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    抗腫瘤治療相關(guān)心功能不全臨床分析

    2020-10-15 21:33:32李曉雪劉娟
    健康大視野 2020年12期
    關(guān)鍵詞:心功能不全臨床特征預(yù)防措施

    李曉雪 劉娟

    【摘要】 目的:探討抗腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特征、監(jiān)測方法及防治措施。方法:選取2019年10月-2020年5月收治的56例抗腫瘤治療引發(fā)的心功能不全患者為研究對象,對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:蒽環(huán)類藥物、其他傳統(tǒng)化療藥物(如環(huán)磷酰胺、順鉑和紫杉醇等),以及免疫治療和靶向治療藥物(如曲妥珠單抗、血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑、酪氨酸激酶抑制劑、蛋白酶體抑制劑等)均可引起心臟毒性損傷,其臨床特點也不盡相同;超聲心動圖是腫瘤治療前、中、后監(jiān)測患者心力衰竭的首選方法;臨床上防治措施主要以預(yù)防為主。結(jié)論:臨床上一級預(yù)防的重要方法是如果存在替代治療藥物,應(yīng)避免應(yīng)用心血管毒性藥物,行放療的患者,應(yīng)用現(xiàn)代放療計劃以及應(yīng)用新技術(shù)減少心臟輻射損傷,降低心力衰竭風(fēng)險。

    【關(guān)鍵詞】 抗腫瘤治療;心功能不全;臨床特征;預(yù)防措施

    【中圖分類號】R786 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號】1005-0019(2020)12-212-02

    癌癥治療方法包括普通化學(xué)治療、放射治療、免疫治療、靶向治療等,這些療法均可引起一定程度的心血管毒副反應(yīng)。因此心血管事件已成為腫瘤幸存者第二大遠(yuǎn)期發(fā)病及死亡原因,甚至在某些腫瘤中,超過腫瘤本身或腫瘤復(fù)發(fā)所致死亡[1]。腫瘤治療相關(guān)的心血管事件中,心功能不全與心力衰竭是最常見和最嚴(yán)重的心肌損傷表現(xiàn),顯著影響腫瘤患者預(yù)后。本文對腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特點、監(jiān)測方法及預(yù)防措施做一介紹,從而為腫瘤治療相關(guān)心功能不全的管理提供參考。

    1 資料與方法

    選取2019年10月-2020年5月收治的56例抗腫瘤治療引發(fā)的心功能不全患者為研究對象,對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。男30例,女26例,年齡35-80歲,平均年齡(60.54±9.81)歲。其中頭顱頸部腫瘤占比10.71%(6/56)、肺部腫瘤占比44.64%(25/56)、腹部(肝、膽、胰、胃)腫瘤占比30.36%(17/56)、其余(骨、神經(jīng)、生殖系及泌尿系)占比14.29%。所有患者均經(jīng)手術(shù)、放療、化療、生物劑等治療。

    2 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的定義

    腫瘤治療后左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)較治療前下降10%,其絕對值低于43%,2-3周后復(fù)查的結(jié)果同前保持一致。LVEF下降的患者可根據(jù)有無癥狀分為有癥狀型及無癥狀型,也可以根據(jù)其是否可逆分為可逆型(LVEF與治療前基線水平相差<5%)、部分可逆型(LVEF提高≥10%,但未恢復(fù)至基線水平的5%差值以內(nèi))、不可逆型(LVEF始終未能提高10%且未恢復(fù)至基線水平的5%差值以內(nèi))以及不明確型(患者由于死亡或者拒絕配合無法進(jìn)行隨訪)。

    3 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床特點

    心功能不全與心力衰竭,通常也被描述為心臟毒性,是腫瘤治療中最為常見的心血管并發(fā)癥。臨床上兩種類型心臟毒性損傷所致心力衰竭最為常見并受到廣泛關(guān)注。一類是由以蒽環(huán)類為代表的藥物誘導(dǎo),呈劑量累積性、進(jìn)展性、不可逆性,不存在絕對安全閾值,其發(fā)生機(jī)制與DNA損傷、線粒體功能障礙及氧化應(yīng)激有關(guān)[2]。另一類則由以曲妥珠單抗為代表的靶向治療引起,最常表現(xiàn)為無癥狀性左心室射血分?jǐn)?shù)下降,與治療劑量無關(guān),通常在停止治療后逆轉(zhuǎn),并可耐受再次用藥,其機(jī)制與心臟中人表皮生長因子受體2(HER2)的促穩(wěn)態(tài)活性受到抑制相關(guān),改變了收縮蛋白和線粒體的結(jié)構(gòu)及功能,但不引起心肌細(xì)胞死亡。此外,近年來新型的免疫及靶向治療在腫瘤干預(yù)中取得突破性進(jìn)展,有效延長晚期腫瘤患者的預(yù)期壽命,但同時也帶來一種新出現(xiàn)的心血管不良反應(yīng)-免疫抑制劑相關(guān)心肌炎。其可能機(jī)制是免疫治療導(dǎo)致過度激活的T細(xì)胞除抗腫瘤作用外,還可浸潤心肌細(xì)胞誘發(fā)心肌炎。此類免疫介導(dǎo)的心肌炎,其臨床特征具有早發(fā)、非特異性癥狀及爆發(fā)性進(jìn)展的特點,盡管發(fā)生率較低,但臨床治療中仍應(yīng)將預(yù)防此類事件的發(fā)生列為最高優(yōu)先級。

