角色扮演法在急診醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教中的應(yīng)用

沈濤，李伯恩，宣玲，孫順杰，許超，李芳

目前，患者的就醫(yī)滿意度并未因醫(yī)療水平的提高而提升，急診科是醫(yī)患矛盾容易爆發(fā)的高危科室。醫(yī)患矛盾多數(shù)是因醫(yī)患溝通不夠，缺乏互相理解造成的。傳統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)模式對于醫(yī)學(xué)生樹立正確的從醫(yī)態(tài)度、培養(yǎng)良好的人際交流和溝通技巧存在著很大的缺陷[1]。急診醫(yī)師對于疾病診治多從疾病或技術(shù)角度出發(fā)，往往忽視了患者及家屬的感受。角色扮演法模擬臨床診療的高頻事件，讓實習(xí)生通過不同角色進(jìn)行思考，鍛煉實習(xí)生的溝通能力，做到換位思考。急診醫(yī)學(xué)教研室在實習(xí)帶教中引入此方法，取得了良好的教學(xué)效果和學(xué)生滿意度調(diào)查結(jié)果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018—2019年度蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及急診內(nèi)科的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實習(xí)生共計62人，按照輪轉(zhuǎn)表入科順序隨機(jī)分為實驗組31人和對照組31人，2組學(xué)生在年齡、性別、實習(xí)前課程學(xué)習(xí)方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法 對照組實習(xí)生按照傳統(tǒng)帶教方法即教學(xué)講座、教學(xué)查房、病例討論等進(jìn)行，以老師講授為主，講授內(nèi)容為急診常見疾病、操作、醫(yī)患溝通技巧等。實驗組采用傳統(tǒng)帶教+角色扮演法，傳統(tǒng)帶教方法比重較對照組減少。急診醫(yī)學(xué)教研室根據(jù)急診常見疾病，設(shè)計了酒精中毒、農(nóng)藥中毒、心肺復(fù)蘇、心肌梗死、輸液反應(yīng)5個模擬場景，將體格檢查、插胃管、洗胃、心電圖、心肺復(fù)蘇、吸氧、測量血壓等操作融入其中，同時設(shè)計人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通情節(jié)，提前1天向?qū)嵙?xí)生布置學(xué)習(xí)內(nèi)容，分配好各自扮演的角色，由學(xué)生回家自學(xué)。第2天按照預(yù)備好的情景進(jìn)行表演，扮演患者或家屬的學(xué)生敘述病史并配合體檢，扮演醫(yī)師的學(xué)生進(jìn)行體格檢查及相應(yīng)的操作(有創(chuàng)操作在模擬人身上進(jìn)行)，同時向患者或家屬解釋病情，做好安慰、指導(dǎo)、宣教等溝通。整個表演完畢，由教師進(jìn)行點評指導(dǎo)，并讓扮演患者或家屬的學(xué)生與扮演醫(yī)師的學(xué)生互相點評，最后歸納總結(jié)應(yīng)當(dāng)掌握的知識要點、溝通技巧、操作方法等。每個場景的教學(xué)時間約在2～3 h。

1.3 評價方法 (1)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試：2組學(xué)生均采用OSCE進(jìn)行考核，設(shè)計5個站點，對體格檢查、測量血壓、心電圖、心肺復(fù)蘇、氣管插管、洗胃、醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷等進(jìn)行全面考核。每個站點采用統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn)，從人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通、操作流程、知識點掌握多方面進(jìn)行評判，有具體評分細(xì)則，總分100分。(2)角色扮演法教學(xué)問卷調(diào)查：對2組的學(xué)生進(jìn)行不記名問卷調(diào)查，共計10個問題，從對角色扮演法的接受度、醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)、學(xué)習(xí)主動性的提高、如何改進(jìn)等多個方面進(jìn)行調(diào)研，其中9個問題采取選擇項作答，1個建議填寫不做硬性規(guī)定，學(xué)生可選擇不填。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生OSCE成績比較 實驗組總成績高于對照組(P<0.05)，其中在人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通方面成績明顯高于對照組(P<0.05)，2組操作流程及知識點掌握成績比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組學(xué)生OSCE成績比較

