剖宮產術后再次妊娠陰道試產的妊娠結局及安全性

代淑華，萬敏，邵耘，顧芳

近年來，隨著我國生育政策的變化及高剖宮產率，瘢痕子宮妊娠人數(shù)明顯增多[1]。相關研究表明，在我國，每年近有46.2% 的孕婦進行剖宮產[2]。其中，以瘢痕子宮為指征的剖宮產構成比顯著升高[3]。重復剖宮產術不但導致居高不下的剖宮產率，同時也造成近遠期嚴重并發(fā)癥，如產后出血、損傷周圍器官、切口愈合不良、晚期產后出血、子宮憩室、切口妊娠、兇險性前置胎盤、切除子宮等。選擇陰道試產有子宮破裂、新生兒窒息等風險[4]。因此，對于剖宮產術后再次妊娠的產婦來說，選擇合理的分娩方式對降低剖宮產率及減少母嬰并發(fā)癥具有重要意義。本文回顧性分析2018年1月—2020年3月我院住院分娩的630例單次剖宮產術后再次妊娠產婦的臨床資料。探討剖宮產術后再次妊娠陰道試產的妊娠結局及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年3月在我院規(guī)范產檢并分娩的剖宮產術后再次妊娠產婦2 760例，符合TOLAC標準1 104例。選擇陰道試產(TOLAC組)孕婦共有210例，按1∶2比例在剩余的894例ERCS病例中隨機(應用excel隨機數(shù))選取420例產婦作為對照組(ERCS組)。TOLAC組:年齡22～40(29.91±3.85)歲；孕周：35+5～41+1(39.30±1.40)周；與前次妊娠間隔：2～12(5.46±2.40)年；ERCS組：年齡21～40(29.98±3.81)歲；孕周37+2～41+2(38.00±2.60)周，與前次妊娠間隔2～13(5.51±2.51)年。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)此次妊娠為單活胎，孕周≥28周，無陰道分娩禁忌證，無新的剖宮產指征；(2)既往為單次子宮下段橫切口且術后子宮無其他手術史；(3)前次剖宮產與本次妊娠間隔大于2年；(4)前次剖宮產子宮無撕裂性損傷、切口愈合不良、子宮破裂史；(5)不存在嚴重妊娠相關合并癥，產科常規(guī)超聲檢查提示子宮瘢痕處肌層連續(xù)，厚度>3 mm；(6)患者已知相關風險，自愿行陰道分娩，簽署知情同意書。醫(yī)院具備相應急救能力和相關的設備。排除標準：(1)前次剖宮產采用古典式剖宮產切口或倒T形切口或切口有延裂；(2)子宮破裂史、切口不良愈合史；(3)≥2次剖宮產史；(4)多胎妊娠；(5)胎位異常；(6)存在妊娠嚴重合并癥；(7)存在精神病史。

