黃芪附子方治療慢性腎功能衰竭維持性血液透析療效及對(duì)患者氧化應(yīng)激、微炎癥反應(yīng)和生活質(zhì)量的影響*

程小麗，楊世峰，師鎖江，黃 楠

1.陜西省安康市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(安康 725000)；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安 710061)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是由多種原因造成的進(jìn)行性、慢性腎實(shí)質(zhì)損害，是慢性腎臟疾病的終末階段。隨著高血壓、糖尿病發(fā)病率的提高以及人口老齡化進(jìn)程的加快，全球范圍內(nèi)CRF的發(fā)病率越來(lái)越高[1]。CRF屬中醫(yī)學(xué)“水腫”“溺毒”“關(guān)格”“腰痛”等范疇，毒邪久而不解，損傷命火，上不能溫腎，中不能煦脾養(yǎng)胃，上不能溫潤(rùn)于肺，釀生痰濁、涎毒。維持性血液透析是CRF的主要替代治療手段，具有治療時(shí)間短、清除小分子毒素效率高、感染發(fā)生率低等特點(diǎn)[2]。隨著血液透析的普及,慢性腎功能衰竭患者平均壽命顯著延長(zhǎng),但其各種慢性并發(fā)癥也逐年增加,嚴(yán)重影響著患者的生存時(shí)間與生存質(zhì)量,其中透析相關(guān)病因被越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者所關(guān)注[3]。透析后的中醫(yī)病理機(jī)制是腎陽(yáng)衰微,脾胃虛弱,氣血不足。黃芪附子方具有溫陽(yáng)養(yǎng)血，益氣補(bǔ)虛之功效，主治諸虛不足，大病后氣血不復(fù)，腹脅疼痛，精神倦怠，飲食不進(jìn)，以溫腎、健脾、益氣、固脫為治，具有提高機(jī)體免疫力、擴(kuò)張腎血管、強(qiáng)心、利尿、抗血小板集聚、減少自由基形成等作用[4]。本研究通過(guò)黃芪附子方干預(yù)維持性血液透析患者氧化應(yīng)激和微炎癥狀態(tài)，提高腎功能，改善患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年11月至2018年8月80例院行維持性血液透析CRF患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對(duì)照組，每組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡6～69歲，平均(51.37±3.56)歲；病程0.1～18年，平均(6.83±4.78)年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎17例，原發(fā)性高血壓13例，糖尿病腎病10例。對(duì)照組男22例，女18例；年齡7～74歲，平均(50.01±3.14)歲；病程0.2～20年，平均(6.95±4.53)年；原發(fā)病類型：慢性腎小球腎炎16例，原發(fā)性高血壓15例，糖尿病腎病9例，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《內(nèi)科學(xué)》中氣血陰虛、濁毒內(nèi)停證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主證面色萎黃，腰酸乏力，夜尿多；次證神疲氣短，食欲不振，大便秘結(jié)；舌質(zhì)淡，苔膩，脈滑；③于我院進(jìn)行維持性血液透析治療，并將維持現(xiàn)有透析方式3個(gè)月以上；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者家屬知情并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性肝病、急慢性感染患者；②合并惡性腫瘤患者；③合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；④近3月內(nèi)有輸血史和手術(shù)史患者；⑤近1月內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素、降脂藥、維生素C、維生素E等。

2 治療方法 兩組患者均基于低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，并積極控制患者血壓血糖。

2.1 對(duì)照組：患者僅基于維持性血液透析治療。使用貝朗Dialog透析機(jī)行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血液透析治療，透析液為雙重反滲水和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量保持為200～250 ml，透析頻率和時(shí)間為4 h/次，3次/周，透析完成并未給予黃芪附子方治療。

2.2 觀察組：患者維持性血液透析方式同對(duì)照組，同時(shí)給予黃芪附子方治療，方劑組成：附子、黃芪、白術(shù)、肉蓯蓉、當(dāng)歸、厚樸各30 g，半夏、干姜各15 g，人參、桂心各10 g，甘草5 g，上藥搗篩為粗末，每服11 g,以水一盞半，生姜3片，棗子1枚，同煎去滓，食前溫服。上述觀察組與對(duì)照組治療方式均持續(xù)3個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)

