妊娠早期胎盤絨毛植入15例臨床分析

高子軒　欒峰　梁銳根　鄭敏慧　孫多成

【摘要】目的：總結和探討早期妊娠胎盤絨毛植入的臨床特點、診治經(jīng)驗。方法：回顧性分析2013年1月-2019年5月在我院診治的15例早期妊娠胎盤絨毛植入的臨床資料，總結其診斷和治療方法。結果：15例患者均因妊娠早期終止妊娠后陰道出血、β-HCG異常和B超示宮腔內異?；芈晥F塊入院，因稽留流產(chǎn)行清宮術10例，早孕藥物流產(chǎn)4例，自然流產(chǎn)1例，7例患者使用甲氨蝶呤（MTX）或MTX+米非司酮治療，2例因β-HCG持續(xù)升高、子宮肌層包塊增大改行宮腔鏡電切術和經(jīng)腹子宮病灶清除術。5例行腹腔鏡子宮病灶清除術或宮腔鏡電切術。2例行子宮動脈造影并栓塞術。1例未治療。結論：早孕絨毛植入通常在終止早孕后診斷，依據(jù)病史、臨床特征結合血β-HCG、B超及MRI有助診斷，治療可采取藥物或手術治療。

【關鍵詞】妊娠初期;胎盤;侵入性;診斷;治療

【中圖分類號】R714.25

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）15-025-02

妊娠早期胎盤絨毛植入是一種少見的妊娠并發(fā)癥，其確切病因尚不清楚。妊娠早期胎盤絨毛植入與剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠的診治不同，處理不當會發(fā)生嚴重的大出血，甚至可能需要切除子宮[1]。它與滋養(yǎng)葉細胞腫瘤的臨床表現(xiàn)相似，易誤診誤治[2]。我院自2013年1月～2019年5月共收治此類病人15例，現(xiàn)就其診斷及治療報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年1月～2019年5月收治的妊娠早期胎盤絨毛植入15例，年齡23～39歲，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦13例，孕3次以上者6例。剖宮產(chǎn)史3例，輸卵管妊娠手術史3例。

1.2臨床表現(xiàn)

15例患者均因妊娠早期終止妊娠后陰道出血、β-HCG異常和B超示宮腔內異?；芈晥F塊入院，其中因稽留流產(chǎn)行清宮術10例，早孕藥物流產(chǎn)4例，自然流產(chǎn)1例。6例由外院轉入，其中兩例因再次清宮時發(fā)生子宮大出血，3例疑似絨癌。15例患者均排除剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠、子宮峽部妊娠。

1.3輔助檢查

15例患者檢查血β-HCG為40～129，351mIU/ML，B超均提示子宮增大，子宮肌層內不規(guī)則混合回聲團，子宮內膜與包塊分界模糊，病灶局部子宮肌層明顯變薄，回聲團快周邊及內部均探及豐富血流信號、頻譜多普勒探及周邊以靜脈血流為主。6例患者MRI特點：子宮增大，宮腔內見病灶多呈圓形或類圓形，病灶深入肌層，信號異常，T1WI等信號或高信號，T2WI高信號，病灶邊緣明顯強化，呈結節(jié)狀、條狀似胎盤內血管走行，病灶側結合帶消失，局部子宮內膜邊界不清楚，兩側子宮動脈血管增多、分支紊亂、紆曲，呈流空低信號，尤其是靠近病灶一側更明顯。7例行宮腔鏡檢查+清宮術，病理檢查結果為炎性壞死物、嚴重退變之絨毛組織。

1.4治療及效果

7例患者因血β-HCG<700mIU/ML、B超提示子宮肌層內包塊<4cm行甲氨蝶呤（MTX）或MTX+米非司酮治療，其中1例因子宮大出血改行子宮動脈造影并栓塞術，2例子宮大出血使用宮腔球囊壓迫+促進子宮收縮藥物控制出血，2例因β-HCG持續(xù)升高、子宮肌層包塊增大改行宮腔鏡電切術和經(jīng)腹子宮病灶清除術。5例因β-HCG>700mIU/ML、B超提示子宮肌層內包塊>4cm行腹腔鏡子宮病灶清除術或宮腔鏡電切術。2例因β-HCG>10000mIU/ML、B超提示病灶局部子宮肌層明顯變薄，回聲團快周邊及內部均探及極為豐富血流信號行子宮動脈造影并栓塞術。1例未治療。手術取出物病理檢查結果為炎性壞死物、嚴重退變之絨毛組織及部分平滑肌組織，免疫組化：HCG（灶性+），SMA（+），Ki67（<1%+）。

