公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀及改進(jìn)

張力凡

摘 要：醫(yī)療體制改革對我國公立醫(yī)院的內(nèi)部管理提出了更高的要求，而公立醫(yī)院作為承擔(dān)著社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的責(zé)任載體，在未來發(fā)展過程中，必定會(huì)受到政策導(dǎo)向及市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境的雙重影響，加強(qiáng)全面預(yù)算管理工作也就尤為重要。目前，對于公立醫(yī)院來說，如何盡快建立完善的全面預(yù)算管理體系，充分發(fā)揮預(yù)算工具在公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)決策、資源配置等方面的作用，是公立醫(yī)院必須要面對的問題。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;全面預(yù)算管理;現(xiàn)狀;改進(jìn)策略

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施現(xiàn)狀

基于2015年頒布的《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，我國大部分公立醫(yī)院都已經(jīng)逐步開始落實(shí)全面預(yù)算管理工作。但在實(shí)際執(zhí)行過程中還存在著一些不足之處，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

其一，對全面預(yù)算管理缺乏重視。公立醫(yī)院的成立背景和運(yùn)行管理模式較為特殊，使得部分公立醫(yī)院對全面預(yù)算管理工作的應(yīng)用重視程度不高。醫(yī)院管理層至執(zhí)行層對全面預(yù)算管理缺乏正確的認(rèn)識，預(yù)算工具僅僅局限于財(cái)務(wù)控制方面，在業(yè)務(wù)部門參與程度較低、崗位“權(quán)、責(zé)、利”劃分不明的情況下，很難保證全面預(yù)算管理工作落到實(shí)處。

其二，預(yù)算編制環(huán)節(jié)有待優(yōu)化。為了保證預(yù)算編制方案的可操作性，公立醫(yī)院在開展預(yù)算編制工作時(shí)，需要強(qiáng)調(diào)其他業(yè)務(wù)職能部門的參與，例如：醫(yī)療部門、醫(yī)技部門、住院部門、后勤部門等。但從目前實(shí)際情況來看，部分公立醫(yī)院預(yù)算編制工作以財(cái)務(wù)部門為牽頭主體，甚至將財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算、資本投資預(yù)算等內(nèi)容割離開來，例如：在預(yù)算編制過程中，要求臨床科室、醫(yī)技科室將手術(shù)人次、門診人次、手術(shù)級別等工作量數(shù)據(jù)納入預(yù)算編制流程當(dāng)中，沒有考慮到與設(shè)備購置相關(guān)的投資預(yù)算，以及與人員薪資、折舊費(fèi)用等因素相關(guān)的財(cái)務(wù)預(yù)算。預(yù)算編制內(nèi)容全面性不足，不僅會(huì)影響對設(shè)備、藥品、衛(wèi)生耗材的統(tǒng)籌配置工作，也不能真實(shí)反映出公立醫(yī)院在預(yù)算周期內(nèi)基本設(shè)施建設(shè)情況等[1];另一方面，從預(yù)算編制方法選擇層面來說，很多公立醫(yī)院為了操作簡便，往往以增量預(yù)算法作為預(yù)算編制的主要方法，即在醫(yī)院上一年度預(yù)算項(xiàng)目業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)上，分析本年度預(yù)算項(xiàng)目業(yè)務(wù)量的增長情況和變動(dòng)因素，通過調(diào)整基礎(chǔ)預(yù)算數(shù)據(jù)的方式來編制預(yù)算。單一的預(yù)算編制方法不僅會(huì)影響預(yù)算方案的靈活性，還會(huì)造成預(yù)算編制與實(shí)際脫節(jié)。

其三，預(yù)算執(zhí)行控制力不足。要想全面預(yù)算管理工作能夠貫徹落實(shí)，就需要公立醫(yī)院各部門科室嚴(yán)格按照預(yù)算限額、預(yù)算計(jì)劃來組織協(xié)調(diào)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)。通常情況下，預(yù)算方案一經(jīng)審批機(jī)構(gòu)的審核下發(fā)，全院上下就要立即執(zhí)行，但公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行存在部分缺陷，例如：預(yù)算支出范圍控制不嚴(yán)，部分支出項(xiàng)目沒有經(jīng)過嚴(yán)格的審批手續(xù)和事前論證，項(xiàng)目執(zhí)行過程中經(jīng)常出現(xiàn)支出超標(biāo)準(zhǔn)、支出超范圍等問題;公立醫(yī)院缺乏有效的預(yù)算分析機(jī)制，沒有依據(jù)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)環(huán)境分析預(yù)算差異產(chǎn)生的根本原因，使得預(yù)算執(zhí)行過程動(dòng)態(tài)監(jiān)督不足。此外，公立醫(yī)院缺乏有效的預(yù)算考核機(jī)制，預(yù)算績效考核往往以床位、住院人次、門診量、人均費(fèi)用等作為主要考核指標(biāo)，削弱了預(yù)算管理目標(biāo)的作用，也無法提升預(yù)算管理工作執(zhí)行效率。