    4 腫瘤治療相關(guān)心功能不全的臨床監(jiān)測及診斷

    4.1 影像學(xué)檢查 目前,超聲心動圖及以此為基礎(chǔ)的新型影像技術(shù)(如實時三維超聲、應(yīng)變超聲等)是診斷腫瘤治療相關(guān)心功能不全的最常用手段,受到多部指南推薦。然而,超聲測量受儀器設(shè)備、透聲條件、圖像質(zhì)量及測量者經(jīng)驗影響較大,盡管可以制定標(biāo)準(zhǔn)化的測量方案,但多次測量間仍難免偏差。心臟磁共振、核素檢查等雖有更好的測量準(zhǔn)確性,但開展范圍有限,短時間內(nèi)難以成為常規(guī),且費用較高,不適用于篩查。

    4.2 生物學(xué)標(biāo)志物檢查 目前以心肌肌鈣蛋白(cTn)、B型鈉尿肽(BNP)及N末端BNP前體(NT-proBNP)的臨床應(yīng)用較為廣泛。肌鈣蛋白是一類良好的心肌損傷標(biāo)志物,目前已成為心肌梗死等疾病診斷的必備生物標(biāo)志物之一。部分研究顯示,肌鈣蛋白I和T兩種亞型都可用于抗癌藥物相關(guān)心肌損傷的識別,且對LVEF下降具有一定的提示效能。值得注意的是,肌鈣蛋白的測量水平及敏感性受檢測方法及試劑的影響很大,故不同中心的測量結(jié)果比較價值有限。再者,肌鈣蛋白水平與患者的心血管預(yù)后是否有明確的相關(guān)性尚存疑問,需待進(jìn)一步研究隨訪證實。BNP是一種來源于心室肌的活性分子,具有利尿、利鈉的生理作用,可在心室負(fù)荷過重時與NT-proBNP等量釋放,目前常用于心力衰竭的診斷及病情評估。我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn),部分患者應(yīng)用化療藥物后BNP水平亦可上升,其與后續(xù)發(fā)生心功能不全是否存在相關(guān)性尚不明確。除以上標(biāo)志物外,尚有部分研究對過氧化物酶(MPO)、細(xì)胞色素C及其他線粒體功能標(biāo)志物與腫瘤藥物相關(guān)性心功能不全的相關(guān)性進(jìn)行過研究,但均無統(tǒng)一結(jié)論。

    5 預(yù)防措施

    心血管毒副反應(yīng)是抗腫瘤治療中常見的并發(fā)癥,密切隨訪用藥前和用藥后的心功能、血壓及心電圖等,及時發(fā)現(xiàn)藥物的早期心血管毒副反應(yīng)對于癌癥患者預(yù)后和長期存活率改善都有較大幫助[3]。但至今沒有專門針對臨床化療藥物引起的心臟毒副反應(yīng)治療的指南出現(xiàn)。所以,在控制可控因素的前提下,依循各種并發(fā)癥的治療指南,考慮藥物間相互作用和對癌癥患者的特殊作用,選擇合適的治療方案,可以獲得良好的預(yù)期效果。明顯累積劑量效應(yīng)的藥物引起毒副反應(yīng),第一步就是減少累積使用量。同時,換用更好的具有特異性分布效應(yīng)的抗腫瘤藥物,能有效降低相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。使用心臟保護(hù)藥物,如地塞米松等,在有效保護(hù)心功能的前提下,還不影響抗腫瘤效果。沒有禁忌證的患者,都應(yīng)使用血管緊張素受體抑制劑(ACE-I)和倍他受體阻滯劑這兩類藥物,它們可以抑制心臟重構(gòu),有效改善心功能。

    參考文獻(xiàn)

    [1]劉曉紅,尚茹茹. 腫瘤治療相關(guān)心功能不全研究進(jìn)展[J]. 中國醫(yī)刊,2019,54(8):832-836.

    [2]周末,任景怡. 腫瘤藥物治療相關(guān)的心力衰竭、臨床特點、監(jiān)測及管理[J]. 中國心血管雜志,2018,23(5):366-390.

    [3]李 晨,孫麗斌,邱文生. 抗腫瘤治療所致心臟毒性的研究進(jìn)展[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(12):1132-1138.

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