治療后患者血β-HCG恢復正常時間：甲氨蝶呤（MTX）治療者、手術治療者和介入治療者分別為1～2月、6～30天和3個月;子宮肌層內包塊消失時間：手術治療者為1月內、其他為3～5月，2例介入治療者治療后1年仍未消失，其中1例發(fā)生宮腔粘連。1例未治療者2個月恢復正常，在5個月后再次妊娠至62天B超檢查提示宮內妊娠，原子宮肌層內病灶部位出現(xiàn)不規(guī)則混合回聲團3.5cm，團快周邊及內部均探及豐富血流信號，患者失訪。

2討論

2.1發(fā)病機理

妊娠早期胎盤絨毛植入確切病因尚不清楚，有學者認為與子宮底蛻膜破壞、屏障作用喪失有關，如過度刮宮、子宮畸形、子宮腺肌癥和子宮內膜炎等使子宮內膜間質缺乏或缺損，致受精卵在此處著床后滋養(yǎng)細胞從缺損處直接侵入子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連并植入子宮肌層。本組中2例患者為初孕婦，其絨毛植入考慮與子宮肌纖維缺少有關。本組中10例患者發(fā)生在稽留流產(chǎn)藥物流產(chǎn)或/和清宮術后，是否因子宮粘膜缺陷或缺失，胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應，進而發(fā)生病理性植入。對于存在上述高危因素的患者，應警惕發(fā)生妊娠早期絨毛植入的可能。

2.2臨床特點及診斷

妊娠早期胎盤絨毛植入患者的臨床癥狀和體征較為少見，且無特異性。經(jīng)腹或經(jīng)陰道彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置及植入的深度，預測妊娠早期胎盤絨毛植入的最常用的方法[3]。MRI檢查，對妊娠早期胎盤絨毛植入的各種征象顯示多、最清晰，MRI（T1）：植入胎盤絨毛組織呈略低信號或高低混雜信號，與宮壁結構分界不清口;MRI（T2）：低信號的子宮肌壁局部變薄甚至中斷，局部見高信號的胎盤絨毛組織侵入，信號明顯強于子宮壁[4]。本組病例多數(shù)表現(xiàn)為妊娠早期終止妊娠后陰道出血、β-HCG異常和B超示宮腔內異?；芈晥F塊，影像學及病理學檢查結果對診斷妊娠早期絨毛植入非常重要。我們發(fā)現(xiàn)宮腔鏡檢查可以排除胎物殘留的存在，了解病灶血管分布情況，同時行診斷性刮宮病理檢查發(fā)現(xiàn)嚴重退變絨毛組織時可以排除妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，臨床上要特別注意與妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤鑒別，避免誤診誤治。

2.3治療

妊娠早期胎盤絨毛植入臨床少見，漏診誤診可能會造成子宮切除術。因此當患者有妊娠早期終止妊娠后陰道出血、血β-HCG異常和B超示宮腔內異?；芈晥F塊，應考慮到妊娠早期胎盤絨毛植入的可能，應輔助MRI檢查，避免誤診引起不良結局。治療方式可根據(jù)血β-HCG高低、宮腔內異常團塊的大小和異常團塊血流信號豐富程度的選擇。子宮出血多、異常團塊大和血流豐富者可以根據(jù)包塊的位置選擇宮腔鏡電切、經(jīng)腹或腹腔鏡下病灶切除術。子宮動脈栓塞術可以應用于難于控制的子宮出血，但后續(xù)可能會引起宮腔粘連或影響卵巢功能，影響患者的生育功能。甲氨喋呤及米非司酮等藥物可以破壞滋養(yǎng)層組織，這類藥物可以用來處理胎盤絨毛植入[5]，適用于患者陰道流血少、血β-HCG低水平的患者。本組部分患者單次肌注甲氨蝶呤（MTX）治療控制病情發(fā)展。宮腔鏡檢查診斷刮宮術可以取得病理標本明確診斷，單獨清宮術易于引起子宮大出血，不建議使用。

妊娠早期胎盤絨毛植入臨床較為少見，與剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠、宮頸妊娠的臨床情況不同，發(fā)生原因尚不清楚，現(xiàn)沒有統(tǒng)一的治療方案，因此，還需進一步的臨床研究。

參考文獻

[1]趙俊紅，伍曉倩.早期妊娠胎盤絨毛植入2例[J].中國計劃生育學，2002，10（7）：433-434.

[2]羅國群，鄒繼.妊娠早期胎盤絨毛植入誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤2例分[J].廣東醫(yī)學院學報，1998，（4）：375-376.

[3]BallasJerasimosMDMPH，PretoriusDoloresMD，HullAD，etal.IdentifyingSonographicMarkersforPlacentaAccretaintheFirstTrimester[J].JournalofUltrasoundinMedicineOfficialJou，2012，31（11）：1835-1841.

[4]顏有霞，蔡淑芳，黃葵芳，等.早期胎盤植入的MRI表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2012，20（6）：421-423.

[5]楊智.米非司酮聯(lián)合MTX治療異位妊娠臨床效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（4）：53-54.