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    重癥患者血糖管理的研究進(jìn)展

    2020-10-15 20:44:20孫蕾胡少飛
    健康大視野 2020年12期
    關(guān)鍵詞:重癥

    孫蕾 胡少飛

    【摘要】 ICU患者病情多危急復(fù)雜,變化迅速,體內(nèi)多存在感染、大手術(shù)等異常狀態(tài),多伴發(fā)胰島素抵抗、胰島素水平迅速下降等情況,且多依靠腸外營(yíng)養(yǎng)。此類患者很容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,而且其病情嚴(yán)重程度與血糖水平關(guān)系密切,對(duì)患者預(yù)后能夠產(chǎn)生較高影響,因此需對(duì)重癥患者血糖加強(qiáng)管理,以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)操作,并提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng),在符合個(gè)體化需求的前提下,與患者、家屬溝通,強(qiáng)化患者依從性及配合度,促使血糖管理更加安全、合理、有效。本文從建立血糖管理小組,提高專業(yè)素養(yǎng)、與患者溝通交流等方面入手,闡述重癥患者血糖控制管理的研究進(jìn)展。

    【關(guān)鍵詞】 重癥;血糖管理;應(yīng)激性高血糖

    【中圖分類號(hào)】R572 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019(2020)12-055-02

    ICU重癥患者病情多具有兇險(xiǎn)危重、進(jìn)展迅速、復(fù)雜多變等特點(diǎn),體內(nèi)多存在感染、多發(fā)創(chuàng)傷或休克等嚴(yán)重臨床表現(xiàn),或剛經(jīng)大手術(shù)治療,體內(nèi)因嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)而導(dǎo)致出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖,這與患者是否患有糖尿病關(guān)系不大,而且此類患者多經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)行營(yíng)養(yǎng)支持,體內(nèi)胰島素缺乏,或伴發(fā)胰島素抵抗。重癥患者病情越嚴(yán)重,其高血糖越嚴(yán)重,若血糖持續(xù)維持高水平,則很容易增加病情惡化風(fēng)險(xiǎn)[1],因此需對(duì)重癥患者血糖加強(qiáng)管理,避免因血糖管理不當(dāng)而導(dǎo)致病情惡化。本文通過(guò)闡述建立血糖管理小組,提高專業(yè)素養(yǎng)、與患者溝通交流等內(nèi)容,為如何加強(qiáng)重癥患者血糖的控制提供依據(jù)。

    1 建立血糖管理小組

    成立重癥患者血糖控制小組,由ICU科主任及科室內(nèi)副高以上醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任小組專家團(tuán),在科室內(nèi)除科主任以外,副高以上級(jí)別醫(yī)護(hù)人員群體內(nèi),經(jīng)不記名投票各推舉出2例醫(yī)護(hù)人員,擔(dān)任小組組員,一方面負(fù)責(zé)重癥患者的血糖控制工作,另一方面負(fù)責(zé)科室間及科室內(nèi)部的協(xié)調(diào)工作。根據(jù)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人學(xué)歷、專業(yè)知識(shí)等情況,將小組分為3支小隊(duì),每支小隊(duì)?wèi)?yīng)保證醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、專業(yè)素養(yǎng)、臨床工作年限等方面的相對(duì)平衡。3支醫(yī)護(hù)小隊(duì)根據(jù)工作安排,在院內(nèi)輪流值班,實(shí)現(xiàn)信息及人員的無(wú)縫隙交接,而且確保每支小隊(duì)成員相對(duì)固定,進(jìn)而培養(yǎng)醫(yī)護(hù)默契。建立每個(gè)月定期或不定期召開(kāi)會(huì)議制度,在會(huì)議中針對(duì)目前院內(nèi)在重癥患者血糖管理及控制方面的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題,及未來(lái)的改進(jìn)方向,在深入討論后,對(duì)現(xiàn)有制度及治療護(hù)理方案進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,比如ICU患者血糖管理、感染風(fēng)險(xiǎn)[2]等方面的評(píng)估,且在評(píng)估后將風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)詳細(xì)記錄在病歷中,將相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)區(qū)分成不同顏色的腕帶,并在腕帶上標(biāo)明感染、褥瘡、下肢深靜脈血拴、疾病及血糖風(fēng)險(xiǎn)等諸多風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

