李 彬,曾小松
直腸癌是發(fā)病較為普遍的消化道惡性腫瘤,伴全球經(jīng)濟發(fā)展與生活方式變化,直腸癌的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)增長趨勢。直腸癌的初期發(fā)病期間并無特異性的臨床癥狀,且直腸癌的預(yù)后較差,所以采取準(zhǔn)確、便捷的檢查方法對直腸癌盡早診斷與治療具有現(xiàn)實意義[1]。近年來,隨多層螺旋CT技術(shù)的成熟,可較好地評估腫瘤的浸潤深度、范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,提高了直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性[2]。筆者回顧性探討80例直腸癌患者的臨床資料與256層螺旋CT多期掃描的影像資料,分析256層螺旋CT多期掃描對直腸癌TNM分期診斷中的應(yīng)用價值。
1.1 臨床資料 回顧性研究2016-2019年4年宿州市立醫(yī)院收治經(jīng)病理檢查證實為直腸癌的80例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)伴直腸癌臨床癥狀,經(jīng)腸鏡活檢確診為直腸癌患者;(2)無造影劑過敏史者;(3)所有直腸癌患者術(shù)前均未采用新輔助化放療及其他治療;(4)無其它癌癥轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)造影劑過敏禁忌證者;(2)患者不耐受檢查,圖像質(zhì)量差;(3)其他腹部手術(shù)史。
1.2 方法 掃描機型是飛利浦256層螺旋CT,首先一期平掃,然后三期動態(tài)增強(動脈期28~30 s,靜脈期70 s,延遲期120 s),層厚5 mm,層間距5 mm確定病變位置與范圍,采用3~5 ml/s的速率經(jīng)肘前靜脈注射非離子型對比劑碘佛醇(350 mg I/ml)80 ml,掃描管電壓為120 kV,管電流為200 mAs。掃描完成后,并重組1 mm層厚/間距冠狀位、矢狀位及病變的MPR圖像。
1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 按照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)直腸癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)評估螺旋CT檢查病灶的臨床分期[3],制定TNM分期標(biāo)準(zhǔn)≤T2:直腸腸壁局限性增厚并且有強化,腸壁尚未見收縮變形,腸壁外緣見光滑健全;T3:直腸腸壁增厚或伴腫塊影突向腔內(nèi)出現(xiàn)腸腔狹窄,腫瘤外緣無規(guī)則性,周圍脂肪間隙模糊,伴條索狀高度密影,無侵犯鄰近器官;T4直腸腸壁顯著不規(guī)則增厚變形或形成腫塊影突向腸腔內(nèi)外,腸腔空間顯著變窄,病變段腸管及周圍臟器無脂肪間隙,腸周脂肪密度升高且見條索狀高密度影、累及周圍器官;N0:可視區(qū)域淋巴結(jié)未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移;N1:可視區(qū)域淋巴結(jié)最大直徑≥5mm,病變局部或腸壁外周5 cm內(nèi)伴單個或≤3個腫大淋巴結(jié);N2:可視區(qū)域有4個以上腫大淋巴結(jié);M0:尚未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1a:局限性于單個器官轉(zhuǎn)移,可見肝臟、肺及腹盆腔等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移灶; M1b:轉(zhuǎn)移灶超出一個器官或部位,但沒有腹膜轉(zhuǎn)移;M1c:腹膜轉(zhuǎn)移有或沒有其他器官轉(zhuǎn)移。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計分析全部結(jié)果,計數(shù)資料用百分比表示,比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 256層螺旋CT T分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 80例直腸癌患者,T分期總準(zhǔn)確率85.0%(68/80),256層螺旋CT對≤T2、T3、T4期的診斷準(zhǔn)確率分別為75.0%(18/24)、88.9%(32/36)、90.0%(18/20)。見表1。
表1 256層螺旋CT T分期結(jié)果與病理結(jié)果對比(例)
2.2 256層螺旋CT N分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 80例直腸癌患者,N分期總準(zhǔn)確率78.8%(63/80),256層螺旋CT對N0、N1、N2期的診斷準(zhǔn)確率分別為82.8%(24/29)、75.8%(25/33)、77.8%(14/18)。見表2。