3.1 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：癥狀和體征改善明顯，癥狀積分減少≥70%；②有效：癥狀與體征均有改善，臨床癥狀積分減少≥30%；③無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 臨床癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)癥候積分標(biāo)準(zhǔn)[7]。①面色萎黃：無(wú)癥狀計(jì)0分；面色黃且少澤計(jì)2分；面色萎黃少澤計(jì)4分；面色枯黃不澤計(jì)6分。②腰酸乏力：無(wú)癥狀計(jì)0分；晨起腰酸膝軟，捶打可止計(jì)2分；腰酸持續(xù)。膝軟，下肢沉重計(jì)4分；腰酸難忍，膝軟不欲行走計(jì)6分。③夜尿多：無(wú)癥狀計(jì)0分；夜尿量多色白，每夜2次計(jì)2分；夜尿量多色白，每夜3～4次計(jì)4分；夜尿量多色白，每夜5次及以上計(jì)4分。④神疲氣短：精神不振，可堅(jiān)持日?；顒?dòng)計(jì)2分；精神疲乏，可堅(jiān)持日?；顒?dòng)計(jì)4分；嚴(yán)重疲乏，難以堅(jiān)持日?；顒?dòng)計(jì)6分。⑤食欲不振：無(wú)癥狀計(jì)0分；食欲較佳，口味不香計(jì)1分；食欲不振，口味不香計(jì)2分；食欲甚重，無(wú)饑餓感3分。⑥大便秘結(jié)：無(wú)癥狀計(jì)0分；大便干結(jié)，每日一行計(jì)1分；大便秘結(jié)，兩日一行計(jì)2分；大便秘結(jié)，數(shù)日一行計(jì)3分。

3.3 血清指標(biāo)：于治療前后分別對(duì)患者行空腹靜脈采血3 ml，EDTA真空采血管中抗凝，高速冷凍離心機(jī)常溫下進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3000 r/min，離心15 min，分離血清。①氧化應(yīng)激指標(biāo)：通過(guò)比色法測(cè)定患者治療前后超氧化物歧化酶(SOD)含量，硫代巴比酸比色法檢測(cè)丙二醇(MDA)含量、TBARS生成抑制法檢測(cè)總抗氧化能力(T-AOC)。②微炎癥指標(biāo)：酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者治療前后超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、人脂蛋白(LP-α)含量。

3.4 生活質(zhì)量：生活質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)國(guó)際通用針對(duì)腎病患者量表KDQOL-SF[8]，該量表包括8個(gè)領(lǐng)域共36項(xiàng)，分為腎臟病給生活帶來(lái)的負(fù)擔(dān)4項(xiàng)、社交質(zhì)量3項(xiàng)、認(rèn)知功能3項(xiàng)、癥狀與不適12項(xiàng)、腎臟病對(duì)日常生活的影響8項(xiàng)、性功能2項(xiàng)、工作狀況2項(xiàng)、睡眠4項(xiàng)、社會(huì)支持2項(xiàng)、透析醫(yī)護(hù)人員的鼓勵(lì)2項(xiàng)和患者滿意度1項(xiàng)，得分越高，健康狀況越好。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療總有效率82.50%高于對(duì)照組62.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者中醫(yī)臨床癥狀積分比較 兩組患者治療后中醫(yī)臨床癥狀積分均較治療前降低，且觀察組面色萎黃、腰酸乏力、夜尿多、神疲氣短、食欲不振以及大便秘結(jié)癥狀積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者中醫(yī)臨床癥狀積分比較(分)

3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者治療后SOD、T-AOC水平較治療前升高，觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者M(jìn)DA水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

4 兩組患者微炎癥指標(biāo)比較 兩組患者治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、LP-α水平較治療前顯著降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者微炎癥指標(biāo)比較

5 兩組患者生活質(zhì)量比較 兩組患者腎病對(duì)生活的負(fù)擔(dān)、工作狀況、認(rèn)知能力、社交質(zhì)量、社會(huì)支持、醫(yī)務(wù)人員支持評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者癥狀與不適、腎病對(duì)生活的影響、工作狀況、性功能、睡眠、患者滿意度及總體生活質(zhì)量健康評(píng)估均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較(分)

續(xù) 表

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎臟為先天之本，主水，藏精，慢性腎功能衰竭以“正虛邪戀”為基本病機(jī)，患病日久，正氣虛虧，久及肝腎，肝腎虧虛，復(fù)感水濕、風(fēng)濕、痰濁、淤血等外邪，則可加重肝腎損傷之不足，導(dǎo)致本病的發(fā)生[9]。

