神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療小兒顱內(nèi)腫瘤的效果及安全性評價

王迎賓，劉靜，張云鶴，劉金瑜，方娜，楊佳利

小兒顱內(nèi)腫瘤(也稱腦瘤)是兒童時期發(fā)病率較高的疾病，僅次于白血病，且多發(fā)于學(xué)齡期兒童。臨床癥狀一般不具有典型性，同時由于兒童不能較為清楚地描述自身癥狀，在神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查時配合度較差，導(dǎo)致其臨床誤診或漏診率較高[1]。從目前來看，小兒腦瘤仍然以外科手術(shù)治療為主，其治療原則是在影響患兒重要神經(jīng)功能的情況下，力爭達(dá)到對于腫瘤病灶的完全或次完全切除[2]。常規(guī)開顱腫瘤切除術(shù)可較好地切除腫瘤，但是其手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后感染風(fēng)險較高，影響其術(shù)后恢復(fù)時間，同時術(shù)中容易對其周圍正常腦組織或神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，導(dǎo)致患兒預(yù)后較差[3]。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)以及設(shè)備的不斷完善，神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療已逐漸應(yīng)用于成人腦瘤的治療中[4]，但在兒童中應(yīng)用較少，本資料致力于探討該技術(shù)治療小兒腦瘤的效果及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年2月—2018年3月診治的腦瘤患兒86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)患兒病理特點、影像學(xué)檢查等確診；(2)患兒年齡不超過15歲，均為首次診治；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)患兒家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重器質(zhì)性病變患兒；(2)合并嚴(yán)重全身性疾病者；(3)合并嚴(yán)重腦部功能發(fā)育不全者；(4)精神類疾病患兒。根據(jù)患兒手術(shù)方法將其分為觀察組45例與對照組41例。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較(例)

1.2 方法 對照組給予常規(guī)開顱腫瘤切除術(shù)治療。觀察組給予神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療。術(shù)前對患兒進(jìn)行CT、MRI等影像學(xué)檢查，并結(jié)合患兒具體病情選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。給予患兒全麻，常規(guī)消毒鋪巾后，進(jìn)行骨瓣開顱，在手術(shù)顯微鏡直視下向病灶區(qū)域置入手術(shù)用神經(jīng)內(nèi)鏡，當(dāng)鏡內(nèi)顏色變?yōu)殚偌t或者黃白色時表明其已靠近腦組織，通過神經(jīng)內(nèi)鏡詳細(xì)觀察患兒病灶部位及其周圍情況。然后，通過顯微鏡對腫瘤的結(jié)節(jié)和包膜進(jìn)行分離，進(jìn)一步置入神經(jīng)內(nèi)鏡，然后觀察切除部位及其與周圍的神經(jīng)、正常組織等解剖關(guān)系，在顯微鏡下切除腫瘤組織，通過神經(jīng)內(nèi)鏡確認(rèn)無腫瘤殘留后，采用溫0.9%生理鹽水對瘤床進(jìn)行反復(fù)沖洗，確認(rèn)無殘留腫瘤碎屑后縫合硬腦膜、頭皮等部位。

1.3 觀察指標(biāo) (1)治療效果：以患者術(shù)中觀察以及CT或者M(jìn)RI檢查結(jié)果為切除標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計2組患兒腫瘤全切除以及次全切除率。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察并記錄2組患兒手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間。并采用哥斯拉格昏迷評分(GCS)評估患兒術(shù)后3 d后的意識狀態(tài)，該評分包括睜眼、言語和運動3個條目，15分為正常，12～14分輕度昏迷，9～11分為中度昏迷，8分以下為重度昏迷。(3)統(tǒng)計患兒術(shù)后并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、癲癇、硬膜下積液等，并計算其總發(fā)生率。(4)預(yù)后：術(shù)后隨訪1年半，統(tǒng)計2組患兒復(fù)發(fā)和死亡發(fā)生率。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后CT或MRI復(fù)查顯示病灶消失后原部位再次出現(xiàn)，且引發(fā)患兒相關(guān)臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒切除效果比較 觀察組患兒全切除率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒切除效果比較[例(%)]

