抗感染聯(lián)合痰熱清注射液治療肺癌患者放射性肺纖維化的療效及作用機制研究

馬新國，叢金鵬

1青島大學(xué)臨床學(xué)院，山東 青島266003

2青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，山東 青島2660000

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤。2018 年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，肺癌新增病例高達200 萬，死亡人數(shù)達到170 萬左右，發(fā)病率和病死率均位于第1 位[1]。受無法耐受手術(shù)、晚期病變無法行手術(shù)切除等因素的影響，臨床約2/3 的患者需接受放射治療。近年來，雖然放療技術(shù)得到了較大的發(fā)展，但肺組織對放療毒性較為敏感，治療期間仍不可避免地會出現(xiàn)不同程度的放射性肺損傷。放射性肺損傷的早期表現(xiàn)為放射性肺炎，晚期表現(xiàn)為放射性肺纖維化（radiation-induced lung fibrosis，RILF），二者的時間界限不一，多為數(shù)周至6 個月不等[2]。RILF 為不可逆性肺損傷，臨床多采用糖皮質(zhì)激素、抗感染藥物等治療RILF，但效果并不理想。痰熱清注射液具有清熱、解毒、化痰的功效[3]，在慢阻肺、支原體肺炎等疾病的臨床治療中應(yīng)用較為廣泛。近年來，有研究指出，痰熱清注射液預(yù)防及治療放射性肺損傷有一定成效[4]，但具體作用機制尚不明確。本研究對痰熱清注射液治療肺癌患者RILF 的治療效果進行分析，并探討其作用機制，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016 年11 月至2019 年11 月青島大學(xué)附屬醫(yī)院收治的66 例肺癌放療后伴隨RILF 的患者。納入標準：①臨床病理檢查確診為非小細胞肺癌；②患者均接受放療，且研究期間未接受任何其他治療；③RILF 的診斷參照美國放射治療腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）提出的放射性損傷評價標準[5]；④TNM 分期為Ⅲ～Ⅳ期；⑤卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分﹥60 分；⑥預(yù)計生存期﹥3 個月。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并急性、慢性感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；③合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙；④放療期間及放療后接受化療或有同一部位放療史；⑤過敏體質(zhì)；⑥存在精神疾患和意識障礙；⑦妊娠期或哺乳期婦女。采用隨機數(shù)字表法將66 例肺癌放療后伴隨RILF 患者隨機分為觀察組和對照組，每組33 例。兩組患者的年齡、性別、化療史、KPS 評分、TNM 分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法

兩組患者經(jīng)放療后均出現(xiàn)RILF。對照組給予激素、抗感染等常規(guī)治療：常規(guī)給予化痰、平喘等治療，潑尼松片0.5 mg/（kg·d）口服，鞏固治療4 周后開始減量，改為0.25 mg/（kg·d）口服，共4 周；以后維持減量至0.125 mg/（kg·d）口服；給予抗感染治療，根據(jù)藥敏實驗結(jié)果給予敏感抗生素治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予痰熱清注射液20 ml+0.9%氯化鈉注射液500 ml 靜脈滴注，每天1 次，均以21 天為1 個療程，共治療2 個療程。

1.3 療效評價標準

參照《疾病臨床診斷和療效判斷標準》[6]并結(jié)合臨床癥狀、胸部X 線片評估臨床療效。臨床治愈：臨床癥狀消失，胸部X 線片顯示片狀陰影或毛玻璃影消失，且穩(wěn)定1 個月以上；有效：臨床癥狀明顯改善，胸部X 線片顯示片狀陰影或毛玻璃影部分消失，或僅有少許纖維條索影；無效：臨床癥狀、胸部X 線片檢查結(jié)果顯示無明顯改善?？傆行?（臨床治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標

①治療結(jié)束后，觀察并比較兩組患者的臨床療效；②采用Vmax 229 型肺功能儀（美國森迪斯公司）評估患者治療前后的肺功能，記錄第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值（forced expiratory volume in one second to forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity of car-bon monoxide of lung，DLCO）；③治療前后均行空腹靜脈采血，肝素抗凝，檢測抗氧化因子水平，即分別采用硫代巴比妥酸（thiobarbituric acid，TBA）比色法檢測血清脂質(zhì)過氧化物（lipid peroxidation，LPO）水平，采用二硫代雙硝基苯甲酸（dithio-bisnitrobenzoic acid，DTNB）直接測量法檢測谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）水平，試劑盒分別購自上海滬震實業(yè)有限公司、泉州市睿信生物科技有公司；檢測炎癥因子[轉(zhuǎn)化生長因子-β1（transforming growth factor beta 1，TGF-β1）、白細胞介素（interleukin，IL）-6、IL-10]水平、血內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）水平和基質(zhì)金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase 9，MMP9）水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測，試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