2.2 2組學(xué)生對角色扮演法教學(xué)滿意度比較 問卷調(diào)查顯示實驗組學(xué)生對角色扮演法教學(xué)的各項調(diào)查內(nèi)容滿意度均高于對照組。見表2。具有較好的滿意度。

表2 2組學(xué)生對角色扮演法教學(xué)滿意度比較

3 討論

實習(xí)帶教是急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)帶教以講座、查房、病例討論等方式進(jìn)行，學(xué)生參與度低，填鴨式教學(xué)難以調(diào)動學(xué)生的自主性以及積極性[2]。人文關(guān)懷、醫(yī)患溝通這些需要實踐的內(nèi)容單純以講授的方式不能起到好的教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)教學(xué)除了理論教學(xué)，也應(yīng)注重醫(yī)患關(guān)系的理解。這需要醫(yī)學(xué)生站在患者的角度理解醫(yī)師，更站在醫(yī)師的角度理解患者[3]。只有創(chuàng)新實踐教學(xué)模式，建立科學(xué)的教學(xué)體系，才能培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)人才[4]。新時代的醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會思考并善于思考[5]。如何將醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷融入到我們的急診醫(yī)學(xué)實習(xí)帶教工作中，是我們急診醫(yī)學(xué)教師必須要面對的問題。角色扮演法將醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、臨床操作、知識點掌握等融為一體，使實習(xí)生在一項場景內(nèi)接受到多方面的培訓(xùn)。打破了傳統(tǒng)的以教師演講為主的教學(xué)方式，改為以學(xué)生為中心、教學(xué)互動，提高學(xué)生參與積極性[6]。有研究顯示：角色扮演在一定程度上提高了學(xué)生臨床思維能力，提高了學(xué)生的問診技能[7]，并且能夠運用所掌握知識解決問題[8]。角色扮演法目前已成為國際上流行的一種教學(xué)模式[9]。角色扮演法教學(xué)中如何向患者及家屬表述疾病相關(guān)知識，如何展示對患者的關(guān)愛、對家屬的安慰，這些都要求學(xué)生主動去系統(tǒng)復(fù)習(xí),歸納所學(xué)知識，并做出自己獨立的思考[10]。精心設(shè)計的模擬情境，使學(xué)生真實接觸臨床診療的感受，有利于臨床思維的構(gòu)建[11]。有調(diào)查顯示：參加角色扮演法教學(xué)活動的學(xué)生中,大多數(shù)認(rèn)為角色扮演教學(xué)法模擬了真實就診環(huán)境，構(gòu)建了疾病診療的整個知識體系[12]，大部分認(rèn)可角色扮演教學(xué)法。但也有學(xué)生在角色扮演時表現(xiàn)懈怠，表現(xiàn)出對新方法的不適應(yīng)[13]。角色扮演教學(xué)法對臨床教師也提出了更高的要求，要精心設(shè)計模擬情境，把醫(yī)患溝通、人文關(guān)懷、急救技能應(yīng)用、知識點掌握穿插聯(lián)系，無限接近臨床實際。同時教師要對表演討論進(jìn)行耐心指導(dǎo)、啟發(fā)學(xué)生思維、調(diào)動學(xué)生積極性、調(diào)節(jié)課堂氣氛，也要控制課堂節(jié)奏,避免出現(xiàn)冷場或過于熱烈冗長[14]。角色扮演教學(xué)也有助于醫(yī)學(xué)教育團(tuán)隊師資力量和人才的培養(yǎng)[15]。本資料結(jié)果顯示，2組學(xué)生在技能操作流程以及知識點的掌握方面并沒有統(tǒng)計學(xué)差異，沒有體現(xiàn)出角色扮演法的優(yōu)勢，這里我們覺得可能與新方法的教學(xué)經(jīng)驗不足存在一定關(guān)系，今后我們將不斷優(yōu)化我們的教學(xué)模擬場景及教學(xué)內(nèi)容，以期今后能夠取得新的突破。

角色扮演法能將學(xué)生的心理活動、理論知識與臨床技能有機(jī)結(jié)合在一起[16]。目前已在醫(yī)學(xué)教學(xué)領(lǐng)域中逐步開展，但在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中報道較少。它能夠模擬大多數(shù)急診場景，無需增添特殊教學(xué)設(shè)備，易于開展，學(xué)習(xí)效果好，適用于當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)。