婚姻狀態(tài)對腎癌患者預(yù)后的影響:基于SEER數(shù)據(jù)庫分析

羅 培 ，馬 虎

(1.遵義醫(yī)科大學(xué) 腫瘤學(xué)教研室，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤科，貴州 遵義 563099)

腎細胞癌(RCC)是泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全球每年約有新發(fā)病例335,000例，占全球總病例數(shù)的2.4%。因其早期臨床癥狀隱匿，缺乏有效的早期診斷方法，病情進展迅速，致使腎癌成為第三大致命的泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。高血壓、吸煙、肥胖等是腎細胞癌的獨立預(yù)后因素[1-3]。此外，據(jù)報道，婚姻狀態(tài)可能會影響多種腫瘤的預(yù)后，包括乳腺癌[4]、前列腺癌[5]、結(jié)直腸癌[6-7]等。目前，婚姻狀態(tài)究竟是通過何種因素來影響腫瘤患者的預(yù)后尚不得知。有研究顯示臨床決策受包括婚姻狀態(tài)在內(nèi)的多種因素影響，不同的臨床決策可能會導(dǎo)致不同的預(yù)后[8]?；诨橐鰻顟B(tài)與腎癌患者臨床病理特征的關(guān)聯(lián)尚不清楚，我們設(shè)計了此研究，通過分析Surveillance,Epidemiology and End Results (SEER)數(shù)據(jù)庫腎癌患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，根據(jù)婚姻狀態(tài)，選取性別、種族、婚姻狀況、年齡、組織學(xué)類型及診斷年份的生存時間來評估生存預(yù)后，探討婚姻狀態(tài)與腎癌患者預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取Surveillance,Epidemiology and End Results(SEER)數(shù)據(jù)庫中 2010 年1月至 2015年12月間診斷為腎癌患者，符合以下條件入組：年齡≥18歲；具有完整的婚姻狀態(tài)、生存狀態(tài)、生存時間、組織學(xué)分級數(shù)據(jù)；排除標準：生存時間為0月的患者；婚姻狀態(tài)、生存狀態(tài)、生存時間、組織學(xué)分級數(shù)據(jù)缺失的患者。最終43 392例患者納入本研究。

1.2 方法 采用回顧性隊列研究的方法，根據(jù)患者的婚姻狀態(tài)將患者分為已婚組、未婚組和 SDW 組(離異、分居、喪偶)；觀察的終點指標為總生存時間(Overall survival，OS)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用 Perl 5.26.2軟件進行數(shù)據(jù)提取及處理，應(yīng)用SPSS24.0軟件對資料進行處理；臨床頻數(shù)資料的統(tǒng)計分析使用卡方檢驗，使用 Kaplan-Meier生存分析(Log-rank 檢驗)單因素分析及繪制生存曲線，多因素使用 Cox 模型。P≤ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎癌患者基本資料 本入組患者43 392例，年齡 18～108 歲，平均 (61.17 ± 12.27) 歲；白人占35 716例。4 830例為黑人，2 846為其它種族，組織學(xué)分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ分別有4 936、22 909、12 812、2 728例(見表 1)。

未婚組中位年齡為56歲，平均(55.28 ± 12.76)歲。 已婚組和 SDW 組分別為中位年齡為62歲，平均(61.46 ± 11.66)歲，中位年齡為66歲，平 均 (65.35 ± 11.94)歲，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義 (P< 0.05)。 在就診年份中，2010～2011年段與其他兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)，在組織學(xué)類型，SDW組中II級的比例最大，與其它兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

2.2 婚姻狀態(tài)與總體生存期的關(guān)系 見表2單因素及多因素Cox回歸分析表明相比于已婚組，未婚組腎癌患者總生存期顯著性縮短(單因素：HR=1.32，95%CI=1.22～1.42，P< 0.05；多因素：HR=1.03，95%CI=0.94～1.12，P< 0.05)，SDW組腎癌患者總生存期與已婚組無明顯差別(單因素：HR=0.99， 95%CI=0.91～1.08，P= 0.78；多因素：HR=1.03，95%CI=0.94～1.13，P= 0.61)。

進一步的Kaplan-Meier 生存分析提示：在性別方面，與男性相比，女性組的OS有顯著性差異(見圖1)；在婚姻狀態(tài)方面，與已婚組相比，未婚組和SDW組的OS顯著性降低(見圖2)；在種族方面，與黑人相比，白人及其他人種的OS無顯著性差異(見圖3)；在患者年齡方面，與1～39歲相比，80+組OS顯著性降低(見圖4)；組織學(xué)類型方面，與I類相比，II～IV類的OS均有顯著性降低(見圖5)；在就診年份方面，在2010～2015年期間，不同的就診年份組的OS差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見圖6)。具體的單因素及多因素結(jié)果見表2。