表1 兩組患者的基線特征

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組中，臨床治愈5 例，有效20 例，無效8例；觀察組中，臨床治愈2 例，有效15 例，無效16例。觀察組患者的治療有效率為75.76%（25/33），高于對照組患者的51.52%（17/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.190，P﹤0.05）。

2.2 兩組患者肺功能指標的比較

治療前，兩組患者的FEV1/FVC、DLCO 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的FEV1/FVC、DLCO 水平均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，觀察組患者的FEV1/FVC、DLCO 水平均明顯高于對照組，差 異 均 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（t=5.358、6.467，P ﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后肺功能指標的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標FEV1/FVC（%）DLCO（%）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）48.06±3.51 61.43±4.97a b 40.71±3.02 52.08±3.79a b對照組（n=33）47.76±3.87 55.22±4.45a 41.12±2.97 46.15±3.66a

2.3 兩組患者LPO、GSH-Px 水平的比較

治療前，兩組患者的LPO、GSH-Px 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的LPO 水平均較本組治療前下降，GSH-Px 水平均較本組治療前升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，觀察組患者的LPO 水平低于對照組，GSH-Px 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.375、8.001，P﹤0.05）。（表3）

表3 兩組患者治療前后LPO、GSH-Px 水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后LPO、GSH-Px 水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標LPO（μmol/L）GSH-Px（U/ml）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）6.75±1.44 4.58±1.20a b 22.06±3.64 38.05±4.02a b對照組（n=33）6.69±1.53 5.33±1.36a 23.15±3.79 30.21±3.94a

2.4 兩組患者炎性因子水平的比較

治療前，兩組患者的TGF-β1、IL-6、IL-10 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的TGF-β1、IL-6 水平均低于本組治療前，IL-10 水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。。治療后，觀察組患者的TGF-β1、IL-6 水平均明顯低于對照組，IL-10 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.309、9.577、4.938，P﹤0.01）。（表4）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較（±s）

表4 兩組患者治療前后炎性因子水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標TGF-β1（ng/ml）IL-6（ng/L）IL-10（ng/L）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）11.32±3.09 5.36±1.64a b 49.64±5.16 32.15±3.2a b 56.67±5.73 73.64±6.84a b對照組（n=33）10.98±2.87 7.22±1.86a 48.97±5.23 40.32±3.65a 57.25±5.88 64.71±6.19a

2.5 兩組患者治療前后ET-1、MMP9 水平的比較

治療前，兩組患者的ET-1、MMP9 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）；治療后，兩組患者的ET-1 水平均低于本組治療前，MMP9 水平均高于本組治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.05）。治療后，觀察組患者的ET-1 水平明顯低于對照組，MMP9 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=12.892、8.671，P﹤0.01）。（表5）

表5 兩組患者治療前后ET-1、MMP9 水平的比較（±s）

表5 兩組患者治療前后ET-1、MMP9 水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P<0.05；b與對照組治療后比較，P<0.01

指標ET-1（ng/L）MMP9（μg/L）時間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=33）58.67±4.97 27.26±3.54a b 28.19±3.02 44.42±4.67a b對照組（n=33）59.11±5.03 39.45±4.12a 26.84±3.15 35.03±4.11a

3 討論

放療是臨床治療不能耐受手術(shù)、晚期肺癌患者的有效手段，一旦放療總劑量、劑量率超過肺組織生物效應(yīng)閾值，往往會導(dǎo)致放射性肺損傷的發(fā)生。有研究顯示，15%～20%的肺癌患者于接受放療的過程中發(fā)生RILF[7]。RILF 是導(dǎo)致肺癌患者死亡的重要原因。目前，臨床尚無RILF 的特效療法，多以激素治療為主，但長期用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)較多。

祖國醫(yī)學(xué)中認為RILF 屬于“熱毒”的范疇，放射所致熱毒蘊結(jié)于肺臟，肺失宣降，毒熱灼陰，津枯肺燥，肺失濡養(yǎng)。本病主要由熱毒之邪所致，以清熱解毒為主要治法。痰熱清注射液主要由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹等構(gòu)成，其中，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，熊膽粉清熱平肝，山羊角鎮(zhèn)靜、解熱，金銀花、連翹清熱解毒；現(xiàn)代藥理研究結(jié)果表明，痰熱清注射液具有抗病毒、抗炎、鎮(zhèn)咳、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫功能等作用[8]。本研究中，觀察組治療有效率高于對照組，肺功能改善情況優(yōu)于對照組（P﹤0.05），說明痰熱清注射液可提高肺癌放療后伴隨RILF 患者的臨床療效。

