生脈注射液聯(lián)合靶劑量比索洛爾對(duì)高血壓伴心力衰竭患者血管內(nèi)皮功能和心功能的影響*

朱舜明,張學(xué)軍,張榮懷,崔明亮

陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科(西安 710068)

隨著居民生活節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的變化，我國(guó)原發(fā)性高血壓患病率出現(xiàn)快速上升，且多數(shù)患者會(huì)并發(fā)其他病癥，如持續(xù)血壓升高極易導(dǎo)致左心室的肥厚性擴(kuò)大，心室負(fù)荷增加，心臟射血功能逐漸衰退，最終發(fā)展心力衰竭，嚴(yán)重威脅到患者健康和生命安全。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，合并心力衰竭患者5年病死率高達(dá)50%，遠(yuǎn)高于同期其他心血管疾病患者[1]。積極合理的臨床治療對(duì)于控制高血壓伴心力衰竭患者血壓、改善其心肌重構(gòu)等具有重要意義。β受體阻滯劑是臨床使用較廣泛的治療心力衰竭的一線藥物，可有效降低伴發(fā)心力衰竭患者猝死和死亡率。比索洛爾是一種高選擇性的β1腎上腺受體阻滯劑，可通過(guò)肝臟和腎臟雙重途徑代謝外排，在原發(fā)性高血壓伴心力衰竭治療中應(yīng)用廣泛。但越來(lái)越多實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，其早期癥狀緩解效果不明顯，且其單獨(dú)使用患者耐受性和療效表現(xiàn)出明顯個(gè)體差異性[2]。故探究安全有效的高血壓伴心力衰竭治療方案，改善患者生活質(zhì)量成為臨床工作者努力目標(biāo)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性高血壓是機(jī)體陰陽(yáng)氣血失衡所致，并將其歸屬于“眩暈”“水腫”等范疇，治療應(yīng)以益氣、養(yǎng)陰、活血為原則[3]。生脈注射液則為益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫之良藥。本研究通過(guò)對(duì)比分析法，觀察生脈注射液聯(lián)合靶劑量比索洛爾對(duì)高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛證)患者血管內(nèi)皮功能和心功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年4月至2019年10月在本院接受診治的92例高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛證)患者為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《中國(guó)高血壓防治指南 2010》[4]中關(guān)于原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和《慢性心力衰竭診斷治療指南》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)經(jīng)臨床癥狀體征、心電圖等檢查確診為高血壓伴心力衰竭；中醫(yī)符合氣陰兩虛證：心悸、氣短、心煩、乏力、頭暈?zāi)垦?、失眠、盜汗、口干舌燥，舌紅少苔，脈象細(xì)數(shù)或結(jié)代[6]；3個(gè)月內(nèi)無(wú)使用過(guò)β阻滯劑和益氣養(yǎng)陰類中藥；無(wú)比索洛爾和參麥注射液使用禁忌癥；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病；先天性心臟?。荒I動(dòng)脈狹窄；近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管疾病；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；其他原因所致心力衰竭；各種原因所致無(wú)法完成隨訪。隨機(jī)抽簽法將納入病例分為兩組(各46例)。對(duì)照組男25例，女21例；年齡44～69歲，平均(42.51±13.16)歲；高血壓病程3～15年，平均(9.85±2.42)年；紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)4例；冠心病史15例；合并糖尿病11例。研究組男28例，女18例；年齡44～72歲，平均(43.11±13.05)歲；高血壓病程2～15年，平均(9.55±2.49)年；NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)4例；冠心病史18例；合并糖尿病12例。兩組上述資料間差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(Angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、地高辛、血管擴(kuò)張劑等進(jìn)行常規(guī)治療。

2.2 研究組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上治療基礎(chǔ)上，使用生脈注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字Z13020887)聯(lián)合比索洛爾進(jìn)行臨床治療：30～40 ml生脈注射液加250 ml濃度5%葡萄糖注射液混合靜脈滴注，1次/d；待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后2周，開始服用比索洛爾，起始劑量為1.25 mg/次，1次/d，之后視患者NYHA心功能分級(jí)情況1～2周劑量增加1次，當(dāng)劑量達(dá)到5 mg/次時(shí)，每月遞增1次，可視患者臨床表現(xiàn)及耐受情況，將靶劑量增至10 mg/次，至此不再增加劑量。4周1個(gè)療程，兩組均持續(xù)治療兩療程。

