yán)重過敏史者。

2 治療方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師完成PKP手術(shù)，具體手術(shù)方法如下：患者取俯臥位，腹部懸空，在C型臂透視檢測(cè)下定位骨折雙側(cè)椎弓根投影并標(biāo)記，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。使用1%鹽酸利多卡因注射液于標(biāo)記點(diǎn)周圍做局部浸潤(rùn)麻醉，待麻醉效果滿意后，以標(biāo)記點(diǎn)為中心取長(zhǎng)越0.3 cm橫行切口，切開皮膚，正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)下穿刺進(jìn)針，緩慢穿刺確保穿刺錐沒有突破椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位透視下見穿刺錐進(jìn)入椎體后緣約5 mm時(shí)停止穿刺。抽出套心，骨鉆開路后置入球囊擴(kuò)張器至椎體前中1/3處，透視正位相，證實(shí)球囊擴(kuò)張器位置良好。側(cè)位透視下緩慢向球囊內(nèi)注入造影劑撐開椎體，正側(cè)位透視見椎體撐開滿意后抽回造影劑使球囊回縮后退出球囊。在側(cè)位透視下降裝有骨水泥的推桿植入工作套管內(nèi)至椎體1/3處，然后緩慢注入拔絲期水泥，邊注入邊觀察充盈情況，以確保骨水泥為進(jìn)入椎管及外滲，于左側(cè)注入適量骨水泥，正側(cè)位透視見充盈滿意后拔出工作導(dǎo)管，縫合切口，無菌包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，限制腰部活動(dòng)，待病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行適當(dāng)功能鍛煉。觀察組患者在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用益腎補(bǔ)骨湯治療。具體方藥如下：熟地黃20 g，山藥、牛膝各15 g，川芎、芍藥各10 g，山茱萸、枸杞子、茯苓、鹿角膠 (烊化)、龜甲膠 (烊化)、菟絲子各12 g。上藥加清水煎煮取汁300 ml，分早晚兩次溫服，1劑/d，共治療1個(gè)月。

3 評(píng)估方法 ①根據(jù)《骨科常見診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]評(píng)估兩組患者臨床療效。顯效：骨折椎體基本恢復(fù)，愈合良好，腰部功能恢復(fù)正常，臨床癥狀消失，不影響正常生活;有效:骨折椎體未完全恢復(fù)，骨折部位愈合良好，臨床明顯改善，對(duì)生活無明顯影響;無效:骨折無愈合或愈合欠佳，臨床癥狀無明顯改善，腰部功能無明顯改變，嚴(yán)重影響患者正常生活。臨床總有效率=顯效+有效。②骨折愈合情況評(píng)定：根據(jù)影像檢測(cè)結(jié)合骨折斷端邊緣清晰度、估計(jì)密度、骨痂量及骨痂邊緣清晰度進(jìn)行評(píng)價(jià)。0級(jí)為骨折斷端明顯；Ⅰ級(jí)為骨折斷端趨向模糊不清，可見少量骨痂，骨痂邊緣模糊不清；Ⅱ級(jí)為骨折斷端模糊，骨痂形成，邊緣不齊；Ⅲ級(jí)為骨折斷端接近消失，骨痂增多，密度較骨密度淺，邊緣較清晰；Ⅳ級(jí)為骨折斷端完全消失，骨痂填滿并相連，與骨密度相同。③根據(jù)影像學(xué)檢測(cè)結(jié)果比較兩組患者治療前、治療后Cobb角、傷椎前緣高度比。④采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評(píng)估兩組患者腰部功能恢復(fù)情況，該評(píng)估量表總分50分，分值越高說明功能障礙越嚴(yán)重。⑤治療前、治療后分別采集兩組患者晨起空腹血樣，離心后收集血清液保存于-80 ℃冰箱備檢，經(jīng)電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)患者骨鈣素(BGP)、骨密度(BMD)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表2。觀察組臨床總有效率為92.99%，明顯高于對(duì)照組的78.95%(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者骨折愈合情況比較 見表3。治療2周后，觀察組患者骨折愈合情況良好，多為Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05) 。

表3 兩組患者骨折愈合情況比較[例(%)]

3 兩組患者傷椎情況比較 見表4。治療前，兩組Cobb角、傷椎前緣高度比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療2周后，觀察組Cobb角明顯縮小，傷椎前緣高度比對(duì)照組顯著增大(P<0.05)。

表4 兩組患者傷椎情況比較

4 兩組患者腰椎功能ODI評(píng)分比較 治療前，觀察組ODI評(píng)分評(píng)分為(38.65±4.23)分，對(duì)照組為(39.14±4.25)分，兩組ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療2周后，觀察組ODI評(píng)分評(píng)分為(39.14±4.25)分，對(duì)照組為(30.45±3.32)分，觀察組ODI評(píng)分降低幅度明顯較大(P<0.05) 。