有研究指出，氧化應(yīng)激是放射性肺損傷的始動因素，且貫穿于放射性肺損傷的始終[9]。放療期間，細胞內(nèi)的一氧化氮合酶被激活，產(chǎn)生大量的一氧化氮，促使氮物質(zhì)生成，這也是射線致氧自由基損傷的重要原因；隨著放射劑量和放射頻率的增加，肺組織活性氧及自由基持續(xù)生成，可能造成細胞的結(jié)構(gòu)及功能受到損傷，導(dǎo)致肺部發(fā)生病理性改變；放射過程中產(chǎn)生的氧自由基可通過激活機體產(chǎn)生炎性反應(yīng)，而炎性因子的增多使機體的內(nèi)源性活性氧物質(zhì)增加，形成惡性循環(huán)，進一步加重肺損傷[10]。LPO、GSH-Px 是反映機體抗氧化能力的重要指標，本研究中，觀察組患者治療后的LPO水平低于對照組，GSH-Px 水平高于對照組（P﹤0.05），說明痰熱清注射液可調(diào)節(jié)肺癌放療后伴隨RILF 患者機體的氧化/抗氧化失衡，分析原因可能與痰熱清注射液中黃芩、熊膽粉等具有抗氧化的作用有關(guān)。

目前，RILF 的發(fā)生機制尚未完全明確，已有的報道顯示，炎性反應(yīng)在RILF 的發(fā)生、發(fā)展過程中起重要的參與作用[11]。TGF-β1 是公認的纖維化形成與發(fā)展的重要細胞因子，與肺纖維化的嚴重程度密切相關(guān)，其可通過活化巨噬細胞誘導(dǎo)多種炎性因子釋放、促使細胞外基質(zhì)沉積、抑制基質(zhì)降解等途徑參與RILF 的形成[12]。安方玉等[13]開展的動物研究發(fā)現(xiàn)，肺纖維化大鼠組織中TGF-β1 的表達水平明顯上升。IL-6 是由B 細胞、巨噬細胞、T 細胞等分泌的致炎因子，高水平的IL-6 可能參與促進肺纖維化的過程。IL-10 是經(jīng)典的抗炎細胞因子，可通過抑制炎性反應(yīng)和炎癥細胞在肺組織中的浸潤程度，從而達到減輕肺損傷的目的[14]。本研究中，觀察組患者治療后的TGF-β1、IL-6 水平均明顯低于對照組，IL-10 水平明顯高于對照組（P﹤0.01），說明痰熱清注射液可抑制炎性細胞的浸潤，降低炎性因子水平；另外，機體氧化應(yīng)激反應(yīng)減輕也是機體炎性因子水平降低的重要原因。

ET-1 主要在上皮細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等細胞中分泌，可通過介導(dǎo)上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化誘導(dǎo)間質(zhì)細胞活化、增殖，調(diào)節(jié)肺內(nèi)炎性反應(yīng)，在肺纖維化的發(fā)生、發(fā)展過程中起到參與作用。既往研究指出，細胞外基質(zhì)合成與降解平衡失調(diào)是肺纖維化發(fā)生的重要機制之一[15]。MMP9 是基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）家族中分子量最大的酶，可破壞細胞外基質(zhì)中的Ⅲ、Ⅳ型膠原，損傷肺基底膜及結(jié)構(gòu)支架，導(dǎo)致RILF 發(fā)生。本研究中，觀察組患者治療后的ET-1 水平明顯低于對照組，MMP9 水平明顯高于對照組（P﹤0.01），提示痰熱清注射液可降低內(nèi)毒素水平，減少炎性細胞浸潤，不僅可改善血管內(nèi)皮的功能，還可減少對纖維細胞的刺激，從而達到抗纖維化的目的。

綜上所述，痰熱清注射液聯(lián)合抗感染治療可提高肺癌放療后伴隨RILF 患者的臨床療效，改善肺功能，其機制可能與痰熱清注射液具有提高機體的抗氧化能力、減輕炎性反應(yīng)及調(diào)節(jié)ET-1、MMP9水平的作用有關(guān)。