螺旋CT在診斷主動脈夾層破口位置的應(yīng)用價值

牛奇林，謝宗玉，周莉

（蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 放射科，安徽 蚌埠 233000）

0 引言

主動脈夾層（AD）是一種危重的心血管疾病，它是由于主動脈中膜層出現(xiàn)退行性病變或囊性壞死，此基礎(chǔ)上血流動力學發(fā)生異常，由二者互相作用，在受到強有力的血液沖擊后，使得主動脈壁內(nèi)膜層撕裂、逐漸剝離，局部擴張[1]。如治療不及時，其死亡率可達1%～2%。早期檢查診斷對于臨床治療及預(yù)防有很大幫助。MSCT的三維重組圖像的清晰度對更直觀地顯示病變類型、形態(tài)特點及范圍進行了增補的同時，它還具有快速、無創(chuàng)、簡便的特性，是目前臨床對急性主動脈夾層患者首先推選的檢查方法。本文通過分析近幾年我院收治的12例主動脈夾層患者64排螺旋CT血管造影的各種后處理圖像，來探討CTA對主動脈夾層的術(shù)前診斷及術(shù)后隨訪價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

12例病人，隨機選取男9例，女3例，均為經(jīng)64排螺旋CT血管造影檢查證實的主動脈夾層病例，年齡38～72歲，平均為（54.4±7.2歲）。

1.2 臨床資料

12例患者中有高血壓病史者12（12/12）例，突發(fā)胸背部疼痛9（9/12）例，氣促6（6/12）例，腹痛、腹脹3（3/12）例，經(jīng)常出現(xiàn)心絞痛患者9（9/12）例，發(fā)病時間在幾小時或者數(shù)天以內(nèi)，均為急診收治。

1.3 檢查方法

CT掃描使用GE公司的64層螺旋掃描機，螺距為0.1，先進行平掃，再進行血管造影檢查，掃描層厚設(shè)定為0.625 mm，進行容積掃描，采用右前臂進行對比劑注入，對比劑總量90～110 mL，維持流速3 mL/sec，延遲20秒后進行掃描，選擇自胸廓入口層面向下至兩側(cè)髂外動脈遠端作為掃描范圍，通過容積掃描后對圖像進行VR、MIP和MPR重建。

2 結(jié)果

2.1 分型

本組12例主動脈夾層患者，根據(jù)臨床國際分型方法[2]，其中Ⅰ型夾層1（1/12）例，破口起于升主動脈，病變范圍廣泛，向下達腹主動脈；Ⅱ型夾層1（1/12）例，破口起于升主動脈；Ⅲ型夾層9（9/12）例，破口發(fā)生于降主動脈，病變長度向下可累及腹主動脈（Ⅲ乙型），也可不累及腹主動脈（Ⅲ甲型），其中Ⅲ甲型和Ⅲ乙型分別為2（2/9）例，7（7/9）例；還有1例為腹主動脈壁間血腫。

2.2 平掃

當主動脈內(nèi)膜出現(xiàn)鈣化并向主動脈管腔內(nèi)移位超過5mm以上時，平掃能夠顯示弧形或條形致密影，本組12例病例中，未見移位且鈣化的內(nèi)膜瓣；本組有2例在主動脈管腔外出現(xiàn)滲出性病變，表現(xiàn)為緊貼主動脈管壁的稍低密度影，邊緣模糊；兩側(cè)胸腔積液者3例，一側(cè)出現(xiàn)胸腔積液者5例；出現(xiàn)心包積液者1例；合并肺部感染者1例。

2.3 造影檢查

AD經(jīng)增強掃描后可清晰顯現(xiàn)不同密度和相同密度的真腔和假腔，12例容積采集圖像后均行VR和MPR圖像重建，于真、假腔之間均見線樣彎曲突向假腔的低密度影；破口顯示11例（占91.6%），尤其在冠狀及矢狀面MPR圖像上顯示更加清楚，Ⅰ型和Ⅱ型，其破口起源于升主動脈，其中Ⅰ型病變范圍廣泛，向下達腹主動脈，而Ⅱ型夾層最大范圍僅僅止于升主動脈或主動脈弓的地方；Ⅲ型，其破口出現(xiàn)在降主動脈；緊貼管壁有血栓形成者7例，且形成的血栓均位于假腔，1例患者心影明顯增大，以左側(cè)房室增大顯著，1例夾層累及腹腔干動脈。見圖A-C。