中醫(yī)治療慢性腎衰竭當(dāng)以健脾化濕、補(bǔ)腎降濁為主。本研究黃芪附子方由附子、黃芪、白術(shù)、肉蓯蓉、當(dāng)歸、厚樸、人參、桂心、半夏、干姜以及甘草組成。黃芪甘溫益氣，既可走里而健脾補(bǔ)肺，又能行外而實(shí)衛(wèi)固表；附子辛熱，有較強(qiáng)的助陽(yáng)之力；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，虛寒得除，血脈得通，腹脅得養(yǎng)；厚樸、半夏、干姜溫中理氣，健脾燥濕；甘草清熱解毒、祛痰脘腹；肉蓯蓉溫腎壯陽(yáng)，與桂、附相伍可治元陽(yáng)虛損，腰膝酸軟之癥[10-11]。本方以溫補(bǔ)為主，以桂枝湯滋陰助陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，加附子溫經(jīng)散寒、鎮(zhèn)痛，白術(shù)、人參、黃芪補(bǔ)氣健脾，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，為桂枝湯之變法?，F(xiàn)代藥理研究表明黃芪附子方中附子具有明顯的抗炎、強(qiáng)心、鎮(zhèn)痛作用；黃芪對(duì)細(xì)胞代謝、核酸代謝、細(xì)菌及病毒感染等具有明顯作用；白術(shù)具有免疫調(diào)節(jié)與利尿作用；肉蓯蓉有潤(rùn)腸通便、保肝、抗氧化、抗疲勞等作用；當(dāng)歸可減輕腎損害，促進(jìn)腎小管病變的恢復(fù)；厚樸具有抗氧化、抗病毒、抗菌作用；人參可催眠、鎮(zhèn)痛、解熱、促進(jìn)血清蛋白的合成；桂心具有良好的抗炎抗菌作用；半夏可催眠、抗驚厥，對(duì)免疫系統(tǒng)具有催眠作用；干姜抗栓抗凝，抗變態(tài)反應(yīng)以及保肝等作用；甘草具有抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)的功能[12-13]。黃芪附子方可作用于心臟，促進(jìn)心肌收縮，增加心肌耗氧量，擴(kuò)張心血管、股動(dòng)脈等，提高機(jī)體血流量，改善患者免疫功能[14]。

本研究在血液透析治療的基礎(chǔ)上給予黃芪附子方，從整體辨證的角度，改善患者臨床癥狀，提高療效，結(jié)果顯示觀察組治療后面色萎黃、腰酸乏力、夜尿多、神疲氣短、食欲不振以及大便秘結(jié)癥狀積分均低于對(duì)照組，其各項(xiàng)積分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，表明黃芪附子方輔助血液透析治療CRF，可有效減輕患者臨床癥狀與體征，療效顯著。慢性腎功能衰竭患者普遍存在微炎癥狀態(tài)，且隨著腎功能損害的加重，其炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)增強(qiáng)，促進(jìn)了腎功能的惡化。hs-CRP是目前微炎癥狀態(tài)最敏感指標(biāo)；IL-6是重要的促炎性細(xì)胞因子，直接作用于組織細(xì)胞，并誘發(fā)其他炎性介質(zhì)間接發(fā)揮作用；TNF-α為重要炎性細(xì)胞因子；LP-α與患者病情等級(jí)正相關(guān)，隨腎功能惡化而升高。微炎癥狀態(tài)是一種由非病原微生物感染引起的炎癥狀態(tài)，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白、炎癥細(xì)胞因子升高。吳青等[15]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪注射液可改善腎功能衰竭患者微炎癥狀態(tài)，本研究中觀察組患者h(yuǎn)s-CRP、IL-6、TNF-α、LP-α水平明顯低于對(duì)照組，本研究結(jié)果與其一致。

氧化應(yīng)激是指氧化物生成過(guò)多，抗氧化物生成不足，促氧化能力與抗氧化能力之間失去平衡導(dǎo)致組織損傷。SOD是機(jī)體清除體內(nèi)超氧陰離子自由基重要的生物酶，可作為反應(yīng)機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要標(biāo)志；MDA可間接反應(yīng)自由基代謝水平，其表達(dá)對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)具有促進(jìn)作用；T-AOC為機(jī)體清除體內(nèi)氧自由基酶性或者非酶性能力。慢性腎功能衰竭呈現(xiàn)MDA水平的升高與SOD、T-AOC水平的降低。本研究中，觀察組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)SOD、T-AOC高于對(duì)照組，MDA含量低于對(duì)照組，患者氧化應(yīng)激狀態(tài)明顯改善，馮婷婷等[16]研究結(jié)果支持本結(jié)論。腎功能衰竭患者往往生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，本研究中黃芪附子方通過(guò)有效改善患者疾病狀態(tài)，明顯提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究黃芪附子方可有效改善維持性血液透析CRF患者氧化應(yīng)激狀態(tài)和微炎癥反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。