1.3 方法 查閱病例資料，詳細記錄產婦及新生兒臨床資料，包括：(1)產婦一般情況：年齡、陰道分娩史、與前次妊娠間隔。(2)產婦妊娠結局：分娩孕周，是否引產及方式、分娩方式、產后24 h出血量(容積和稱重法)、產婦輸血情況、是否子宮破裂、產婦住院時間、住院費用等。(3)新生兒結局：新生兒體重、1 min Apgar評分(≤7分為新生兒窒息)、羊水污染、是否入住新生兒重癥監(jiān)護室、并發(fā)癥情況等。TOLAC組：對具有陰道試產指征的孕婦，入院后完善檢查，包括血尿常規(guī)、凝血功能、血生化指標、產科彩超、心電圖等，了解產婦情況、胎兒、胎盤、羊水、子宮下段肌層連續(xù)情況，提前備血、做好術前準備。詢問病史，結合相關檢查，科學、綜合評估。分娩前及分娩過程中對產婦進行心理疏導、安慰，緩解其焦慮、緊張情緒。在試產過程中監(jiān)測孕婦各項生命體征，密切關注胎心變化情況，通過定時內診了解胎先露、宮頸擴張情況。如出現(xiàn)胎心監(jiān)護異常、子宮收縮異常增強、肉眼血尿、下腹持續(xù)疼痛或壓痛明顯、腹型異常、陰道出血等情況，立即對產婦進行檢查、評估，若存在先兆子宮破裂、子宮破裂、胎兒窘迫等情況，立即進行剖宮產術。產后2 h產房內監(jiān)測生命體征，促宮縮，觀察并記錄產后出血情況。完善分娩記錄及記錄產后情況。ERCS組：入院后完善檢查(同觀察組)，備血。告知患者及家屬剖宮產風險并簽署知情同意書。麻醉方式選擇腰硬聯(lián)合麻醉。手術逐層進腹(若有粘連，逐步分離粘連組織，充分止血)，弧形剪開反折腹膜，下推膀胱，將子宮肌層作一小切口，吸羊水，向兩側橫行剪開到足夠娩出胎兒長度，娩出胎兒，艾麗斯鉗夾子宮切口上緣、兩側角部，下緣，宮體注射縮宮素20 IU，靜脈滴注20 IU，卡孕栓2枚舌下含化，娩出胎盤后紗布清理宮腔，1～0可吸收線連續(xù)縫合子宮全層。探查雙側附件、腹腔無異常后清點器械、紗布，逐層關腹。術后補液、促宮縮、監(jiān)測生命體征、記錄陰道出血量等。

2 結果

2.1 研究對象基本情況 在符合TOLAC納入標準的1 104例孕婦中，共有210例孕婦選擇陰道試產，TOLAC 率為19%，其中有157例試產成功，VBAC率75%，53例試產失敗。見表1。

表1 TOLAC失敗原因

2.2 2組孕婦一般臨床資料比較 2組孕婦在年齡、與前次妊娠間隔、體重指數(shù)(孕前、分娩前)、既往陰道分娩史方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與ERCS組比較，TOLAC組孕婦孕周長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組孕婦一般臨床資料比較

2.3 2組孕婦妊娠結局及并發(fā)癥比較 與ERCS組比較，TOLAC組住院時間短、住院費用少、產時產后24 h內出血量少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組產婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組產婦均無子宮切除。見表3。

表3 2組產婦妊娠結局及并發(fā)癥比較例(%)]

2.4 2組圍產兒結局比較 與ERCS組相比較，TOLAC新生兒體質量低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組均無圍產兒死亡發(fā)生。見表4。

表4 2組圍產兒結局比較例(%)]

3 討論

剖宮產術因具有相對安全性及技術成熟性的特點，成為解決難產及降低高危孕產婦并發(fā)癥、挽救圍產兒生命首選的終止妊娠方式。近年來，隨著我國生育政策的變化及高剖宮產率，瘢痕子宮妊娠人數(shù)明顯增多[1]。瘢痕子宮患者再次妊娠后分娩方式的選擇仍是令臨床工作者感到棘手的問題[5]。選擇重復剖宮產，特別是多次剖宮產術，手術損傷的風險大，前置胎盤、胎盤植入、產后出血、輸血及子宮切除的風險明顯升高[6]。經(jīng)陰道分娩有子宮破裂風險，目前臨床上更傾向于選擇再次剖宮產術終止妊娠[7]。因此，選擇合理的分娩方式，保障母嬰安全，提高分娩質量，臨床意義非凡。

