異位妊娠的CT與MRI表現(xiàn)及診斷分析＊

1.黃梅縣人民醫(yī)院(湖北 黃梅 435500)

2.黃岡市中心醫(yī)院(湖北 黃岡 438000)

陳 萍1 王 斌1 阮建新2

異位妊娠(EP)是常見妊娠并發(fā)癥，是指孕卵于子宮內(nèi)膜以外部位著床的妊娠，發(fā)病率在妊娠女性中為2%，是導(dǎo)致妊娠相關(guān)死亡的重要原因[1-2]。目前，異位妊娠的臨床診斷主要是根據(jù)患者臨床病史、β-人絨毛促性腺激素(β-HCG)檢測(cè)及超聲檢查，關(guān)于其計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)與磁共振成像診斷的報(bào)道尚不多見[3]。而臨床實(shí)踐中，該類患者往往以急腹癥就診而接受CT甚至MRI檢查，故掌握異位妊娠的CT和MR征象至關(guān)重要。本研究對(duì)24例異位妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以手術(shù)結(jié)果為對(duì)照，分析其CT與MRI特征，以期為早期診斷提供影像學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 資料來源于2017年2月至2018年7月我院收治的26例EP患者。其中年齡20～43(31.34±6.34)歲，有分娩史12例(順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)分別4例、8例)，流產(chǎn)史14例；21例有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為31～72 d，平均54.3d，均伴不同程度β-HCG增高。所有患者均因腹痛就診，其中伴惡心嘔吐6例，伴陰道不規(guī)則出血13例；14例完成CT檢查，12例完成MRI檢查。所有患者均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，異位妊娠部位：輸卵管、卵巢、宮角、子宮瘢痕分別14例、4例、2例、6例。

1.2 檢查方法 CT檢查：應(yīng)用西門子SOMATOM definition AS 64層螺旋CT機(jī)，進(jìn)行全腹掃描。掃描參數(shù)：管電壓為120kV，管電流為350mAs，層厚、層距均為5mm，螺距為1.375，床速為27.5mm/圈。先行常規(guī)平掃，再經(jīng)肘靜脈注入非離子對(duì)比劑碘普羅胺(370mg I/mL)，劑量為70～90mL，速率為4.5～5.0mL/s，進(jìn)行增強(qiáng)掃描，于對(duì)比劑注入后30s、50～60s、120～180s，采集動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期掃描圖像。

MRI檢查：儀器為西門子AVANTO 1.5T MR掃描儀及盆腔專用相控線圈，行盆腔軸位(T1WI、T2WI)、冠狀位T2WI及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：軸位T2WI：應(yīng)用快速自旋回波(FSE)序列，TR為3600ms，TE為107ms，層厚為7mm，層距為1.5mm，視野32cm×32cm，矩陣320×224；軸位T1WI：應(yīng)用FSE序列，TR為540ms，TE為9.65ms，層厚為7mm，層距為8.5mm，視野32 cm×32cm，矩陣256×192；冠狀位T2WI：FSE序列，TR為3800ms，TE為98ms，層厚為6mm，層距為7.5mm，視野30cm×30cm，矩陣320×192；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR為5.28ms，TE為2ms，層厚為6mm，層距為3mm，視野36cm×36cm，矩陣為256×256，經(jīng)肘靜脈注入0.1 mmol/Kg釓噴酸葡胺，于對(duì)比劑注入30s、50～60s、120～180s后分別采集動(dòng)脈期、門靜脈期、延遲期圖像。

2 結(jié) 果

26例患者均無正常孕囊，其中7例存在不同程度宮腔擴(kuò)大，伴有積液、積血。增強(qiáng)掃描顯示，10例(輸卵管妊娠8例，切口妊娠2例)周圍血管增多，并伴血管進(jìn)入腫塊內(nèi)部。15例(輸卵管妊娠11例，宮角妊娠1例，子宮瘢痕妊娠3例)手術(shù)結(jié)果顯示異位妊娠破裂，其中13例可見腹盆腔明顯積血，2例顯示盆腔積血。異位妊娠CT、MRI表現(xiàn)征象分布見表1。

輸卵管妊娠14例(其中10例行CT掃描，4例行MRI掃描)：附件區(qū)厚壁囊性腫塊5例，不均勻質(zhì)信號(hào)腫塊9例；4例MRI：T1WI顯示妊娠囊周圍環(huán)形高信號(hào)；增強(qiáng)掃描6例顯示邊緣/環(huán)形強(qiáng)化，8例呈不均勻強(qiáng)化；4例妊娠囊壁不連續(xù)；11例腫塊與卵巢界限不清楚，3例分界清晰。圖1-3。

卵巢妊娠4例(均行CT掃描)：3例顯示附件區(qū)厚壁囊性腫塊；1例表現(xiàn)為混雜密度腫塊，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，腫塊與卵巢界限顯示不清楚。圖4-5。

宮角妊娠2例(均行MRI掃描)：宮角處混雜信號(hào)腫塊，增強(qiáng)掃描顯示邊緣明顯強(qiáng)化，肌層菲薄中斷，子宮下段肌層連續(xù)性中斷。圖6。

子宮瘢痕妊娠6例(均行MRI檢查)：手術(shù)瘢痕部位肌層變薄、瘢痕明顯拉伸，處在妊娠囊和膀胱之間，圖7。2例MRI顯示混雜信號(hào)腫塊；4例妊娠未破裂，可見長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，病灶呈類圓形。