二、公立醫(yī)院改進(jìn)全面預(yù)算管理工作的有效策略

（一）樹立全員預(yù)算管理參與意識

全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院中貫徹落實(shí)，既離不開管理層人員的重視與支持，也離不開基層人員主動(dòng)參與。因此，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡快認(rèn)識到全面預(yù)算管理工具對于促進(jìn)醫(yī)院體制改革的重要作用;同時(shí)，醫(yī)院的管理層、預(yù)算部門、財(cái)務(wù)部門、內(nèi)部審計(jì)部門等人員要全面把握公立醫(yī)院的預(yù)算任務(wù)、資金運(yùn)行趨勢以及未來發(fā)展方向，掌握預(yù)算管理相關(guān)知識，例如：預(yù)算編制方法選擇、預(yù)算目標(biāo)設(shè)置規(guī)范、預(yù)算自變量測算等內(nèi)容。另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立最高預(yù)算審批機(jī)構(gòu)，在預(yù)算管理委員會(huì)的牽頭領(lǐng)導(dǎo)下開展年度運(yùn)營計(jì)劃編制、年度預(yù)算方案審批、年度預(yù)算目標(biāo)下達(dá)以及預(yù)算方案調(diào)整審批等工作;在預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，由財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、總務(wù)等部門責(zé)任人組成，主要負(fù)責(zé)預(yù)算編制環(huán)節(jié)的組織協(xié)調(diào)工作，通過細(xì)化落實(shí)預(yù)算指標(biāo)的方式強(qiáng)調(diào)各職能科室與關(guān)鍵崗位的預(yù)算參與性，保證全面預(yù)算管理工作順利推進(jìn)。

（二）不斷優(yōu)化預(yù)算編制環(huán)節(jié)

伴隨著醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域逐步深化改革，公立醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)改進(jìn)、服務(wù)質(zhì)量提升等離不開大規(guī)模資金與物力的投入，包括：設(shè)備更新、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及人才培養(yǎng)等。因此，公立醫(yī)院的預(yù)算編制內(nèi)容設(shè)置方面，應(yīng)當(dāng)以業(yè)務(wù)收支為主，編制內(nèi)容應(yīng)當(dāng)延伸至業(yè)務(wù)層面、資本層面等。其中，財(cái)務(wù)預(yù)算一般指公立醫(yī)院日常經(jīng)營所消耗的基本支出，如：醫(yī)護(hù)人員工資薪酬等;業(yè)務(wù)預(yù)算指收支預(yù)算，主要包括財(cái)政撥款收入、科研項(xiàng)目收入、醫(yī)療服務(wù)收入、科研項(xiàng)目投資預(yù)算、服務(wù)成本支出預(yù)算等;資本預(yù)算則涉及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)預(yù)算、設(shè)備物資采購預(yù)算等。公立醫(yī)院也可以將公益性支出也納入年度預(yù)算范疇中，以政府指定的公共衛(wèi)生任務(wù)為例，包括由自然災(zāi)害或突發(fā)事件消耗的對口支援成本（外派醫(yī)護(hù)技術(shù)人員、藥品及醫(yī)療器械捐贈(zèng)等）、特殊急救病人醫(yī)療費(fèi)用減免、貧困患者醫(yī)療費(fèi)用減免等。公益性支出納入預(yù)算方案當(dāng)中不僅能夠保證預(yù)算管理的全面覆蓋性，也能夠凸顯公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能。在預(yù)算編制方法選擇環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)摒棄以“上年基數(shù)+本年因素”的編制模式，依據(jù)公立醫(yī)院當(dāng)期的年度事業(yè)計(jì)劃、人員配置等因素，全面分析上一年度的預(yù)算基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，采用零基預(yù)算編制方法編制收入預(yù)算，以科室實(shí)際成本消耗為出發(fā)點(diǎn)，匯總醫(yī)院預(yù)算，實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)資源合理配置。在編制實(shí)踐過程中，差異化的預(yù)算項(xiàng)目需要結(jié)合不同的因素編制預(yù)算，例如：門診收入編制應(yīng)當(dāng)以計(jì)劃門診人次和平均門診消費(fèi)水平作為基礎(chǔ)構(gòu)成因素;住院收入編制則要考慮到病床占用日數(shù)及計(jì)劃平均日收費(fèi)水平作為構(gòu)成因素;人員支出編制按照預(yù)算年度平均職工人數(shù)、國家工資補(bǔ)貼調(diào)整政策規(guī)定以及職工福利費(fèi)用范圍等因素編制預(yù)算。通過財(cái)務(wù)預(yù)算、業(yè)務(wù)預(yù)算等相關(guān)內(nèi)容的深度結(jié)合，才能保證預(yù)算編制方案符合實(shí)際。