TOLAC和ERCS是剖宮產后妊娠孕婦2種基本分娩方式，不同地區(qū)影響分娩決策的因素、不同醫(yī)療機構 TOLAC 實施經(jīng)驗及對母兒結局的預期有較大差異[8]。韓肖燕等[9]研究顯示近年來其所在醫(yī)院TOLAC率呈逐年下降趨勢，總 TOLAC 率為38.62%。本資料TOLAC 率為19%,明顯低于上述研究結果，其可能與于本地區(qū)醫(yī)療水平、孕婦受教育程度低于上述地區(qū)、產前宣教不足等原因有關?，F(xiàn)階段有相關研究認為剖宮產術后再次妊娠經(jīng)陰道分娩實際成功率在60%～80%內[10]。本資料VBAC率75%與上述相關研究結果相吻合。提高TOLAC 成功率的方法首先考慮的即為解決導致TOLAC失敗的原因。本資料TOLAC失敗率為25%，在導致TOLAC失敗的原因中引產失敗、產程異常、懼怕宮縮痛而中轉再次剖宮產術是位列前三的原因，占本資料中TOLAC失敗的原因的84%，其中引產失敗率更是達到48%，而本院主要引產方法為靜點縮宮素，其原因在于，瘢痕子宮再次妊娠具有特殊性，引產方法選擇不當，子宮破裂風險加大，選擇引產方法較為謹慎和單一。因此，對于該類孕婦而言，如果能夠探索出更加有效的引產方法，可以有效提高VBAC率。影響VBAC率原因眾多，大致可分為以下幾點：(1)是否有陰道分娩史。研究表明[11]，有陰道分娩史孕婦試產成功率比無分娩史孕婦提升9倍。另有研究發(fā)現(xiàn)，既往有1次或多次自然分娩史是VBAC的較強預測因素，此類孕婦的VBAC 率高85%～90%[12]。(2)2次妊娠間隔時間。陰道試產時發(fā)生子宮破裂，與兩次妊娠的間隔時間緊密相關。雖然在我國國內關于這些情況沒有一致的標準，然而，術后子宮恢復最佳狀態(tài)需要2～3 年，這也成為再次妊娠陰道分娩的最佳時間段[13]。(3)年齡因素。瘢痕子宮者再次妊娠的分娩，與其年齡存在一定程度的關聯(lián)，有研究[13]報道，孕婦每增長5歲，試產失敗的發(fā)生幾率會越來越大。(4)孕周、新生兒體重。有文獻[14]報道，陰道試產成功率的高低，跟產婦的孕周、新生兒的體重呈負相關性，孕周越小，成功幾率越大。胎兒體重過重可導致胎位異常和胎頭下降停滯而增加中轉剖宮產率[15]。(5)孕婦體質量指數(shù)。有報道稱[16]，體質量指數(shù)偏大的孕婦，陰道試產成功率更低。(6)超聲檢查結果。對于TOLAC，目前沒有統(tǒng)一的子宮下段厚度(lower uterine segment，LUS)參考標準。但相關研究證實[17-18]，應用超聲測量LUS預測子宮瘢痕破裂具有重要意義。Kok 等[19]提出，瘢痕子宮LUS為0.6～2.0 mm時是預測發(fā)生子宮破裂風險較好的陽性預測指標。段濤等[20]研究顯示,對于剛開展瘢痕子宮陰道分娩的醫(yī)療單位仍推薦3 mm作為參考。

本資料2組在分娩孕周方面相比較，TOLAC組較ERCS組孕婦孕周長，其原因在于TOLAC組無引產指征時需等待自然臨產或待有引產指征時促宮頸成熟需要一定過程，而ERCS組多在妊娠39周后選擇擇日剖宮產術。TOLAC組較ERCS組在住院時間、住院費用、產后出血量方面明顯有優(yōu)勢，2組在產婦并發(fā)癥及新生兒并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義，說明對于有試產指征的孕婦可以給予試產機會。TOLAC組比ERCS新生兒體質量低，這與嚴格把握陰道試產指征、產婦對試產風險的規(guī)避有關。

綜上所述，對于有陰道試產指征的剖宮產術后再次妊娠的孕婦，產前經(jīng)過科學、綜合、個體化的評估，產程中密切的監(jiān)測，經(jīng)陰道分娩是相對安全、可行的。提高VBAC率對降低剖宮產率、規(guī)避手術風險、減少母嬰不良妊娠結局，意義重大。