表2 256層螺旋CT N分期結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)
2.3 256層螺旋CT M分期結(jié)果與病理結(jié)果比較 80例直腸癌患者,M分期總準(zhǔn)確率97.5%(78/80),256層螺旋CT對M0、M1a期的診斷準(zhǔn)確率分別為97.1%(67/69)、100.0%(11/11)、97.5%(78/80)。見表3。
表3 256層螺旋CT M分期結(jié)果與病理結(jié)果比較(例)
2.4 典型影像學(xué)分析 患者,女,66歲,CT平掃軸位提示(箭頭)直腸局部腸管壁增厚局部表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣改變(見圖1);多期增強軸位掃描動脈期可觀察直腸局部腸管壁增厚表現(xiàn)顯著強化(箭頭,見圖2);多期增強軸位靜脈期病灶持續(xù)性強化(見圖3);增強軸位延遲期病灶呈持續(xù)強化(圖4);腸鏡可見環(huán)周隆起性糜爛表面污穢,邊界模糊,管腔明顯狹窄,內(nèi)鏡不能通過(箭頭,見圖5)。
目前臨床中治療直腸癌的首要方法以根治性手術(shù)聯(lián)合放化療為主,針對臨床醫(yī)生來說,術(shù)前精準(zhǔn)掌握腫瘤性質(zhì)、部位、大小外,還應(yīng)掌握腫瘤的浸潤深度、有無浸潤周圍組織臟器、是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移等,從而進一步掌握直腸癌腫瘤治療前的分期[4]。既往研究報道指出CT診斷T分期的準(zhǔn)確率為50%~100%,診斷N分期的準(zhǔn)確率為52%~100%[5]。CT診斷的準(zhǔn)確率較高,但仍存在誤診率及漏診率,伴影像技術(shù)不斷進步成熟后,256層螺旋CT在直腸癌中廣泛應(yīng)用,其對直腸癌的診斷價值取得臨床認(rèn)可。
256層螺旋CT具備高分辨率、快速全方位等優(yōu)勢,經(jīng)后處理技術(shù)可直接、清晰的觀察全部方位的腹部圖像,所以256層螺旋CT一方面可診斷直腸癌,另一方面可評估直腸癌TNM分期。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),80例直腸癌患者,256層螺旋CT 對T分期總準(zhǔn)確率85.00%(68/80),診斷準(zhǔn)確率較高與既往研究結(jié)果(84.3%、83.0%)趨于一致[6]。256層螺旋CT多期掃描圖像清晰度高,同時結(jié)合MPR應(yīng)用達(dá)到多方面對病變的觀察,便于對腫瘤局部浸潤程度的評估,與普通CT掃描方法對比可明顯觀察到腸壁與腫瘤,特別是增強掃描后圖像分辨率增強,256層螺旋CT多期掃描在直腸癌T分期總準(zhǔn)確率較高,可為臨床提供術(shù)前分期參考[7]。本研究中256層螺旋CT顯示直腸腸壁各層圖像難度高,難區(qū)分Tis期、T1期及T2期病變,所以針對T2期以內(nèi)的病變劃為≤T2期,而T1期與T2期間的區(qū)分對臨床治療方式的選擇意義無明顯影響,T1期腫瘤切除的范圍較小可采取肛纖維內(nèi)鏡手術(shù)治療,該治療方式無法在術(shù)中針對淋巴區(qū)域展開分期。
淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是誘發(fā)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵誘因,所以診斷直腸癌有無伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與該轉(zhuǎn)移分期(N分期)十分關(guān)鍵[8],本研究結(jié)果中,256層螺旋CT多期掃描診斷N分期的總準(zhǔn)確率78.8%(63/80),與T分期診斷的總準(zhǔn)確率比較明顯較低,可能是因256層螺旋CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在一定的不足,256層螺旋CT評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常以淋巴結(jié)大小、數(shù)量為主,針對反應(yīng)性與炎性腫大的淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)鑒別難度高,一般在微小轉(zhuǎn)移鑒別方面難度較高,所以出現(xiàn)假陽性與假陰性結(jié)果。國內(nèi)外研究中指出,全方位分析256層螺旋CT檢出淋巴結(jié)大小、數(shù)量、分布與腫瘤生長情況等因素可加強256層螺旋CT診斷直腸癌N分期的準(zhǔn)確率[9]。本研究對M分期總準(zhǔn)確率97.5%(78/80),256層螺旋CT對M分期診斷準(zhǔn)確率較高;研究報道指出256層螺旋CT多期增強掃描對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶具有良好的優(yōu)勢,可為臨床手術(shù)方案提升手術(shù)切除成功率[10]。