以胃腸道為主要癥狀的神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病

駐馬店市第二人民醫(yī)院放射科(河南 駐馬店 463000)

侯效芳 段釘釘 趙 宇楊水勤 吳 剛

神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病(NIID)是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)退行性疾病，其特征是在全身各個(gè)器官中存在嗜酸性包涵體，故其臨床特征多變，被認(rèn)為是一個(gè)異質(zhì)性疾病。NIID具有高度可變的臨床表現(xiàn)，如精神神經(jīng)癥狀、小腦共濟(jì)失調(diào)和癡呆等，在臨床工作中較容易誤診，我們通過(guò)復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)皮髓質(zhì)交界處DWI上高信號(hào)是此病特征性影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

病例資料：患者，女，63歲。13年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，凌晨0～2點(diǎn)發(fā)作頻繁，無(wú)頭痛、發(fā)熱、肢體抽搐，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。1年前出現(xiàn)情緒改變，到我院以胃腸型神經(jīng)官能癥收住院，病情無(wú)改善，于半年前出現(xiàn)雙下肢不自主抖動(dòng)，清醒時(shí)出現(xiàn)，睡眠時(shí)消失，伴便秘，大便約3～10天一次，長(zhǎng)期口服通便藥物?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，進(jìn)食少，體重減輕約14公斤。四肢肌張力呈齒輪樣增高，有不自主運(yùn)動(dòng)。左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)快速輪替試驗(yàn)笨拙。雙側(cè)視力下降。四肢肌力V級(jí)，四肢肌張力呈齒輪樣增高，雙側(cè)輪替試驗(yàn)緩慢，左側(cè)指鼻試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征陰性。雙下肢可見(jiàn)靜止性震顫，后拉試驗(yàn)陰性。雙側(cè)針刺覺(jué)及音叉振動(dòng)覺(jué)對(duì)稱。四肢腱反射未引出。

2 結(jié) 論

肌電圖診斷結(jié)論：1、雙側(cè)脛神經(jīng)F波潛伏期延長(zhǎng)；2、R-R間期變化率：平靜呼吸時(shí)，變化率降低；深呼吸時(shí)，變化率降低，E/I降低提示：副交感神經(jīng)功能障礙可能，請(qǐng)結(jié)合臨床。

影像學(xué)檢查：雙側(cè)額頂葉、雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)梢?jiàn)多發(fā)斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，T2-flair呈高信號(hào)，邊緣模糊，DWI示雙側(cè)大腦半球皮髓質(zhì)交界區(qū)可見(jiàn)條帶狀高信號(hào)。增強(qiáng)后上述病變未見(jiàn)明確強(qiáng)化。腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝、裂增寬、加深。中線結(jié)構(gòu)居中。影像診斷：腦內(nèi)多發(fā)白質(zhì)異常信號(hào)，雙側(cè)額葉顯著，符合神經(jīng)元核內(nèi)包涵體病影像表現(xiàn)；腦萎縮。

3 討 論

NIID是一種罕見(jiàn)的以中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)臟器官內(nèi)嗜酸性透明包涵體為特征的慢性進(jìn)展神經(jīng)退行性病變，由于其臨床特征多變，常被認(rèn)為是一個(gè)異質(zhì)性疾病。

1968年Lindberg等報(bào)道1例28歲男性患者緩慢進(jìn)展的多系統(tǒng)神經(jīng)疾病，神經(jīng)元和其他細(xì)胞可見(jiàn)嗜伊紅樣核內(nèi)包涵體[1]。1980年Sung等再次報(bào)道1例，稱之為神經(jīng)元透明樣核內(nèi)包涵體病[2-3]。以后陸續(xù)報(bào)道。以往該疾病確診需通過(guò)尸檢，目前通過(guò)皮膚活檢即可確診。比如本例既是。

NIID主要分未成年型和成人型，未成年型分兒童型和青少年型，最早3歲起病，一般11歲前發(fā)病[4]。成人型分散發(fā)型和家族型，家族性是否與遺傳有關(guān)，至今沒(méi)有被大家完全認(rèn)可。

圖1 MRI平掃T2 flair像，雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)㈦p側(cè)額頂葉不均勻斑片狀高信號(hào)；圖2 MRI平掃T2WI像，雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)?、雙側(cè)額頂葉不均勻斑片狀高信號(hào)，額頂葉腦溝增寬、加深；圖3 DWI高b值像，皮髓質(zhì)交界區(qū)“火焰樣”高信號(hào)；圖4 MRI平掃T1 Flair像，雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)?、雙側(cè)額頂葉斑片狀略低信號(hào)；圖5-6 送檢皮膚組織免疫組織化學(xué)染色：部分汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的細(xì)胞核內(nèi)可見(jiàn)P62、泛素抗體強(qiáng)陽(yáng)性染色的包涵體。

散發(fā)型NIID的臨床是以癡呆為主要表現(xiàn)，緩慢起病，逐漸進(jìn)展是其特點(diǎn)。發(fā)病年齡在51～76歲之間，病程1～19年不等，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)癡呆占(100%)為首發(fā)和最主要的臨床表現(xiàn)，但本例患者癡呆癥狀很輕，只是記憶力輕度減退，單從病人顱腦的影像表現(xiàn)，病人應(yīng)有嚴(yán)重的癡呆，筆者很是費(fèi)解；自主神經(jīng)功能受損：如瞳孔縮小，膀胱功能障礙(尿失禁)，嘔吐，便秘，腹脹，惡病質(zhì)，體重減輕[3,5]，本例即是以惡心、嘔吐、便秘、流涎、體重減輕等癥狀為主；意識(shí)障礙，持續(xù)時(shí)間從幾小時(shí)到數(shù)天不等；感覺(jué)障礙：輕微震動(dòng)感覺(jué)減退，可有末梢型麻木；肌力下降：輕微的四肢末端輕度下降；行為異常：易怒，言語(yǔ)不清，失語(yǔ)癥，沉迷于賭博；亞急性腦炎的癥狀，晚期可出現(xiàn)無(wú)動(dòng)緘默癥；全面強(qiáng)直發(fā)作；其他：如震顫，強(qiáng)直，共濟(jì)失調(diào)。家族型臨床表現(xiàn)與散發(fā)型癥狀相似，只是所占比例不同。