5 兩組患者骨代謝情況比較 見表5。治療2周后，兩組患者BGP、BMD及ALP均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組患者骨代謝情況比較

討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，人體鈣的含量逐漸降低，OVCF成為了骨科常見疾病。該病容易引起腰部疼痛、功能活動(dòng)障礙后凸椎體壓縮等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，并給患者家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[9-10]。PKP是臨床常用的治療方法，能有效矯正患者后凸畸形，具有止痛快及近期療效顯著等特點(diǎn)。但術(shù)后多需要服用藥物延緩骨質(zhì)疏松，存在一定的不良反應(yīng)[11]。

中醫(yī)認(rèn)為OVCF屬“痹癥”范疇，與肝腎功能關(guān)系密切，腎藏精、主骨生髓；肝藏血、主筋，肝腎功能不全不僅能氣血生化，還可影響其他臟器的生理功能，導(dǎo)致經(jīng)脈瘀阻而發(fā)病。因此臨證治療當(dāng)以補(bǔ)肝益腎壯骨為主。益腎補(bǔ)骨湯由左歸丸加減而來，方中熟地黃補(bǔ)肝腎，益精髓，為補(bǔ)腎陰之要藥；山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)脾肺腎，固精止帶；山茱萸補(bǔ)益肝腎，收斂固澀；枸杞子養(yǎng)肝滋腎；牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利尿通淋，引血下行；川芎、芍藥補(bǔ)血活血；茯苓健脾滲濕，利水消腫；鹿角膠溫補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血；龜甲膠滋陰潛陽，益腎強(qiáng)骨，養(yǎng)血補(bǔ)心；菟絲子滋補(bǔ)肝腎，固精縮尿。諸藥合用共奏補(bǔ)益肝腎，滋陰潛陽之效。

本研究中觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，說明中西結(jié)合治療能更好的提高臨床療效。主要與益腎補(bǔ)骨湯具有補(bǔ)腎填精、壯骨生髓、固本培元有關(guān)。骨折愈合情況是體現(xiàn)臨床療效的重要標(biāo)志之一，本次研究中，觀察組患者骨折愈合情況優(yōu)于對(duì)照組，分析原因可能與益腎補(bǔ)骨湯具有滋補(bǔ)肝腎、益氣養(yǎng)血有關(guān)。陳達(dá)等[12]研究顯示，牛膝能增加兔關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞增殖，提高軟骨膠原表達(dá)，促進(jìn)軟骨細(xì)胞分化，此外還能增強(qiáng)免疫力，保肝護(hù)肝等作用。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組患者Cobb角較治療前明顯降低，傷椎前緣高度明顯高于治療前，表明益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合PKP對(duì)改善OVCF患者骨折程度有一定的幫助，推測(cè)與益腎補(bǔ)骨湯可以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨有關(guān)。補(bǔ)腎法為中醫(yī)治療骨質(zhì)疏松癥的主要方法，臨床研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用左歸丸治療骨質(zhì)疏松骨折型大鼠，能有效改善其腰椎彎曲程度，且可減少骨量丟失，保護(hù)骨組織[13]。《千金要方·骨極》記載：“骨極者，主骨也，腎應(yīng)骨，骨與腎合……若腎病則骨極……不能久立，屈伸不利?！闭f明骨質(zhì)疏松與腎關(guān)系密切。通過滋養(yǎng)肝腎，能有效促進(jìn)患者機(jī)體血液循環(huán)及津液的輸布，促進(jìn)骨折愈合，因此本研究中觀察組ODI評(píng)分低于對(duì)照組。因益腎補(bǔ)骨湯可改善患者肝腎功能，促進(jìn)血液運(yùn)行，營(yíng)養(yǎng)損傷部位經(jīng)絡(luò)，達(dá)到恢復(fù)腰椎功能的目的。骨代謝指標(biāo)檢測(cè)在骨質(zhì)疏松的治療及鑒別診斷中應(yīng)用極為廣泛，其中BGP、BMD及ALP均為檢測(cè)

骨質(zhì)疏松敏感性及特異性較強(qiáng)的骨代謝指標(biāo)[14-15]。本研究中治療后兩組患者BGP、BMD及ALP水平均高于治療前，且觀察組高于同期對(duì)照組水平。提示益腎補(bǔ)骨湯聯(lián)合PKP可顯著改善OVCF患者骨代謝，抑制骨丟失，效果顯著。