羅海玲 劉佳瑜 鐘婷
【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2020)12-162-02
隨著移植技術(shù)的進(jìn)步,異基因造血干細(xì)胞移植目前已成為治療白血病的有效方法,但與移植相關(guān)的并發(fā)癥,尤其是移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)的發(fā)生會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量.其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣化,幾乎可影響所有器官,當(dāng)腸道出現(xiàn)GVHD后,如何對(duì)患者進(jìn)行合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持,也是影響患者預(yù)后的重要因素 [1]。經(jīng)查閱文獻(xiàn),造血干血細(xì)胞移植術(shù)后并發(fā)GVHD及蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良報(bào)道很少,現(xiàn)就2019年在我科住院的1例急性淋巴白血病患兒在造血干細(xì)胞移植術(shù)后血象恢復(fù),出現(xiàn)IV度急性移植物抗宿主?。ㄆつw4級(jí),腸道III級(jí)),出現(xiàn)蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良:體重低下(重度)等,患兒病情危重,護(hù)士通過(guò)專業(yè)、精心的護(hù)理患兒皮膚無(wú)壓瘡發(fā)生,且病情好轉(zhuǎn)后體重增長(zhǎng)后出院,現(xiàn)將病例總結(jié)報(bào)道如下:
1 病例介紹
患兒,男,1歲,因“確診急性淋巴細(xì)胞白血病造血干細(xì)胞移植術(shù)后3月余,營(yíng)養(yǎng)不良” 于 2019-06-28入院?;純?3/2入層流室,24/2開(kāi)始預(yù)處理化療,4/3予山東臍血庫(kù)臍血(男性,同血型)臍血31ml,輸注過(guò)程順利,他克莫司、嗎替麥考酚酯預(yù)防GVHD。14/3-19/3患兒出現(xiàn)發(fā)熱(Tmax39.5°),咳嗽、氣促逐漸加重,皮疹逐漸增加,3/4患兒出現(xiàn)新發(fā)皮疹,4/4患兒出現(xiàn)大便帶血絲,29/4患兒發(fā)熱后再次出現(xiàn)全身皮膚充血,皮膚GVHD控制不佳,13/5患兒全身廣泛脫屑,大便6-7次/天,10/6植入比例:100%,患兒仍有腹瀉,6-7次/天,黃色稀爛便,無(wú)發(fā)熱,無(wú)頭暈頭痛,無(wú)心悸、胸悶、氣促,小便正常,精神、胃納、睡眠尚可,體重下降至6kg。入院后予營(yíng)養(yǎng)支持治療及積極控制GVHD、抗感染后體重逐漸增長(zhǎng)為8.25kg后2019-10-30出院。
2 護(hù)理措施
2.1 GVHD護(hù)理
2.1.1 皮膚GVHD護(hù)理 患兒移植術(shù)后出現(xiàn)皮膚Ⅳ度排異,全身廣泛性脫屑,極易發(fā)生皮膚破損出血感染,為了預(yù)防皮膚出血感染,(1)按醫(yī)囑使用他克莫司軟膏涂抹全身,保持皮膚在濕潤(rùn)狀態(tài);(2)穿柔軟衣物,防止進(jìn)一步刮蹭皮膚;(3)囑患兒家屬禁止剝脫皮屑;(4)盡量臥床休息,并與氣墊床預(yù)防壓瘡;患兒住院期間無(wú)出現(xiàn)壓瘡及合并皮膚感染。
2.1.2 腸道GVHD護(hù)理 患兒腹瀉頻繁,該患兒未出現(xiàn)血便,我們給予(1)密切觀察和記錄大便的量和性質(zhì),記錄24小時(shí)出入量;(2)做好肛周皮膚護(hù)理,每次大便后給予溫水清洗皮膚后予皮膚保護(hù)粉及皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚,住院期間患兒肛周皮膚出現(xiàn)輕度潮紅破損,予積極護(hù)理后痊愈。(3)患兒PICC管固定敷料由透明敷料改為痊愈妥固定,PICC管周圍皮膚無(wú)出現(xiàn)剝脫性皮炎及脫管情況。
2.2 營(yíng)養(yǎng)支持治療護(hù)理
在營(yíng)養(yǎng)支持療法中,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于具有完全或部分胃腸道功能的患者來(lái)說(shuō)是一種最合適的營(yíng)養(yǎng)和能量供給方式。營(yíng)養(yǎng)方式可選用頓服喂養(yǎng)、間歇喂養(yǎng)和持續(xù)喂養(yǎng)[2]。患兒因進(jìn)食后嘔吐以及腸道GVHD,體重減至6Kg, 入院后予留置胃管逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),(28/6-12/7)藹兒舒440ml~660ml,患兒腹瀉次數(shù)增多,體重增加不理想,13/7改恩敏舒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),剛開(kāi)始予稀釋后恩敏舒440ml逐漸加量至880ml,17/7恩敏舒改為正常濃度配比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),維持880ml 22hr腸內(nèi)持續(xù)滴入。患兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)配合腸外營(yíng)養(yǎng),腸外營(yíng)養(yǎng)熱卡波動(dòng)在25~83kcal/kg.d?;純捍蟊阈誀钪饾u改善,體重逐漸增長(zhǎng)。