圖A-C，破口位于主動脈弓，病灶范圍向下至兩側(cè)髂總動脈分叉處。VR像能夠直觀地顯示主動脈夾層的形態(tài)、范圍、破口位置。

3 討論

3.1 主動脈夾層的病因

主動脈夾層系多種因素引起的主動脈管壁的內(nèi)膜層破裂，使得原本緊密結(jié)合的動脈管壁三層間出現(xiàn)壁間血種。主動脈夾層在中老年人中多見，目前報道最年輕的病人只有13歲；2/3病例有高血壓病史，男性遠多于女性，妊娠是40歲前發(fā)病的女性的一個高發(fā)因素。繼發(fā)Marfan s綜合癥者，青壯年居多。本組男性比女性稍多，1例患者患有Marfan,s綜合癥。

3.2 臨床表現(xiàn)

典型的急性主動脈夾層患者通常都會出現(xiàn)突然發(fā)作的撕裂樣胸背部劇烈疼痛，且多伴有心率加快、呼吸不暢、胸悶氣喘、惡心嘔吐等癥狀，甚至出現(xiàn)肢體腹腔臟器缺血癥狀，如少尿、無尿、雙腿蒼白無力；主動脈瓣關(guān)閉不全和動脈夾層破入心包內(nèi)的表現(xiàn)，如肢體血壓、脈博可不對稱，心底部雜音及急性心包填塞征象。慢性AD患者可無明顯癥狀。臨床上對于突發(fā)劇烈胸背部疼痛、腰痛患者持續(xù)不能緩解者，在排除其他病因后應(yīng)行螺旋CT增強掃描及重建以明確是否患有本病可能。本研究12例患者中12（12/12）例有高血壓病史，突發(fā)胸背部疼痛9（9/12）例，氣促6（6/12）例，腹痛、腹脹3（3/12）例，發(fā)作性心絞痛9（9/12）例，發(fā)病時間1小時至數(shù)天不等。

3.3 并發(fā)癥

主動脈夾層的主要并發(fā)癥是心臟破裂、心力衰竭和終末器官缺血。主動脈產(chǎn)生許多重要分支，包括冠狀動脈、頸動脈和椎動脈、鎖骨下動脈、腰動脈、腹腔動脈和腸系膜動脈、腎動脈和髂動脈。這些分支動脈可能由于起始處的阻塞而導致灌注不良，如果動脈分支在剝離過程中形成血栓就會發(fā)生這種情況。在諸如血管內(nèi)支架移植物或支架等介入程序之前，必須確定這些主要分支動脈起源于真腔還是假腔，因為由假腔供應(yīng)的任何分支血管都可能被介入阻塞，除非通過外科手術(shù)繞過。醫(yī)學影像技術(shù)在這方面發(fā)揮著重要作用，高分辨率CT成像是診斷主動脈夾層、鑒別真假腔以及確定與夾層有關(guān)的主動脈分支的首選方法。對于真假腔的鑒別，CT觀察到的最可靠的直接影像學征象是能夠顯示真腔與未累及的主動脈腔遠端或近端之間的直接連續(xù)性。這并不總是可能的，因為夾層可能擴展到主動脈根部，或者內(nèi)膜入口撕裂起源于主動脈弓的凸面，真假腔可能難以跟蹤。多平面重建和三維重建彌補了二維CT成像的局限性。我們使用VIE評估主動脈夾層的經(jīng)驗，特別是鑒別內(nèi)膜撕裂的經(jīng)驗，顯示了在復雜的解剖病例中使用VIE可視化的可行性。除了確定進入部位外，進入部位的范圍可以通過VIE進一步探索，即使為了顯示冠狀動脈等微小的動脈分支，血管參與的評估也可以得到確認。我們相信VIE可以作為傳統(tǒng)CT可視化的補充工具，用于精確評估主動脈夾層。VIE圖像質(zhì)量由合適的閾值選擇決定。真假流明的顯示依賴于在每個隔室測量的CT衰減。內(nèi)膜瓣具有軟組織密度，呈線狀結(jié)構(gòu)。因此，它通常顯示為一個不規(guī)則的線狀結(jié)構(gòu)，將真腔和假腔分開。探測全方位信息的解剖應(yīng)輔助橫斷面和多平面重組CT圖像。要確定人體可視化中解剖細節(jié)的準確位置，尤其是評估主動脈分支與解剖的關(guān)系，需要與正交視圖進行相關(guān)性分析。利用現(xiàn)有的64層或雙源CT等多層螺旋CT掃描儀，可以獲得各向同性體數(shù)據(jù)，從而生成高分辨率的原始數(shù)據(jù)，保證人體圖像的質(zhì)量。在我們的小組病人的CT掃描進行了雙源CT掃描，成功地生成了所有的病人與清楚顯示的解剖細節(jié)，包括線性結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜瓣?？焖俚募夹g(shù)發(fā)展極大地提高了CT在主動脈夾層的檢測和評估中的診斷價值?？傊?，在這篇圖文中，我們展示了主動脈夾層可視化、真假腔、內(nèi)膜瓣和內(nèi)膜入口部位鑒別的應(yīng)用。我們的初步研究顯示VIE是一個可行的三維可視化工具，可以用來幫助放射科醫(yī)生準確地評估主動脈夾層，以便更好地管理病人。

