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    顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀在基層醫(yī)院中的臨床應(yīng)用價(jià)值

    2020-10-19 19:29:59吳亞軍額布吳喜
    健康大視野 2020年10期
    關(guān)鍵詞:并發(fā)癥

    吳亞軍 額布 吳喜

    【摘 要】目的: 探討顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀在基層醫(yī)院顱腦損傷、腦出血、腦動(dòng)脈瘤治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:選取自2017年4月-2018年12月在興安盟人民醫(yī)院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉、腦內(nèi)血腫清除、顱腦損傷手術(shù)及腦室外引流患者33例。均采用Codman持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀,由主機(jī)和光電傳感器組成。對(duì)每個(gè)行開(kāi)顱手術(shù)患者,分別留置硬膜外(骨瓣下)或腦室型傳感器,每次留置后進(jìn)行校準(zhǔn),獲取基礎(chǔ)值。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)7-11d,平均9d。期間根據(jù)顱內(nèi)壓(ICP)數(shù)值及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料等,調(diào)整診療方案。結(jié)果:顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)提供了更精準(zhǔn)的ICP數(shù)值參考,脫水藥物、改善循環(huán)藥物調(diào)整更據(jù)合理性,降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率;更能早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓變化,防止腦疝等發(fā)生。本組出院時(shí)GOS評(píng)分5分7例,4分21例,3分4例,1分1例。所有病例無(wú)任何相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中監(jiān)測(cè)探頭置入及固定方法,可影響術(shù)后監(jiān)測(cè)數(shù)值準(zhǔn)確性。結(jié)論:顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用,可顯著提升基層神經(jīng)外科醫(yī)生判定病情的準(zhǔn)確性,向患者提供個(gè)體化的治療,降低診療風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后。

    【關(guān)鍵詞】顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀;固定方法;并發(fā)癥

    【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019(2020)10-088-02

    顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀在神經(jīng)外科疾病治療中的應(yīng)用價(jià)值已被國(guó)內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可,尤其在重度顱腦損傷患者診治過(guò)程中起到了決定性作用。但在基層醫(yī)院,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀尚未廣泛應(yīng)用,故缺乏大量基層醫(yī)院使用過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)及療效評(píng)價(jià)報(bào)道?,F(xiàn)選取自2017年4月-2018年12月于興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)外科患者共33例,均采用Codman持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀,由主機(jī)和光電傳感器組成。對(duì)每個(gè)行開(kāi)顱手術(shù)患者,分別留置硬膜外(骨瓣下)或腦室型傳感器,每次留置后進(jìn)行校準(zhǔn),獲取基礎(chǔ)值。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測(cè)7-11d,平均9d。期間根據(jù)ICP數(shù)值及臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料等,調(diào)整診療方案?,F(xiàn)將應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取自2017年4月-2018年12月于興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉3例、腦內(nèi)血腫清除10例(含小腦出血3例)、顱腦損傷13例、大面積腦梗死去骨瓣減壓6例(后顱窩減壓5例)、腦血管畸形切除1例,共33例。其中男性21例,女性12例,年齡25-72歲,平均61歲。住院時(shí)間3-46d,平均24.5d。

    1.2 方法 本組病例均采用Codman顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)),所有患者均行開(kāi)顱手術(shù),同時(shí)將顱內(nèi)壓傳感器置于硬膜外(骨瓣下)或腦室內(nèi),每次監(jiān)測(cè)前均預(yù)先調(diào)零記錄基礎(chǔ)值。術(shù)后連續(xù)觀察與記錄ICP數(shù)值,根據(jù)數(shù)值及臨床表現(xiàn)等綜合評(píng)估后,對(duì)脫水及改善循環(huán)藥物進(jìn)行調(diào)整。監(jiān)測(cè)時(shí)間7-11d(平均9d)。隔日換藥,預(yù)防感染。

    1.3 顱內(nèi)壓增高分級(jí) 正常值:小于15mmHg;輕度增高:15-20mmHg;中度增高:20-45mmHg;重度增高:大于40mmHg。

    2 結(jié)果

    本組出院時(shí)GOS評(píng)分5分7例,4分21例,3分4例,1分1例(腦出血伴腦疝,術(shù)后第3天臨床死亡)。所有病例無(wú)任何顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入及固定方法,可影響術(shù)后監(jiān)測(cè)數(shù)值準(zhǔn)確性。

    3 討論

    目前,ICP監(jiān)測(cè)儀已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科各類病種[1]。本組病例涵蓋了腦動(dòng)脈瘤、大面積腦梗死、顱腦損傷、腦出血、腦血管畸形等。筆者認(rèn)為存在腦室外引流情況下,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)相對(duì)浪費(fèi)。根據(jù)引流腦脊液高度即可判定顱內(nèi)壓,指導(dǎo)相應(yīng)措施。治療上監(jiān)測(cè)意義不大,對(duì)基層醫(yī)院而言性價(jià)比不高。本組患者中均為開(kāi)顱清除血腫或去骨瓣減壓后置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦室型探頭,并持續(xù)監(jiān)測(cè)。而單純腦室外引流者未行ICP監(jiān)測(cè)。對(duì)于小腦出血或小腦梗塞病例,術(shù)中均留置腦室型探頭,所測(cè)壓力不能完全代表幕下壓力[2],尤其對(duì)于有四腦室、三腦室鑄型時(shí),需結(jié)合頭顱CT、體征變化、神經(jīng)系統(tǒng)查體等判定。本組中,小腦出血患者監(jiān)測(cè)值與當(dāng)時(shí)查體、CT等均符合,一定程度亦可反應(yīng)幕下壓力變化,可作為參考。臨床上存在額顳部減壓窗病例,多采取觸壓減壓窗的硬度來(lái)判定顱內(nèi)壓是否增高,此方法在基層醫(yī)院較為適合,但對(duì)年輕醫(yī)生而言,有一定難度,不夠精準(zhǔn)或直觀,常常帶來(lái)判定誤差。腰穿測(cè)壓較為準(zhǔn)確,但不能時(shí)時(shí)反應(yīng)顱內(nèi)壓情況,亦存在一定風(fēng)險(xiǎn)及痛苦。而持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)可在無(wú)任何痛苦、副作用情況下獲得顱內(nèi)壓數(shù)據(jù),減輕了患者痛苦和醫(yī)護(hù)的負(fù)擔(dān)。