成人型NIID影像：一些研究者發(fā)現(xiàn)皮髓質(zhì)交界處DWI上高信號(hào)，即使到了疾病晚期也不會(huì)深入到腦白質(zhì)如圖3，此可做為診斷標(biāo)志[6-7]，T2WI及FLAIR序列出現(xiàn)白質(zhì)高信號(hào)如圖1、2、5、6，無(wú)特異性，部分癡呆組中可出現(xiàn)局灶性水腫及強(qiáng)化灶。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，散發(fā)性患者皮髓質(zhì)交界DWI高信號(hào)(100%)，白質(zhì)高信號(hào)(97.4%)，側(cè)腦室擴(kuò)張(97.4%)；家族性患者皮髓質(zhì)交界DWI高信號(hào)(81.8%)，白質(zhì)高信號(hào)(76.9%)，側(cè)腦室擴(kuò)張(97.4%)。筆者仔細(xì)詢問(wèn)了患者的家族史，父母系三代無(wú)此病臨床表現(xiàn)，故考慮本例屬散發(fā)性。病灶在MRI上的表現(xiàn)，隨時(shí)間可逐漸加重，并出現(xiàn)腦萎縮，本例腦萎縮較重，可能與此患者病程較長(zhǎng)有關(guān)。Munoz-Garcia[1]等報(bào)道2例，發(fā)現(xiàn)患者額葉腦回中度萎縮，顳葉下部嚴(yán)重萎縮，顳上回未受累，嚴(yán)重萎縮區(qū)域的白質(zhì)堅(jiān)硬、脫色；本例顳葉萎縮不嚴(yán)重，筆者考慮與其癡呆癥狀不明顯有關(guān)；MRI影像學(xué)強(qiáng)調(diào)DWI皮髓質(zhì)交界處高信號(hào)，注意不是白質(zhì)，不是灰質(zhì)，而是皮髓質(zhì)交界，而且病灶不以時(shí)間進(jìn)展而消失，隨著病情進(jìn)展，逐步在額、頂、顳枕葉皮層擴(kuò)張的特征性影像改變[6-7]。

實(shí)驗(yàn)室及電生理表現(xiàn)CSF蛋白升高，血清CK水平可升高，糖化血紅蛋白水平升高，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可有傳導(dǎo)速度下降，波幅降低。

皮膚病理表現(xiàn)以脂肪細(xì)胞、纖維母細(xì)胞、汗腺細(xì)胞核內(nèi)包涵體，包涵體直徑1.5～3μm，電鏡下為無(wú)膜纖維樣物質(zhì)，皮膚中這些包涵體伴在光鏡和電鏡下特征與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)如出一轍，活檢皮膚特征性核內(nèi)包涵體的存在可作為NIID的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。Haltia[8]等報(bào)道NII由圓形的、隨機(jī)排列的直徑8.5～9.5nm的微絲組成。NII周邊可見(jiàn)泛素陽(yáng)性[9-11]。此病例送檢標(biāo)本取小腿部皮膚組織，蘇木精-伊紅染色顯示在部分汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的核內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性包涵體。免疫組織化學(xué)染色顯示部分汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的核內(nèi)可見(jiàn)P62、泛素抗體強(qiáng)陽(yáng)性染色的包涵體。電鏡觀察部分汗腺細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和纖維細(xì)胞的核內(nèi)可見(jiàn)周邊有暈，由細(xì)絲物質(zhì)纏繞組成的包涵體結(jié)構(gòu)。

NIID是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性病，目前尚無(wú)明確有效的藥物來(lái)治療，目前主要以對(duì)癥支持治療為主，如癲癇發(fā)作給與止抽治療，周?chē)窠?jīng)受累可給于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療等，所以期待著越來(lái)越多的病例被發(fā)現(xiàn)，治療方法有所進(jìn)展。

NIID的鑒別與診斷：多系統(tǒng)萎縮癥首發(fā)癥狀多是自主神經(jīng)功能障礙、帕金森綜合征和小腦性共濟(jì)失調(diào)。多系統(tǒng)萎縮癥的MRI表現(xiàn)是殼核、橋腦、小腦等明顯萎縮，特別在高場(chǎng)MRI，T2WI可見(jiàn)殼核背外側(cè)條帶狀弧形高信號(hào)、腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信號(hào)。帕金森病主要病變?cè)诤谫|(zhì)和紋狀體通路，因多巴胺生成減少，導(dǎo)致靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)遲緩，“面具臉”和“三曲姿勢(shì)”較為特征。脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)型代謝性腦病的臨床特征是中年發(fā)病，除小腦共濟(jì)失調(diào)外，可伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙；視神經(jīng)萎縮錐體束征、周?chē)窠?jīng)病和癡呆等，其影像學(xué)目前沒(méi)發(fā)現(xiàn)明顯特征性表現(xiàn)。部分NIID患者合并糖尿病，而血糖的波動(dòng)可以導(dǎo)致發(fā)作性腦病，周?chē)窠?jīng)病變，自主神經(jīng)損害，特別是一些血糖控制不良的患者，在臨床上也會(huì)造成一定診斷干擾。