3 觀察指標(biāo) ①評(píng)估兩組治療前后主要中醫(yī)證候積分變化，包括心悸、氣短、乏力、頭暈?zāi)垦?、失眠、盜汗等，每項(xiàng)癥狀按照無(wú)、輕度、中度、重度分為4個(gè)評(píng)分等級(jí)，分別記為0分、1分、2分、3分。②彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)同步心電圖，則定兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，包括休息時(shí)肱動(dòng)脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值、含服硝酸甘油后肱動(dòng)脈內(nèi)徑及其反應(yīng)性充血舒張百分比。③酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)、一氧化氮(Nitric oxide，NO)、內(nèi)皮素(Endothelin，ET)水平變化，測(cè)定儀器使用邁瑞Mindray BS-330E型全自動(dòng)生化分析儀，所用試劑盒購(gòu)自于上海江萊生物科技有限公司。④超聲心動(dòng)圖測(cè)定兩組治療前后左心室收縮末期內(nèi)徑(Left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(Left ventricular end diastolic dimension，LVEDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction，LVEF)，評(píng)估兩組NYHA功能分級(jí)情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行Mann-Whitney U比較；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組主要中醫(yī)證候積分變化比較 見(jiàn)表1。治療前，兩組心悸、氣短、乏力、頭暈?zāi)垦?、失眠、盜汗等中醫(yī)證候積分間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組上述中醫(yī)證候積分均明顯下降，其中研究組上述主要中醫(yī)證候積分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組主要中醫(yī)證候積分變化比較(分)

2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表2。治療前，兩組肱動(dòng)脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值、含服硝酸甘油后肱動(dòng)脈內(nèi)徑及反應(yīng)性充血舒張百分比間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組肱動(dòng)脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值和反應(yīng)性充血舒張百分比明顯增大，其中研究組上述兩項(xiàng)血管內(nèi)皮功能指標(biāo)均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組含服硝酸甘油后肱動(dòng)脈內(nèi)徑未出現(xiàn)明顯變化(P>0.05)。

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能指標(biāo)變化比較

3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能因子水平變化比較 見(jiàn)表3。治療前，兩組血清VEGF、NO、ET水平間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清VEGF、ET水平明顯下降，NO水平明顯升高，其中研究組VEGF、ET水平明顯低于對(duì)照組，NO水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

4 兩組治療前后心功能變化比較 見(jiàn)表4、5。治療前，兩組LVIDD、LVEDD、LVEF和NYHA功能分級(jí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清LVIDD、LVEDD均縮小，LVEF增大，NYHA功能分級(jí)得到改善，其中研究組LVIDD、LVEDD和NYHA功能分級(jí)均低于低于對(duì)照組，LVEF大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能因子水平變化比較

表4 兩組治療前后左心室功能參數(shù)比較

表5 兩組治療前后NYHA功能分級(jí)比較[例(%)]

5 不良反應(yīng) 兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

高血壓伴心力衰竭多見(jiàn)于老年人群，長(zhǎng)期持續(xù)高血壓使得患者左心室舒張功能出現(xiàn)障礙，早期雖出現(xiàn)心搏有力現(xiàn)象，但該代償表現(xiàn)無(wú)法長(zhǎng)期維持，以滿足機(jī)體代謝及血供；若血壓未得到有效控制，則心肌細(xì)胞會(huì)發(fā)生纖維化或壞死，出現(xiàn)心肌代償失調(diào)，左心室擴(kuò)張，心臟舒縮功能顯著下降，心臟排血量下降，最終出現(xiàn)心力衰竭[7]。心肌缺血的發(fā)生與動(dòng)脈血管的內(nèi)皮功能障礙具有一定相關(guān)性，高血壓患者血管內(nèi)皮功能不全或損傷是導(dǎo)致心肌缺血和其他高血壓臟器損傷的主要原因[8]。