3.4 主動脈夾層后處理的價值

主動脈夾層是一種急性危及生命的心血管疾病，經(jīng)常有致命的后果，因此，早期的診斷和治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。CTA被認為是快速可靠診斷的一線工具，敏感性為99%，特異性為100%。隨著血管內(nèi)支架在疾病治療中的應(yīng)用越來越廣泛，二維重建和三維再現(xiàn)的常規(guī)CTA技術(shù)在解剖成像中發(fā)揮著重要作用，從而為支架置入前后提供必要的信息。然而，這些技術(shù)也有一定的局限性。例如，雖然VR可以顯示夾層的三維結(jié)構(gòu)，但這種方法在提供內(nèi)膜撕裂和皮瓣的精確和直接的可視化方面是有限的。AD評估通常是基于軸位和MPR圖像，然而，圖像只顯示部分內(nèi)膜撕裂和皮瓣，而不是整個三維視圖。MIP是一種強調(diào)最高衰減的體素的技術(shù)，由于缺乏深度知覺，它無法辨別重疊的結(jié)構(gòu)，如內(nèi)膜撕裂、瓣膜和周圍的對比劑。因此，我們不能獲得三維結(jié)構(gòu)的內(nèi)膜撕裂和皮瓣的基礎(chǔ)上，這些傳統(tǒng)的CT技術(shù)。與常規(guī)CT方法相比，三維影像學表現(xiàn)有顯著差異，尤其是復雜病例。另外，目前使用的常規(guī)CT技術(shù)不能滿足準確、精確治療計劃的要求，相比之下，通過應(yīng)用體積渲染閾值和空間渲染來生成腔內(nèi)視圖。VIE提供了一個優(yōu)秀的三維視圖，清楚地顯示入口撕裂和內(nèi)膜瓣，可能克服了傳統(tǒng)CT的不足。然而，到目前為止，VIE尚未在臨床實踐中得到廣泛應(yīng)用。這種方法以前曾被報道用于評估AD的血管內(nèi)支架移植。此外，關(guān)于AD內(nèi)膜結(jié)構(gòu)術(shù)前可視化的文獻仍然有限。因此，VIE技術(shù)是顯示血管內(nèi)膜撕裂和皮瓣三維結(jié)構(gòu)不可缺少的方法，可以提高對血管內(nèi)異常的認識，為評估、治療和隨訪提供更多的細節(jié)。結(jié)果表明，隨著CT值的降低，內(nèi)膜撕裂的顯示質(zhì)量下降，提示內(nèi)膜腔內(nèi)造影劑的濃度是影響顯示質(zhì)量的關(guān)鍵因素。因此，掃描方案的優(yōu)化變得更加重要，包括適當增加造影劑的數(shù)量和注射速度，以確保高濃度內(nèi)腔。相比之下，我們還發(fā)現(xiàn)影像的顯示質(zhì)量與周圍偽影之間有著密切的關(guān)系，這導致了透明度的降低，從而影響了成像質(zhì)量。在整個圖像采集過程中，充分和均勻的主動脈增強是獲得皮瓣優(yōu)秀圖像的最佳方法。鑒于大多數(shù)有問題的條紋偽影起源于增強的左頭臂靜脈和上腔靜脈，采用不同的方法，如使用稀釋的對比造影劑，在右前臂靜脈或下肢靜脈注射對比造影劑，以及從顱骨方向掃描獲取圖像，從而減少偽影。因此，可以觀察到實際形態(tài)和臨床表現(xiàn)之間內(nèi)膜撕裂和皮瓣的形態(tài)有一定的差異。其次，在心動周期中，由于血壓的波動，血液和瓣膜的形態(tài)可能發(fā)生交替變化。第三，主動脈的范圍和范圍的精確測量不能通過影像技術(shù)進行。第四，本研究中的輻射劑量較高，因為掃描范圍較大，根據(jù)超聲檢查的結(jié)果減少有關(guān)血管的掃描范圍，并使用先進的CT掃描儀，可以最大限度地減少輻射劑量。