2.2 2組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患兒手術(shù)和住院時間、術(shù)中出血量均低于對照組，GCS評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患兒顱內(nèi)感染、癲癇、硬膜下積液及發(fā)熱總發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 2組患兒預(yù)后情況比較 觀察組患兒復(fù)發(fā)率為8.89%，均在術(shù)后1年復(fù)發(fā)，無人死亡；對照組術(shù)后復(fù)發(fā)率為21.96%，術(shù)后半年即出現(xiàn)復(fù)發(fā)，1人死亡，死亡時間為術(shù)后1年。2組患兒復(fù)發(fā)率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒復(fù)發(fā)及死亡情況比較[例(%)]

3 討論

小兒腦瘤以髓母細(xì)胞瘤、腦干腫瘤等較為常見，可發(fā)生于任何年齡，但發(fā)病高峰期處于學(xué)齡前后，且男孩發(fā)病率稍高于女孩[5]。迄今為止，臨床上對于腦瘤的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，大多認(rèn)為與遺傳、免疫、細(xì)胞表面物質(zhì)和粘附因子等因素相關(guān)[6]。腫瘤發(fā)病原因的不確定性導(dǎo)致臨床預(yù)防無從下手，同時由于缺乏較為清楚的主訴，造成相當(dāng)多的患兒延誤最佳治療時機(jī)。腫瘤組織在顱內(nèi)不斷生長會導(dǎo)致其在患兒腦部占據(jù)一定的空間，長此以往，無論腫瘤是惡性還是良性，均會導(dǎo)致其顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而對正常腦組織產(chǎn)生不同程度的壓迫作用，并損傷周圍神經(jīng)系統(tǒng)，嚴(yán)重者甚至危及患兒生命[7]。因此，早期給予有效治療對患兒的生長發(fā)育具有重要意義。

在臨床治療方法方面，目前最有效、最直接的方式仍為腫瘤切除手術(shù)。常規(guī)的開顱腫瘤切除手術(shù)是臨床腦瘤中應(yīng)用較早且治療效果較為明確的手術(shù)方案，其通過在術(shù)者直視下充分暴露腫瘤組織并進(jìn)行切除操作，可較好的清除腫瘤組織，但是對其周圍正常組織的損傷較大，且手術(shù)切口創(chuàng)面較大，容易引發(fā)感染等并發(fā)癥，不利于患兒的術(shù)后恢復(fù)。神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療是近年來微創(chuàng)治療腦瘤的主要手段，在顯微手術(shù)治療過程中通過內(nèi)鏡完成術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的死角部位操作，目前已廣泛地應(yīng)用于成人腦瘤的治療中，可明顯提高腫瘤全切除率，減少并發(fā)癥[8-9]。本資料將其應(yīng)用于小兒腦瘤中，結(jié)果也顯示觀察組患兒全切除率明顯高于對照組，顱內(nèi)感染、癲癇以及硬膜下積液總發(fā)生率明顯低于對照組，進(jìn)一步證實神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療可在減少并發(fā)癥的情況下，提高腫瘤切除率。相比于常規(guī)開顱手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡視管帶有側(cè)方視角，可對直視術(shù)野以外的區(qū)域進(jìn)行觀察，擴(kuò)大手術(shù)視野的暴露，既可避免遺漏病灶，還可清晰地辨認(rèn)腫瘤組織及其周圍重要的神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)，引導(dǎo)切除腫瘤，減少對正常組織的牽拉損傷，從而減少并發(fā)癥[10]；同時內(nèi)鏡可作為照明工具實現(xiàn)近距離照明，指引器械在內(nèi)鏡外操作，可避免出血較多造成術(shù)者視野模糊，具有止血方便以及大塊切除瘤體方便的特點[11]。本資料也顯示觀察組患兒手術(shù)和住院時間、術(shù)中出血量均明顯低于對照組，GCS評分明顯高于對照組，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療可減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)?？赡芤驗閮?nèi)鏡鏡身長，橫截面積小，適合在狹長的腔隙、孔道內(nèi)進(jìn)行操作，故在完成深部手術(shù)時可減少開顱范圍，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷。本資料中2組患兒復(fù)發(fā)以及死亡率比較無統(tǒng)計學(xué)意義，與趙澎等[12]研究有所不同，推測可能與本資料所選樣本量較少、術(shù)后隨訪時間較短有關(guān)。故本資料下一步擬擴(kuò)大樣本量以及術(shù)后隨訪時間，進(jìn)一步研究神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療對患者預(yù)后的影響。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下顯微手術(shù)治療應(yīng)用于小兒腦瘤治療可減少其手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后并發(fā)癥，提高腫瘤切除率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。