診斷符合率：14例患者術(shù)前CT診斷異位妊娠10例，符合率為71.43%；12例患者術(shù)前MRI診斷異位妊娠9例，符合率為75.00%。

3 討 論

EP的危險(xiǎn)因素主要包括腹部手術(shù)史、婦科炎癥病史、留置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)、既往有流產(chǎn)史及異位妊娠史等[4-5]。EP發(fā)生部位95%位于輸卵管，其他部位如卵巢、宮角、子宮瘢痕等相對(duì)較少[6]。其典型臨床表現(xiàn)為附件區(qū)腫塊、陰道不規(guī)則流血及腹盆腔疼痛等，超聲具有特異性表現(xiàn)、為宮外妊娠囊[7]。EP是導(dǎo)致妊娠相關(guān)死亡的重要原因，早期診斷尤為重要。

CT與MRI檢查雖不是EP診斷的首選，但常會(huì)作為急腹癥的篩查手段，并可提供一些重要參考信息，特別是增強(qiáng)掃描可反映病灶血供，了解病灶與周圍血管的關(guān)系，且根據(jù)對(duì)比劑外滲情況了解是否存在活動(dòng)性出血[8]。

輸卵管妊娠作為最常見的EP類型，其CT與MRI表現(xiàn)主要為：(1)輸卵管因存在血腫而呈“臘腸樣”擴(kuò)張改變；(2)附件區(qū)腫塊由于出血原因而出現(xiàn)密度不均信號(hào)，增強(qiáng)顯示邊緣強(qiáng)化；(3)腹盆腔積血征象[9]。本組14例輸卵管妊娠均顯示附件區(qū)腫塊，且具有腹盆腔積血特征。輸卵管妊娠可見后壁有類孕囊樣結(jié)構(gòu)[10]，超聲表現(xiàn)為“管環(huán)征”，本組可能由于病例較少，尚無該征象。孕囊既可呈現(xiàn)CT低密度，MRI表現(xiàn)為長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，亦會(huì)由于出血因素而導(dǎo)致密度、信號(hào)改變，對(duì)應(yīng)于出血各個(gè)時(shí)期，CT、MRI增強(qiáng)顯示腫塊周圍強(qiáng)度不一強(qiáng)化，超聲呈“火環(huán)征”表現(xiàn)[11]。

卵巢妊娠的表現(xiàn)：附件區(qū)厚壁囊性腫塊或混雜密度腫塊，若無法觀察到胎兒胎盤，則難以明確診斷。本組4例卵巢妊娠，經(jīng)CT檢查提示EP，但未能準(zhǔn)確判斷發(fā)病部位在于卵巢。宮角妊娠與間質(zhì)妊娠發(fā)病部位不同，但通過CT、MRI表現(xiàn)難以鑒別。二者均表現(xiàn)為宮底腫塊，腫塊明顯強(qiáng)化，呈“爪癥”，并可能出現(xiàn)子宮肌層包繞孕囊，該征象提示孕囊并非處在子宮腔，MRI表現(xiàn)若出現(xiàn)孕囊與子宮內(nèi)膜之間被連續(xù)性結(jié)合帶所分離開來即可明確診斷[12]，本組2例均具備此種表現(xiàn)。

表1 各部位EP的CT、MRI表現(xiàn)征象分布

圖1-3 左側(cè)輸卵管妊娠。圖1 盆腔可見明顯積血積液；圖2 輸卵管擴(kuò)張、積液；圖3 輸卵管周邊見血管樣強(qiáng)化，伴有子宮擴(kuò)大及些許積液；圖4-5 右側(cè)卵巢妊娠。圖4 附件區(qū)厚壁囊性腫塊，局部壁顯示不連續(xù)中斷；圖5 腹盆腔積液、積血明顯；圖6 宮角妊娠。T2WI增強(qiáng)顯示孕囊明顯強(qiáng)化，邊緣肌層中斷；圖7 子宮瘢痕妊娠，手術(shù)瘢痕部位肌層變薄、瘢痕拉伸，T2WI顯示孕囊呈高信號(hào)，伴隨宮腔擴(kuò)大、明顯積液。

子宮瘢痕妊娠是指孕囊種植于前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位的妊娠，CT、MRI掃描能夠直觀呈現(xiàn)孕囊處在子宮下段前壁，其診斷主要是根據(jù)瘢痕明顯拉伸，瘢痕附近混雜信號(hào)腫塊，MRI能夠很好觀察膀胱與孕囊之間變薄的肌層；此外，子宮瘢痕妊娠可由于植入物等侵入而引起子宮破裂。本研究中6例子宮瘢痕妊娠2例出現(xiàn)破裂，4例未破裂表現(xiàn)出瘢痕出孕囊，影像表現(xiàn)和既往報(bào)道[13]基本相符。

有研究顯示，MRI對(duì)EP定位診斷及定性診斷的準(zhǔn)確度均優(yōu)于超聲。本研究以手術(shù)為對(duì)照，14例患者術(shù)前CT診斷異位妊娠10例，符合率為71.43%；12例患者術(shù)前MRI診斷異位妊娠9例，符合率為75.00%；可見CT與MRI診斷EP準(zhǔn)確度較高。

綜上所述，EP發(fā)病部位以輸卵管為主，不同部位EP有著類似的CT與MRI影像表現(xiàn)，即表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜以外部位的囊性腫塊或混雜密度腫塊，增強(qiáng)掃描顯示邊緣強(qiáng)化，腹盆腔積血等。因急腹癥就診的年輕女性患者若出現(xiàn)上述CT、MRI征象時(shí)，應(yīng)充分考慮到EP的可能性，結(jié)合停經(jīng)史、β-HCG檢查等，及早明確診斷。