3.5 主動脈夾層的CT表現(xiàn)

（1）平掃時往往無異常發(fā)現(xiàn)，但主動脈內(nèi)膜發(fā)生鈣化并向內(nèi)移位時，CT平掃可做出提示，當鈣化的內(nèi)膜瓣向內(nèi)移位長度大于等于5 mm時，可診斷為主動脈夾層。本組未見此類病例，顯示占0%（0/10）；雙側(cè)胸水占25%（3/12），單純一側(cè)胸水占41.6%（5/12），心包積液占8.3%（1/12）；合并肺部感染1例，占8.3%（1/12）。（2）多層螺旋CT增強及重建技術(shù)：螺旋CT增強掃描通常可見撕裂的內(nèi)膜片顯示，呈線樣負影彎曲突向假腔，同時可顯示不同或相同密度的真假兩腔，多層螺旋CT圖像重建可顯示主動脈夾層的破口位置，尤其在MPR重建圖像上顯示更為清楚[3,4]。本組91.6%（11/12）顯示真、假腔及內(nèi)膜片，并能顯示破口發(fā)生部位和形態(tài)，破口處可以顯示造影劑從真腔向假腔內(nèi)射入，真假腔之間可以看到移位的內(nèi)膜瓣呈線條樣低密度影[5]；假腔內(nèi)附壁血栓占58.3%（7/12），沒有一例血栓發(fā)生在真腔，是因為真腔動脈內(nèi)的血管內(nèi)皮細胞有分泌肝素和前列腺素的功能，所有一般不會有血栓出現(xiàn)，假腔跟真腔不同，其動脈管壁內(nèi)膜層缺乏內(nèi)皮細胞較為毛糙，不能分泌肝素和前列腺素，所以附壁血栓往往發(fā)生在假腔內(nèi)[6]。當內(nèi)膜破裂口不在開發(fā)狀態(tài)，而是被封閉時，此時如果假腔被血栓全部充盈，此時在CT上難以與主動脈壁內(nèi)血腫進行鑒別[7]。MSCT不僅對主動脈夾層動脈壁鈣化、血栓的檢出率高于DSA檢查；在接受主動脈覆膜植入術(shù)的主動脈夾層患者，其術(shù)后MSCT檢查內(nèi)漏的敏感性也高于DSA[8]?？傊?，多層螺旋CT(MSCT)掃描速度迅速，產(chǎn)生的CT圖像層厚更薄，并且自身帶有多種后處理軟件，把原始圖像通過這些軟件進行后處理后，可獲得各方位二維、三維的血管重建圖像。VR可以顯示主動脈增粗、扭曲及輪廓的改變[9]。