三維多普勒能量成像聯(lián)合超聲彈性應(yīng)變率比值法對(duì)≤2 cm乳腺腫塊的診斷價(jià)值

吳作輝，張 慭，吳秀平

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲科，貴州 遵義 563099)

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，居我國(guó)女性惡性腫瘤死亡率第5位，其發(fā)病趨于年輕化，提高其早期診斷效率、改善預(yù)后是臨床的主要任務(wù)之一[1-2]。超聲彈性成像是基于彩色編碼可量化組織硬度的成像方式，彈性應(yīng)變率比值(Strain ratio, SR)作為其半定量指標(biāo)之一，通過(guò)對(duì)比腫瘤組織與其周?chē)＝M織區(qū)域間的順應(yīng)性差異表現(xiàn)腫塊的硬度比，避免主觀判斷。三維多普勒能量成像(Three-dimensional color power angiography,3D-CPA)作為一種新的血流成像技術(shù)，可無(wú)創(chuàng)地全面評(píng)估病變內(nèi)血管結(jié)構(gòu)關(guān)系。目前，臨床上已逐步將3D-CPA與超聲彈性成像聯(lián)合應(yīng)用于乳腺腫塊診斷中，但是通過(guò)3D-CPA定性聯(lián)合SR定量法對(duì)≤2cm乳腺腫塊的診斷相關(guān)研究較少，本文主要探討3D-CPA聯(lián)合SR法對(duì)≤2cm乳腺腫塊的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在2015年4月至2019年11月期間于我院行乳腺超聲檢查的并且有病理結(jié)果的101例女性患者，共125個(gè)腫塊，最大直徑均≤2 cm，患者年齡28～68歲，平均(46.3±9.3)歲，受檢前未接受放化療，術(shù)后病理結(jié)果惡性69個(gè)、良性56個(gè)。

1.2 儀器和方法 所用儀器為GE LogiqE9超聲診斷儀，配備二維線陣探頭 7～15MHz及三維容積探頭RSP6-16D?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺，以乳頭為中心向外做輻射狀掃查，于病變的最大切面，測(cè)量結(jié)節(jié)的大小，記錄病變的形狀、邊緣、回聲及后方回聲等二維聲像圖表現(xiàn)，完畢后切換至彈性成像模式，囑患者屏氣，在病變部分感興趣區(qū)完成彈性掃查并儲(chǔ)存圖像，于同一深度手繪病變和正常組織內(nèi)面積相同的最大圓形感興趣區(qū)，分別測(cè)量腫瘤組織及正常組織彈性應(yīng)變率，計(jì)算得到腫瘤組織與其周?chē)簧疃日＝M織超聲彈性成像應(yīng)變率比值(SR)，重復(fù)測(cè)量3次后取平均值，保存圖像。換用三維容積探頭，開(kāi)能量多普勒模式，囑患者屏氣20s，于結(jié)節(jié)最大切面，固定探頭，對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行三維掃查，獲得血管走形、血管形態(tài)及豐富程度等信息，所有圖像分析由1名熟悉乳腺超聲的高年資醫(yī)師完成。聯(lián)合法為3D-CPA和SR法的并聯(lián)實(shí)驗(yàn)，即其中任一檢查方法診斷為惡性，則判定為惡性。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)與病理結(jié)果 125個(gè)腫塊中，惡性腫塊69個(gè)(浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌50個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)癌9個(gè)，導(dǎo)管原位癌5個(gè)，黏液癌1個(gè)，髓樣癌1個(gè)，浸潤(rùn)性小葉癌3個(gè))，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的超聲影像見(jiàn)圖1，占比72.5%；良性腫塊56個(gè)(纖維腺瘤34個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤9個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀增生4個(gè)，纖維囊性病2個(gè)，腺病6個(gè)，漿細(xì)胞性乳腺炎1個(gè))，其中纖維腺瘤的超聲影像見(jiàn)圖2，占比60.7%。

A：超聲彈性成像：SR值為2.8；B：三維多普勒能量成像。圖1 乳腺惡性腫塊(乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌)

A：超聲彈性成像：SR值為1.5；B：三維多普勒能量成像。圖2 乳腺良性腫塊(乳腺纖維腺瘤)

2.2 3D-CPA診斷標(biāo)準(zhǔn) 3D-CPA：根據(jù)乳腺腫塊內(nèi)血管數(shù)目、粗細(xì)、彎曲程度，將其分為三型：a:腫塊周?chē)倭慷贪魻钛?；b:腫塊周邊血管包繞≥1/2，腫塊內(nèi)部血管走形自然；c:腫塊內(nèi)部血管豐富或少量血管，但血管走形迂曲不自然，周邊血管包繞小于1/2。以血管類(lèi)型為a、b型者考慮為良性，血管為c型者考慮為惡性，3D-CPA顯示乳腺腫塊血管類(lèi)型與病理結(jié)果比較(見(jiàn)表1)。3D-CPA診斷結(jié)果與病理對(duì)照(見(jiàn)表2)。

表1 3D-CPA顯示乳腺腫塊血管類(lèi)型與病理結(jié)果比較

表2 3D-CPA與病理結(jié)果比較

2.3 SR值對(duì)乳腺腫塊的定量分析 良、惡性病變組SR值分別為2.18±0.45、3.20±0.78，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.48，P<0.01)。根據(jù)ROC曲線，當(dāng)約登指數(shù)最大值為0.63，確定診斷乳腺腫塊良惡性的最佳臨界點(diǎn)SR值為2.52；當(dāng)SR<2.52時(shí)，診斷為良性；當(dāng)SR值≥2.52，診斷為惡性；SR法與病理對(duì)照(見(jiàn)表3)。

