疤痕妊娠超聲聯(lián)合MRI檢查表現(xiàn)及其診斷價值

武漢大學人民醫(yī)院漢川醫(yī)院超聲科(湖北 武漢 431600)

嚴 琪 鄧小薇

疤痕妊娠(CSP)系指具剖宮產史的婦女再次妊娠時孕囊著床于前次剖宮產子宮切口瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，屬剖宮產的遠期并發(fā)癥[1]。隨著國家二胎政策的全面推行，CSP發(fā)生率呈逐年上升趨勢[2]。若未能及時終止妊娠，可出現(xiàn)子宮破裂、出血性休克等嚴重后果，威脅孕婦生命[3]。而影像學檢查是CSP早期診斷的主要手段。超聲檢查具操作簡便，費用低廉等優(yōu)勢，可清晰顯示盆腔內部器官的組織結構，及時發(fā)現(xiàn)大部分CSP，但診斷結果易受操作者經(jīng)驗限制，無法準確定位孕囊著床情況及其周圍器官關系，對于部分CSP未能及時發(fā)現(xiàn)[4]。磁共振(MRI)具多方位、多參數(shù)、多平面成像及無創(chuàng)優(yōu)勢，可清晰顯示孕囊著床情況及其周圍器官關系，提高CSP診斷準確率[5]。本研究對經(jīng)我院手術及病理證實的64例CSP患者術前影像學資料進行回顧性分析，探究CSP患者超聲聯(lián)合MRI檢查的影像學表現(xiàn)及其診斷價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年10月至2018年10月我院收治并經(jīng)手術及病理證實為CSP的64例患者病例資料。納入標準：①單胎妊娠，有剖宮產史；②血、尿人絨毛膜促性腺激素陽性；③臨床資料及影像圖像質量理想；④體內有金屬異物、裝有心臟起搏器等不宜行MRI檢查者；⑤排除合并子宮肌瘤、子宮腺肌病及卵巢病變者。患者年齡23～44歲，平均(30.52±4.30)歲；停經(jīng)時間38～78d，平均(55.48±16.65)d；距上次剖宮產間隔時間1～6年，平均(3.12±1.20)年；既往1次剖宮產史51例，2次剖宮產史13例；45例出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血表現(xiàn)，19例出現(xiàn)下腹部脹痛伴陰道出血表現(xiàn)。所有患者均在術前行陰道超聲檢查，并在1周內行MRI檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：儀器選擇Philips iU22彩色超聲診斷儀，探頭頻率7MHz。囑患者排空膀胱后，取截石位，避孕套覆蓋探頭后緩慢推入陰道，從不同切面探查子宮、附件及孕囊情況，并行彩色多普勒超聲(CDFI)檢查觀察血流情況。

1.2.2 MRI檢查：儀器選擇GE 1.5T Signa EXCITE HD超導型MR掃描儀，體部線圈。患者取仰臥位，行常規(guī)橫斷面、冠狀面及矢狀面掃描。掃描序列：T1WI(TR/TE=520ms/12ms)，T2WI(TR/TE=5040ms/95ms)，層厚4mm，層間距1mm，F(xiàn)OV350mm×300mm，矩陣256×256。增強掃描對比劑采用釓噴酸葡胺，經(jīng)肘前靜脈團注，劑量0.2mmol/Kg，速率3mL/s。

1.3 圖像分析 由2名高年資醫(yī)師采用雙盲法閱片，主要分析孕囊的形態(tài)、大小、回聲及其與剖宮產疤痕、宮頸的關系，孕囊周圍血流信號、植入子宮肌層情況等。

1.4 統(tǒng)計學分析 以手術病理結果為金標準，分析超聲聯(lián)合MRI檢查的診斷價值。選擇SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

圖1 39例表現(xiàn)為單純孕囊型，無回聲，呈“雙環(huán)征”，周圍血流信號呈低阻；圖2 14例為混合回聲包塊型，內為雜亂中、低混合回聲，周圍血流信號呈高速低阻。圖3-4 41例表現(xiàn)為單純孕囊型，T1WI低信號，T2WI高信號，T2WI脂肪抑制高信號，孕囊包膜T1WI等信號，T2WI略高信號，增強掃描包膜及胚芽均可見明顯強化。

2.1 超聲檢查表現(xiàn) 64例患者經(jīng)超聲正確診斷為CSP 53例，子宮體輕度增大，以宮體下段膨大為主，確診率為82.81%；8例誤診為宮內早孕，3例誤診為不全流產，誤診率為14.06%。確診病例中，孕囊位于宮頸內口剖宮產切口疤痕處40例，位于宮腔下段13例；孕囊嵌入肌層37例，未嵌入肌層16例；孕囊大小約為(9×5×6～45×39×46)mm；39例表現(xiàn)見圖1。14例表現(xiàn)見圖2。其中32例見卵黃囊，24例見胎芽結構，25例見胎心搏動。CDFI示孕囊周邊血流信號豐富。