1：男性組；2：女性組。圖1 不同性別對腎癌總生存期的影響

1：未婚組；2：SDW組；3：已婚組。圖2 不同婚姻狀態(tài)對腎癌總生存期的影響

1：黑人組；2：白人組；3：其他人種組。圖3 不同種族對腎癌總生存期的影響

1：1～39組；2：40～49組；3：50～59組；4：60～69組；5：70～79組；6：80+組。圖4 不同年齡組對腎癌總生存期的影響

Cox回歸也用于在多變量分析中調(diào)整上述變量，并且發(fā)現(xiàn)婚姻狀況是總體生存的獨立預(yù)后因素(已婚，參考；未婚，單因素HR = 0.75，95%CI0.69～0.81，P<0.05；多因素HR = 1.32，95%CI1.22～1.42，P<0.05)。根據(jù)單變量分析判斷，存活率較低的重要危險因素(P<0.05)涉及以下類別：男性，各個年齡組，腫瘤組織學(xué)分級較高以及各個就診年份。當(dāng)進行Cox回歸的多變量分析時，這些風(fēng)險因素被確信為獨立的預(yù)后因素(見表2)。

1：Ι組；2：II組；3：III組；4：IV組。圖5 組織學(xué)分級對腎癌總生存期的影響

1：2010～1011組；2：2012～2013組；3：2014～2015組。圖6 就診年份對腎癌總生存期的影響

表2 影響腎癌患者生存時間的單因素和多因素 Cox 分析

2.3 評估婚姻狀況對OS影響的亞組分析 進一步根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫結(jié)果探索婚姻狀況對OS的影響。在單變量和多變量分析中，婚姻狀況仍然是每個階段的獨立預(yù)后因素(P<0.05)。此外，我們發(fā)現(xiàn)與其他組相比，SDW患者在低級別分級組和高級別分級組的OS較差，與在低級別腫瘤分級的已婚組相比，SDW組與死亡風(fēng)險相關(guān)(HR=1.51，95%CI1.36～1.67，P<0.05)和遠期(HR=1.22，95%CI1.08～1.37，P<0.05)。未婚組和已婚組之間的生存差異在低級別腎癌不明顯(P=0.68)。

3 討論

在本研究中，我們根據(jù)SEER數(shù)據(jù)庫探討了婚姻狀態(tài)對腎癌患者生存時間的影響。結(jié)果顯示良好婚姻狀態(tài)的腎癌患者較SDW和未婚組患者相比有較長的總生存期及較低的死亡風(fēng)險，同時，我們發(fā)現(xiàn)在調(diào)整性別、年齡、種族、腫瘤組織學(xué)類型及不同就診年份后，多變量Cox分析得出結(jié)果顯示：未婚組的生存預(yù)后較已婚組差，SDW組分別與未婚組、已婚組相比死亡風(fēng)險顯著增加。良好的婚姻狀態(tài)被認為是最有效的社會支持，其主要來源于配偶，腫瘤患者易受情感因素影響，配偶能為患者及時提供有效的情感安撫和社會環(huán)境支持，減輕患者面對罹患腫瘤帶來的心理壓力[9-11]。多項研究表明心理因素在腫瘤治療中占據(jù)重要地位，合并抑郁癥的癌癥患者與無抑郁癥的癌癥患者的總體存活率降低。在口腔癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌及婦科腫瘤等的相似研究中[5-7,12]，也得到了與本研究一致的結(jié)果，婚姻和諧的腫瘤患者有較好的預(yù)后，提示是這類患者在配偶的陪伴下，可能擁有更好的心理健康狀況、得到更多的經(jīng)濟支持，因此更容易完成有效地臨床診療計劃，從而改善這類患者生存預(yù)后[13-15]。此外，之前的一項研究表明，腎癌的預(yù)后與年齡增長有關(guān)[16]。因此，我們根據(jù)年齡進一步分析了存活率和危害，已婚患者在每個年齡組的生存率總是更高，這與本研究結(jié)果一致。然而，在SDW和未婚患者中未發(fā)現(xiàn)生存差異。我們還按性別進行了進一步的分層分析。SDW和未婚患者顯示出具有無論是在男性組和女性組的生存率總是更低，這與本研究結(jié)果一致。

本研究表明，SDW組患者死亡風(fēng)險都較未婚組、已婚組高，該風(fēng)險獨立于基線因素，可能影響患者的心理健康及得到有效治療措施的機會。故認為，SDW組患者預(yù)后差可能是腎癌患者遠期預(yù)后差的獨立因素，醫(yī)務(wù)人員對在這類患者診治過程中可提供更多的關(guān)心和幫助，以改善這類患者因缺失伴偶陪伴所帶來的心理健康問題，以期實現(xiàn)更好的臨床診療措施，改善遠期預(yù)后。

本研究分析可能存在一定局限性:①本研究為回顧性研究，尚不能完全證實兩者具有必然因果關(guān)系；②SEER數(shù)據(jù)庫只提供了基線時的婚姻狀態(tài)，暫無法評估婚姻狀態(tài)動態(tài)變化與腫瘤預(yù)后的關(guān)系，針對這一問題可進一步研究?？偟膩碚f，本研究基于大數(shù)據(jù)研究婚姻狀態(tài)對腎癌患者預(yù)后的影響，婚姻狀態(tài)可能是腎癌患者遠期預(yù)后的獨立影響因素，強調(diào)了社會支持對癌癥患者在治療期間的重要性。