常規(guī)減壓藥物使用雖可有效控制原發(fā)性高血壓患者血壓，但部分減壓藥物對(duì)持續(xù)高血壓誘發(fā)的心肌缺血性病變并無(wú)明顯改善效果[9]。比索洛爾是高血壓、心絞痛和心力衰竭治療中應(yīng)用較廣的處方藥物，既具有β1受體阻斷和鈣離子拮抗作用，又具有血管擴(kuò)張、心血管系統(tǒng)重塑和血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的抑制功效，可用于血壓伴心臟病變患者臨床治療。臨床治療中，因其具有微弱的血管收縮功效，導(dǎo)致臨床約有10%～15%患者治療初期對(duì)其耐受能力差，進(jìn)而出現(xiàn)LVEF下降，導(dǎo)致心力衰竭病情加重，故臨床使用通常以小劑量開始，隨后依據(jù)患者具體情況逐步加量，已達(dá)到治療靶劑量(10 mg/d)，以最大程度發(fā)揮其生物學(xué)治療效果[10]。此外，因不同患者對(duì)比索洛爾耐受性不同，導(dǎo)致其治療高血壓伴心力衰竭臨床治療效果存在個(gè)體差異。中醫(yī)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)是高血壓伴心力衰竭的主要病機(jī)[6]，本虛包括氣虛和陰虛；標(biāo)實(shí)在于痰濁、水飲和血瘀，為病理產(chǎn)物。生脈注射液是紅參、麥冬、五味子精制而成補(bǔ)益類中成藥，其中紅參為五加科植物，具有大補(bǔ)元?dú)?、益氣攝血功效；麥冬味甘微苦，具有養(yǎng)陰清熱，是補(bǔ)陰之良藥；五味子具有滋腎斂肺、收汗生津之功效，三者配伍使用具有益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫之功效。本研究結(jié)果顯示，研究組研究組治療后主要中醫(yī)證候心悸、氣短、乏力、頭暈?zāi)垦?、失眠、盜汗積分明顯下降低于對(duì)照組，肱動(dòng)脈內(nèi)徑基礎(chǔ)值、反應(yīng)性充血舒張百分比，血清NO水平和LVEF明顯大于對(duì)照組，血清VEGF、ET水平和心功能指標(biāo)LVESD、LVEDD和NYHA功能分級(jí)明顯低于對(duì)照組。表明生脈注射液與靶劑量比索洛爾聯(lián)合使用，可有效改善高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛)患者臨床癥狀，抑制血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)血管內(nèi)皮功能和心功能恢復(fù)。分析原因，兩種藥物聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同作用，兼顧中西醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)代藥理研究顯示，紅參總皂苷甙含量高，具有增強(qiáng)心肌收縮能力，改善小鼠網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能等功效[11]；冬麥提取物具有明顯抗心肌缺血功效，且存在一定劑量效應(yīng)關(guān)系[12]；五味子水浸出物、煎煮液或醇提物中含有多種有機(jī)酸，具有擴(kuò)張血管作用，可對(duì)多種實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)揮減壓作用；同時(shí)五味子素等活性成分還可對(duì)抗鈣離子、鉀離子等引發(fā)的血管收縮作用，對(duì)缺血缺氧所致的心肌損傷有較強(qiáng)保護(hù)作用[13]；生脈注射液則具有擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、改善心肌缺血的功效，可增強(qiáng)左心室收縮能力和搏血量；此外，紅參、麥冬和五味子均具有良好抗氧化、抗衰老、抗疲勞及免疫調(diào)節(jié)作用。但以往報(bào)道顯示，生脈注射液?jiǎn)为?dú)使用在減緩心率，改善心率失常方面效果欠佳[14]；而比索洛爾則可通過(guò)減少心肌氧化反應(yīng)負(fù)荷，減緩心率，控制心率失常，降低心肌耗氧量和兒茶酚胺對(duì)心肌的毒害作用，阻斷內(nèi)源性心肌收縮異常[15]。

綜上所述，生脈注射液與靶劑量比索洛爾聯(lián)合治療有利于高血壓伴心力衰竭(氣陰兩虛證)患者臨床指征改善，減輕血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)其血管內(nèi)皮功能和心功能恢復(fù)。