2.2 MRI檢查表現(xiàn) 64例患者經(jīng)MRI正確診斷為CSP 59例，子宮體不同程度輕度增大，前下壁變薄，內膜增厚，確診率為92.19%；2例誤診為宮內早孕，2例誤診為不全流產，1例誤診為葡萄胎，誤診率為7.81%。確診病例中，59例孕囊均位于子宮前壁下段峽部剖宮產切口疤痕周圍0～20mm范圍以內，其中30例孕囊位于疤痕處，29例孕囊邊緣貼近疤痕處；孕囊大小約為(9×7×6～46×38×42)mm；41例表現(xiàn)見圖3-4。18為混雜信號包塊型，T1WI等、稍低或高混雜信號，T2WI高低混雜信號，T2WI脂肪抑制高低混雜信號，孕囊與肌層分界不清，增強掃描不均勻強化。45例孕囊向肌層發(fā)展，內膜增厚，4例已壓迫膀胱，9例子宮漿膜面欠連續(xù)；14例向宮腔發(fā)展。9例見胎芽結構，T2WI點、條狀低信號，無法區(qū)分卵黃囊及胎芽結構，無法判斷胎心搏動。

2.3 超聲聯(lián)合MRI檢查 64例患者經(jīng)超聲聯(lián)合MRI檢查均被正確診斷為CSP，確診率為100.00%，顯著高于超聲檢查與MRI檢查，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.034，5.203，P＜0.05)。

3 討 論

剖宮產術后切口愈合需經(jīng)6個月，且即使是愈合后子宮疤痕也與原子宮肌層組織有一定差異，表現(xiàn)為缺乏彈性，厚薄不均[6]。若再次妊娠時，孕囊著床在剖宮產子宮疤痕處，極易導致子宮破裂及大出血，威脅孕婦生命，是一種十分危險的特殊部位異位妊娠[7-8]。CSP雖然發(fā)病率較其他異位妊娠低，但其臨床無明顯特異性，早期易誤診漏診[9]。因此，對于具有剖宮產史的婦女，再次妊娠后一旦出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血等異常表現(xiàn)，應盡早診斷篩查CSP可能，對癥處理，盡量保留其生育能力，避免切除子宮[10]。

超聲是一種操作便捷、經(jīng)濟實惠且無創(chuàng)的影像學檢查方式，在婦產科臨床檢查中較為普及。目前多數(shù)研究已證實，采用陰道超聲檢查可清晰顯示宮頸、子宮下段肌層及孕囊周圍血流狀況，用于臨床診斷CSP[11-12]。其診斷多參照1997年Godin等提出的診斷標準[13]：①宮腔、宮頸管內未見孕囊；②孕囊位于子宮峽部前壁瘢痕處；③上次剖宮產子宮疤痕處肌層變薄，且有缺損；④孕囊周圍可見明顯血流信號。但亦有研究指出[14]，受部分容積效應及分辨率等因素影響，陰道超聲檢查無法全面顯示宮旁組織及肌層病變，且對操作者技術及經(jīng)驗的要求較高，可能對CSP的認知造成一定影響。本次研究中超聲檢查的確診率為82.81%，誤診率為14.06%，分析誤診原因可能在于剖宮產術后患者子宮傾屈位置有時會發(fā)生變化，難以在同一切面同時顯示宮頸與宮體，且本研究患者中有少許停經(jīng)時間短，孕囊較小者，超聲無法準確辨別孕囊形態(tài)、周圍情況及血流信號特征。

MRI檢查對血流及軟組織分辨率敏感，可多方位、多參數(shù)、多平面成像，對解剖結構的顯示價值明顯優(yōu)于陰道超聲檢查，被越來越多的應用于婦產科疾病的診斷。MRI檢查可獲得子宮及孕囊的多維圖像，準確顯示妊娠組織與子宮的關系、孕囊著床部位、著床深度、有無合并出血[15]，或可更好的指導CSP的臨床治療方案制定，減少手術并發(fā)癥發(fā)生。但目前MRI尚未建立獨立的診斷標準，其診斷標準多參考超聲標準。本研究中MRI檢查的確診率為92.19%，誤診率為7.81%，可能原因在于對于包塊較大的包塊型CSP，宮腔線不明顯，給影像學醫(yī)師診斷造成一定困難，本組誤診患者均為包塊型CSP。且進一步分析發(fā)現(xiàn)，超聲聯(lián)合MRI檢查確診率為100.00%，顯著高于超聲、MRI單獨檢查，陰道超聲聯(lián)合MRI檢查可為CSP患者治療方案的選擇提供更全面的影像學依據(jù)。

綜上所述，陰道超聲聯(lián)合MRI檢查可極大提高CSP的診斷準確性，有助于降低臨床誤診率，可作為陰道超聲檢查的附加手段。