    其中,護(hù)理人力資源安排如下:在了解護(hù)理人員年齡、臨床工作年限、自身學(xué)歷等相關(guān)資料后,以個(gè)人臨床勝任力為衡量標(biāo)準(zhǔn),對(duì)ICU護(hù)理資源進(jìn)行分級(jí)管理,主要可將護(hù)理人員分為4級(jí);(1)N1,工作時(shí)間<3年,即低年資護(hù)理人員,主要工作職責(zé)為病區(qū)清潔及輔助患者自理活動(dòng);(2)N2,臨床工作時(shí)間≥3年且<8年,其學(xué)歷均滿足至少??埔陨系臈l件,同時(shí)負(fù)責(zé)患者病情及生命體征持續(xù)監(jiān)測(cè)工作,且向患者及家屬普及醫(yī)學(xué)知識(shí)、ICU轉(zhuǎn)出后的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)工作;(3)N3,該級(jí)別護(hù)理人員需滿足本科學(xué)歷以上條件,且臨床工作時(shí)間不低于8年且不足10年的,參加ICU工作時(shí)間不低于3年且不足5年,主要工作負(fù)責(zé)病情更重患者的病情及生命體征監(jiān)測(cè)工作,且向醫(yī)學(xué)健康知識(shí)的普及工作、康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)工作,護(hù)理評(píng)估工作,且負(fù)責(zé)ICU病情較輕的患者專業(yè)護(hù)理工作;(4)N4,由副高以上級(jí)別護(hù)理人員擔(dān)任,主要工作負(fù)責(zé)ICU特別急危重癥患者常規(guī)及專科護(hù)理工作、護(hù)理評(píng)估,ICU科室內(nèi)的護(hù)理教學(xué)、實(shí)習(xí)生進(jìn)修指導(dǎo)及科室內(nèi)科研指導(dǎo)工作,且參與科室間、與他院的??茣?huì)診[3]。根據(jù)上述分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),將ICU護(hù)理工作進(jìn)行合理劃分,落實(shí)崗位責(zé)任制,設(shè)定合理獎(jiǎng)懲制度,但在劃分時(shí)需考慮ICU患者人流量波動(dòng)情況,以達(dá)到保證ICU患者人流量高峰時(shí)期,護(hù)理人力資源充足的目的。

    此外,對(duì)于科室內(nèi)實(shí)習(xí)的醫(yī)護(hù)人員,由于其并不具備獨(dú)立操作資格,需向?qū)嵙?xí)醫(yī)護(hù)人員及科室內(nèi)正式醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)強(qiáng)調(diào),嚴(yán)禁實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員單獨(dú)面對(duì)患者。詳細(xì)規(guī)定院內(nèi)高危藥品、急救的設(shè)備及救護(hù)設(shè)備等方面管理制度及以應(yīng)急事件處理流程,并通過(guò)演習(xí),促使醫(yī)護(hù)人員了解并熟悉相應(yīng)流程,比如如何判斷患者出現(xiàn)低血糖、如何處理醫(yī)源性感染及低血糖情況,胰島素使用及劑量調(diào)節(jié)方法等。將二維碼、條形碼等現(xiàn)代化信息管理手段引入院內(nèi),便于一旦出現(xiàn)任何紕漏,能夠在第一時(shí)間對(duì)癥處理的基礎(chǔ)上,追根溯源,對(duì)相應(yīng)人員進(jìn)行獎(jiǎng)懲,將危險(xiǎn)降至最低程度。

    2 提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)

    醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)主要是指其在專業(yè)理論知識(shí)、技術(shù)操作水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)急處理能力。血糖管理小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴、每周例會(huì)等形式,確定院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員關(guān)于重癥患者血糖管理的培訓(xùn)方案,并由組員自行協(xié)調(diào),安排課程培訓(xùn)時(shí)間及上課地點(diǎn),并通知相關(guān)臨床科室,鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員積極參與培訓(xùn)課程,定期考核;培訓(xùn)內(nèi)容主要包括:品管圈、ECRS法以及PDCA等先進(jìn)管理理論,院內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)管理辦法[4],ICU工作流程、ICU內(nèi)病房及工作區(qū)域劃分現(xiàn)狀,以及如何合理優(yōu)化區(qū)域化,醫(yī)護(hù)患三方間人際溝通技巧,血糖監(jiān)測(cè)[5],醫(yī)學(xué)心理學(xué)等;培訓(xùn)后定期考試,若考試未合格,則需繼續(xù)學(xué)習(xí),直至考核合格。同時(shí)在培訓(xùn)中,開(kāi)展分級(jí)培訓(xùn)課程,以護(hù)理人員N1為例,訓(xùn)重點(diǎn)在于如何提升護(hù)理核心能力,提升其職業(yè)認(rèn)同感,并培養(yǎng)其職業(yè)道德,促使其樹(shù)立正確服務(wù)價(jià)值觀,尤其是當(dāng)面對(duì)突然惡化的病情,如何應(yīng)對(duì)。不僅如此,在培訓(xùn)中,由血糖管理小組成員負(fù)責(zé)重癥患者規(guī)范技術(shù)操作的示范工作,邀請(qǐng)專業(yè)人員將規(guī)范操作拍攝成視頻,放置與網(wǎng)盤及院內(nèi)辦公平臺(tái),便于醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)下載,并利用碎片時(shí)間觀看。邀請(qǐng)第三方軟件公司制定院內(nèi)重癥患者血糖管理APP,將相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)制作成不同版塊,實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息實(shí)時(shí)共享,方便不同科室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的查閱與交流;邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)醫(yī)護(hù)人員每年在國(guó)家級(jí)期刊上發(fā)表文章,使得本科學(xué)歷以上成員具備能夠獨(dú)立完成科研課題的能力。

    3 與患者溝通交流

    糖尿病是指血糖持續(xù)高水平的慢性內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,病程一般較長(zhǎng),需飲食、運(yùn)動(dòng)控制,并使用藥物治療[6]。重癥患者中病情多突發(fā),使得很多患者一方面難以接受病情,另一方面需要緊急治療以搶救,需醫(yī)護(hù)人員語(yǔ)氣堅(jiān)定、專業(yè)知識(shí)過(guò)硬,在與患者、家屬溝通過(guò)程中,態(tài)度耐心,舉止親切,但“不容置疑”,以增強(qiáng)患者、家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感;醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)注意對(duì)患者心理精神狀態(tài)方面的了解,及時(shí)進(jìn)行安撫,以達(dá)到促使提升患者治療及護(hù)理依從度及配合度的目的。在與患者、家屬溝通過(guò)程中,需注意語(yǔ)言及非語(yǔ)言交流,并融入樂(lè)觀心理學(xué),并尊重其隱私與自尊;在執(zhí)行診療及護(hù)理操作過(guò)程中,需嚴(yán)格按照護(hù)理技術(shù)操作,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程,盡量將護(hù)理操作集中在一定時(shí)間內(nèi)完成,動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確,避免對(duì)患者肢體過(guò)度牽拉。待患者病情穩(wěn)定后,需由血糖管理小組專家團(tuán)及組員,加強(qiáng)巡視,并做好健康宣講,比如在與患者、家屬充分溝通交流的情況下,做好相關(guān)知識(shí)的宣講工作,以此緩解患者的負(fù)面情緒。