    根據(jù)美國(guó)TBI委員會(huì)于2016年頒布最新的重型TBI救治指南,推薦將22mmHg作為顱內(nèi)壓控制的閾值(ⅡB級(jí)推薦)[3]。在本研究中,

    病種分類較多,故將顱內(nèi)壓增高閾值均設(shè)置為ICP臨界值≥20mmHg,盡量縮小安全界限,在此數(shù)值以上者采取降顱壓治療。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]顱內(nèi)壓控制在15mmHg以下可降低致死率及重殘率,本組以此為臨床治療目標(biāo)值。其中僅有大面積腦梗死患者,實(shí)際值較低,減壓窗凹陷,影像上提示中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位,但患者臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

    在監(jiān)測(cè)過(guò)程中,測(cè)得數(shù)值如高于正常,需除外是否存在憋尿、咳嗽、噴嚏、呼吸梗阻、尿道梗阻、便秘、情緒等諸多因素。再結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、血生化檢驗(yàn)等可個(gè)體化的使用脫水劑和維持腦灌注壓。

    監(jiān)測(cè)探頭充分接觸腦脊液是數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的關(guān)鍵因素之一。如出現(xiàn)負(fù)值可考慮為局部低顱壓,待腦組織腫脹或水腫發(fā)生數(shù)值逐步上升。本組中一例留置于硬膜外骨瓣下患者,術(shù)后8小時(shí)內(nèi)提示調(diào)零失敗,8小時(shí)后自行好轉(zhuǎn)??紤]與術(shù)后探頭周圍存在氣體,未能接觸腦脊液導(dǎo)致。

    顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)發(fā)生出血的概率約為0.5%,出現(xiàn)感染的概率約為2%,但當(dāng)監(jiān)測(cè)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí),感染的概率可上升至10%[5]。本組無(wú)任何與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀相關(guān)的出血及感染病例。本組中1例腦出血患者,術(shù)前腦疝,術(shù)后第二日,家屬放棄治療,最終臨床死亡,非顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)置入相關(guān)并發(fā)癥。

    唐杰等[6]報(bào)道顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下顱內(nèi)感染率高達(dá)14.3%,考慮與患者年齡、病情重、抵抗力弱、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、置管時(shí)間長(zhǎng)等獨(dú)立危險(xiǎn)因素有關(guān)。本組部分病例也存在上述特征,但無(wú)顱內(nèi)感染發(fā)生。除了嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作外,監(jiān)測(cè)探頭置入后采用皮下潛行約3-4cm后另戳孔引出,且盡量遠(yuǎn)離切口邊緣3cm以上,確保二者皮下不形成竇道。切口引出可能導(dǎo)致探頭固定不良,導(dǎo)致測(cè)壓不準(zhǔn),另外加大切口感染甚至誘發(fā)逆行顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。另孔引出后導(dǎo)管盤繞3圈后四象限固定,可避免因遠(yuǎn)端導(dǎo)管移位或擰轉(zhuǎn)導(dǎo)致頭端翻轉(zhuǎn),保證監(jiān)測(cè)探頭測(cè)壓的準(zhǔn)確性。本組ICP監(jiān)測(cè)時(shí)間控制在5-11d,期間換藥3-4次,確保局部切口及監(jiān)測(cè)探頭引出口清潔、無(wú)菌。筆者認(rèn)為盡早拔除其他引流管,合理應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)體質(zhì),降低其他誘發(fā)顱內(nèi)感染因素才是關(guān)鍵。

    參考文獻(xiàn)

    [1]惠培泉,王增武,秦時(shí)強(qiáng).神經(jīng)外科術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2018,1(4):4-7.

    [2]閆西剛,徐建林,王云峰,等.腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)與腦實(shí)質(zhì)型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在幕上高血壓腦出血患者的應(yīng)用價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥,2017,43(15):1117-1119.

    [3]Carney N,Totten AM,OReilly C,et al.Guidelines for themanagement of severe traumatic brain injury,fourth edition[J].Neurosurgery,2017,80(1):6-15.

    [4]Sauvigny T,Gottsche J,Czorlich P,et al. Intracranial pressure in patients undergoing decompressivecraniectomy:new perspective on thresholds[J].J Neurosurg,2018,128(3):819-827.

    [5]高亮.正確評(píng)價(jià)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷救治中的地位[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(2):100—102.

    [6]唐杰,姜學(xué)高,龔玉水.開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素及防治措施[J].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2018,4(2):85-88.

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