表3 SR法與病理結(jié)果比較

2.4 不同診斷方法應(yīng)用效能比較 聯(lián)合法分別與3D-CPA和彈性應(yīng)變率比值法相比，其診斷靈敏度明顯高于單種檢查方法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.475，P=0.006；χ2=5.90，P=0.015)；3D-CPA和彈性應(yīng)變率比值法，診斷靈敏度無(wú)明顯差異(χ2=0.103，P=0.75，見(jiàn)表4)

表4 不同診斷方法應(yīng)用效能比較

3 討論

小的乳腺腫塊(最大直徑≤2cm)良惡性鑒別，一直是超聲及臨床醫(yī)師非常棘手的問(wèn)題，主要原因是乳腺癌較小未能穿透基底膜浸潤(rùn)周?chē)M織以及血供欠佳，血管變化早于形態(tài)學(xué)變化，從而導(dǎo)致常規(guī)超聲容易誤診[3]。隨著超聲新技術(shù)廣泛應(yīng)用，乳腺癌早期篩查已取得一定成效[4-5]。

血管作為腫瘤獲取氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的主要途徑，是維持腫瘤生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。與良性病變相比，腫瘤組織內(nèi)血管呈高度紊亂、走形迂曲、管徑不均等特點(diǎn)[6]。3D-CPA信號(hào)是根據(jù)給定區(qū)域內(nèi)所有運(yùn)動(dòng)紅細(xì)胞數(shù)量計(jì)算的，其信號(hào)強(qiáng)度取決于紅細(xì)胞數(shù)量，對(duì)極低速血流靈敏度更高，不受聲速角度的影響，無(wú)混疊偽影，在鑒別乳腺良惡性腫塊方面顯著優(yōu)于彩色多普勒超聲[7-8]；其不僅能提供腫瘤解剖關(guān)系，還能立體直觀地顯示腫塊滋養(yǎng)血管的形態(tài)、分支、走形及空間位置關(guān)系，更準(zhǔn)確地顯示血管形態(tài)學(xué)分布[9]。本研究中3D-CPA共誤診25例，其中13例假陽(yáng)性良性病變，分析原因可能是：(1)部分良性病灶血管供給較多，造成腫塊內(nèi)及周?chē)餍盘?hào)豐富；(2)急性或慢性炎癥可誘導(dǎo)血管生長(zhǎng)，血管口徑擴(kuò)大致血流量增加。其中12例假陰性惡性病變，其原因可能是：(1)腫瘤處于早期，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及血管生成素等促血管生成因子合成較少，血管尚未完全成形；(2)乳腺癌病理類(lèi)型不同，乳腺導(dǎo)管癌、浸潤(rùn)性小葉癌、黏液癌可出現(xiàn)血流稀少或無(wú)血流的情況[10]。

目前臨床常用彈性成像評(píng)分法評(píng)估病變彈性，其依賴(lài)于操作者的主觀性，可重復(fù)性較差，誤診率較高。Paszek等[11]發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤基質(zhì)中有大量的彈性蛋白纖維聚合體，其中包括成纖維細(xì)胞、肌成纖維細(xì)胞及癌細(xì)胞在導(dǎo)管或小血管周?chē)饛椥晕镔|(zhì)積聚，從而導(dǎo)致彈性增加。多數(shù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[12-14]，SR值對(duì)乳腺腫瘤的鑒別有較好的價(jià)值。本研究中惡性病變組SR值(3.20±0.78)明顯大于良性病變組(2.18±0.45)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，根據(jù)約登指數(shù)最大值0.63，得到SR最佳臨界點(diǎn)為2.52，共23例誤診，其中12例良性病變SR>2.52，分析原因可能由于病程較長(zhǎng)，病變周?chē)纬奢^致密纖維包膜，部分良性病變合并鈣化、間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致相對(duì)硬度增加；而11例惡性病變SR<2.52，其原因可能是：(1)腫塊直徑較小，腫瘤內(nèi)彈性物質(zhì)合成、成纖維細(xì)胞相對(duì)較少，故硬度較低；(2)分化程度、病理類(lèi)型不同的腫瘤其硬度也有差異，如黏液癌內(nèi)可有液性復(fù)合物，胞質(zhì)中有黏液成分，故硬度較低。

本研究中，繪制ROC曲線得出3種方法的曲線下面積分別為0.80、0.81、0.93，均大于0.8，說(shuō)明3種方法的診斷效果較為可靠。3D-CPA、SR法及聯(lián)合法的靈敏度分別為82.6%、81.4%、93.0%，其中聯(lián)合法靈敏度最高且與單種檢查方法比較有顯著性意義(P<0.05)，可能是兩種檢查方法聯(lián)合應(yīng)用不僅可客觀評(píng)估腫塊組織硬度特征，還能清晰顯示腫塊內(nèi)血管走形及空間分布情況，能有效提高乳腺惡性腫塊的診斷靈敏度，減少漏診。

總之，超聲作為乳腺癌主要的篩查手段之一，與其它乳腺早期檢查方法(鉬靶、乳腺磁共振成像、穿刺活檢)相比，其空間分辨率較高，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，成本低，對(duì)早期乳腺腫塊的定性診斷有一定的價(jià)值。將3D-CPA與SR法聯(lián)合應(yīng)用可提高乳腺腫塊診斷靈敏度，從而為臨床決策提供有效信息。