    比如,在患者初入ICU后,樹(shù)立血糖階段性目標(biāo)及總目標(biāo),每隔3天評(píng)估1次患者血糖知識(shí)及自我管理能力,且定期向患者、家屬播放視頻開(kāi)展健康管理教育,教育方式為播放視頻、發(fā)放紙質(zhì)資料,且重視家屬與患者的反饋互動(dòng)等;對(duì)于完成階段性血糖控制目標(biāo)者可予以適當(dāng)口頭表?yè)P(yáng),部分未完成目標(biāo)者,需督促他先行完成當(dāng)前目標(biāo);每周周五下午,向患者家屬召開(kāi)大型健康教育課程,通過(guò)多媒體、紙質(zhì)資料、三維投影等形式,再次強(qiáng)調(diào)血糖管理、手衛(wèi)生、咳嗽及深呼吸等知識(shí),在與患者、家屬溝通過(guò)程中,需注意安撫其焦躁、恐懼及抑郁等負(fù)面情緒,鼓勵(lì)家屬全程參與,予以患者來(lái)自家庭或伴侶的支持與鼓勵(lì),提升其診療及護(hù)理等操作的配合度。但若醫(yī)護(hù)人員在監(jiān)測(cè)患者生命體征過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙,若發(fā)現(xiàn)患者血糖>10mmol/L時(shí),或因生命體征不穩(wěn)定,導(dǎo)致無(wú)法清晰判斷低血糖,需立即停止?fàn)I養(yǎng)輸注,并持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖如有必要,需對(duì)抽取其動(dòng)脈血液樣本,以及時(shí)獲知其血糖水平。而且在輸注胰島素后,需立即輸注適量的含糖液體;若發(fā)現(xiàn)患者血糖波動(dòng)較大,則需減少含糖液體的輸注,不僅如此,還應(yīng)及時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況予以適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)[7,8,9,10]。

    此外,重癥患者需每隔2h檢測(cè)血糖1次,但若患者血糖波動(dòng)較大,則需將血糖檢測(cè)時(shí)間改為每小時(shí)檢測(cè)1次,而且任何時(shí)候檢測(cè)血糖時(shí),發(fā)現(xiàn)血糖水平低于4.5mmol/l,均需改為每小時(shí)檢測(cè)血糖1次;如有必要,可予以患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物,聯(lián)合應(yīng)用[11]。

    當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn),即將轉(zhuǎn)出ICU時(shí),需予以其健康教育及心理安撫。但首選需做好交接流程及病情評(píng)估工作,將SBAR溝通模式納入其中,清晰表明患者的身份信息、基本資料,當(dāng)前意識(shí)情況、手術(shù)方案及生命體征,后續(xù)治療及護(hù)理建議等[12]。同時(shí)將ICU治療過(guò)程中的治療要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)以書(shū)面形式記錄在病歷中,便于接受科室查閱,并將其作為檔案待患者出院后保存在病案中內(nèi)。在交接及轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中,需保證平穩(wěn)到達(dá),保證治療及護(hù)理的連續(xù)性與穩(wěn)定性,并提高效率,縮短交接消耗時(shí)間,在強(qiáng)調(diào)安全轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí),實(shí)現(xiàn)無(wú)縫交接。尤其是高?;蚋哐腔颊吆?,需在患者轉(zhuǎn)出ICU科室48h內(nèi)注意隨訪,將轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率納入ICU科室工作質(zhì)量的重要檢測(cè)指標(biāo)之一,這與重返ICU患者死亡率較高有關(guān)。在交接過(guò)程中,需注意仔細(xì)核對(duì)信息,并注意安撫患者。此外,在ICU治療過(guò)程中,重癥患者除需加強(qiáng)對(duì)血糖的控制以外,還需警惕高血糖帶來(lái)的感染高風(fēng)險(xiǎn),及ICU后綜合征的發(fā)生,及時(shí)予以干預(yù)措施,比如加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練,或開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練等。

    參考文獻(xiàn)

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