（三）建立全面預(yù)算分析機(jī)制

針對預(yù)算外支出頻繁等問題，一方面，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)充分借助信息技術(shù)手段，在各科室部門的預(yù)算管理模塊中設(shè)置預(yù)算限額，建立預(yù)算執(zhí)行預(yù)警機(jī)制。醫(yī)院一切資金收支在信息系統(tǒng)的監(jiān)管下進(jìn)行，一旦出現(xiàn)超預(yù)算支出現(xiàn)象，則預(yù)警機(jī)制會(huì)發(fā)出警報(bào)提示，并限制預(yù)算申請權(quán)限，有效解決預(yù)算外支出頻繁的問題。另一方面，公立醫(yī)院也要建立全面預(yù)算分析機(jī)制，實(shí)時(shí)跟蹤醫(yī)院的全面預(yù)算執(zhí)行情況，對比預(yù)算執(zhí)行差異產(chǎn)生的原因，并制定相應(yīng)的改進(jìn)措施。預(yù)算分析應(yīng)當(dāng)以關(guān)鍵預(yù)算指標(biāo)對比作為起點(diǎn)，以收入、費(fèi)用、結(jié)余等指標(biāo)分析各科室的資金收支占比情況;同時(shí)，各科室也要基于病種差異、臨床路徑控制等因素，分析預(yù)算指標(biāo)完成和成本費(fèi)用情況等。預(yù)算分析方法可以以差額分析、結(jié)構(gòu)分析、比率分析等方法，對公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)狀況、預(yù)算指標(biāo)完成情況、收入額度、資金流量、病種全周期等因素進(jìn)行全面分析，形成預(yù)算分析報(bào)告，為后續(xù)的預(yù)算調(diào)整及改進(jìn)工作提供信息支持。

（四）完善預(yù)算績效考核工作

有效的預(yù)算績效考核機(jī)制是保證預(yù)算管理方案落地的必要途徑，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以預(yù)算管理委員會(huì)為主體部門，聯(lián)合財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、紀(jì)檢部門等制定預(yù)算績效考核方法，對公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行、業(yè)務(wù)情況以及成本控制工作等進(jìn)行綜合考核評估;同時(shí)，考核指標(biāo)應(yīng)當(dāng)以預(yù)算收支執(zhí)行率、預(yù)算支出執(zhí)行率、財(cái)政專項(xiàng)撥款支出進(jìn)度等為主。此外，預(yù)算績效考核應(yīng)當(dāng)與公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行部門及人員的工資薪酬、職位晉升等直接掛鉤，強(qiáng)化對內(nèi)部人員的激勵(lì)和約束作用，有效提升預(yù)算執(zhí)行效率。

三、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院開展全面預(yù)算管理是順應(yīng)體制改革需要的手段之一，也是完善現(xiàn)代化管理體系的必要舉措。在這一過程中，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到自身的全面預(yù)算管理實(shí)施現(xiàn)狀，通過樹立預(yù)算意識、健全組織機(jī)構(gòu)、改進(jìn)預(yù)算編制環(huán)節(jié)、落實(shí)預(yù)算分析機(jī)制以及發(fā)揮預(yù)算績效考核作用等方式，基于醫(yī)院戰(zhàn)略高度完善全面預(yù)算管理體系，提升公立醫(yī)院的市場競爭優(yōu)勢。

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