2.3 管道護(hù)理
(1)保持胃管固定通暢,鼻飼作為患兒進(jìn)食主要途徑,必須每班檢查胃管刻度位置是否正確,每次使用前需確保胃管在胃內(nèi);患兒使用專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴入,需使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵保持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度為37℃;(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)滴注管需每天更換;(3)保持PICC管道固定通暢,患兒因皮膚GVHD出現(xiàn)全身脫屑,敷貼極易松脫,每班檢查敷貼情況之外,另外使用彈性繃帶固定減低敷貼卷邊的風(fēng)險(xiǎn)。
2.4 心理護(hù)理
患兒發(fā)生GVHD后其家屬表現(xiàn)出焦慮,恐懼等情緒,我們根據(jù)患者病情、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度等適時(shí)做好心理指導(dǎo),通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行健康教育,消除或緩解患者因?qū)σ浦埠驡VHD的不了解而產(chǎn)生的精神緊張、焦慮、悲觀等情緒反應(yīng)。增強(qiáng)他們與疾病作斗爭(zhēng)的信心。同時(shí)以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理。讓患者及時(shí)了解病情及檢查結(jié)果,把好的結(jié)果告訴患者。使患者得知疾病康復(fù)的情況。我們給患者及家屬介紹同種疾病康復(fù)病例,有機(jī)會(huì)時(shí)可讓康復(fù)患者與其直接交談??陀^地向患者介紹疾病的有關(guān)發(fā)展過(guò)程及預(yù)后知識(shí),消除患者的恐懼和憂慮,樹立治愈疾病的信心。
3 結(jié)果
患兒無(wú)發(fā)熱,無(wú)嘔吐,無(wú)咳嗽咳痰,排黃色爛便,約10次/天,體重為8.25kg,胃管注食注藥。予出院門診隨診。
4 討論
4.1 正確及時(shí)的病情觀察,做好患兒家屬的健康指導(dǎo) 造血干細(xì)胞移植是治療嬰幼兒白血病的重要手段之一,但患兒年齡小,無(wú)法表達(dá)機(jī)體不適及需求使得GVHD更難預(yù)防及控制,因此做好家屬的疾病相關(guān)知識(shí)顯得尤為重要。本案例中患兒出現(xiàn)腸道GVHD是伴隨的腹痛無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá),在排便時(shí)因疼痛而經(jīng)??摁[。正確及時(shí)評(píng)估患兒病情,教會(huì)家屬記錄患兒排便情況后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,醫(yī)生及時(shí)調(diào)整用藥預(yù)防GVHD進(jìn)一步加劇,使得患兒病情得以控制并好轉(zhuǎn)達(dá)到出院指標(biāo)。
4.2 正確選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式
對(duì)于腸道GVHD患兒不能單純使用一種營(yíng)養(yǎng)支持方式,在腸道功能尚存的情況下最好選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)配合。本案例腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)滴入及腸外營(yíng)養(yǎng)靜脈持續(xù)滴注,體重至出院日可見(jiàn)明顯增加。
5 小結(jié)
GVHD是HSCT后的主要并發(fā)癥和死亡原因.引起GVHD的主要原因?yàn)楣┱叩墓撬柚械腡細(xì)胞損傷宿主細(xì)胞組織,導(dǎo)致皮膚、腸道或肝臟的損傷。本案例通過(guò)積極治療、個(gè)性化護(hù)理以及患兒家屬的高度配合,患兒GVHD得以控制,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良得以改善,患兒家屬掌握了GVHD的相關(guān)知識(shí),同時(shí)也掌握了相關(guān)護(hù)理,增強(qiáng)了治愈治病的信心。
參考文獻(xiàn)
[1]陸姍姍,劉暢,李延召.白血病患兒異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)腸道移植物抗宿主病的營(yíng)養(yǎng)支持[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2019,36(2):149-150.
[2]王恩會(huì),孫梅.經(jīng)管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在兒童消化系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2018,33(19):1515-1517.