綜合性干預(yù)管理措施對(duì)胎膜早破分娩新生兒結(jié)局的臨床觀察

勾卓君，杜 麗

胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)是圍生期常見并發(fā)癥，指少于37孕周的產(chǎn)婦臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。目前PROM發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、日常飲食、宮頸功能不全、細(xì)胞凋亡等引起胎膜結(jié)構(gòu)、彈力改變有關(guān)[1]。PROM發(fā)生時(shí)胎兒未足月，臟器等發(fā)育不成熟，且PROM破壞產(chǎn)婦機(jī)體防御屏障，導(dǎo)致病原菌、外源物入侵羊膜腔，易引起胎兒感染、胎盤早剝、胎兒窘迫等并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重者甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合征，威脅產(chǎn)婦及胎兒生命安全[2]。臨床研究指出[3]，陰道菌群失衡是導(dǎo)致PROM產(chǎn)婦或新生兒發(fā)生感染的高危因素。產(chǎn)婦分娩過(guò)程中多伴隨諸多負(fù)面情緒，PROM產(chǎn)婦對(duì)此病認(rèn)知度低，因擔(dān)憂胎兒而加劇了恐懼、焦慮等負(fù)性心理，不利于分娩及預(yù)后[4]。因此，重視PROM產(chǎn)婦，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行生理、心理、飲食等各方面早期指導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒和產(chǎn)婦病情進(jìn)展，給予產(chǎn)婦專業(yè)、科學(xué)的綜合性干預(yù)，對(duì)預(yù)后具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，選取綿陽(yáng)市中心醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的128例胎膜早破分娩產(chǎn)婦，隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察組各64例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》中關(guān)于PROM的標(biāo)準(zhǔn)：陰道有突發(fā)性液體外流，可能伴有胎脂、胎糞；陰道液pH值≥6.5；陰道液涂片染色后可見脂肪細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞、羊齒狀結(jié)晶；B超檢查提示羊分布異常且羊水量減少[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠；(2)年齡22～35歲；(3)孕周≥28周；(4)確診PROM。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究中使用藥物過(guò)敏產(chǎn)婦；(2)近2周內(nèi)使用抗菌藥物治療者；(3)合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙；(4)合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤；(5)合并妊娠期高血壓、糖尿病；(6)生殖道感染者。對(duì)照組年齡23～35歲，平均年齡(30.25±4.18)歲；孕周28～36周，平均(31.09±3.84)周；64例產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦23例。觀察組年齡24～35歲，平均(30.44±4.09)歲；孕周28～36周，平均(31.19±3.90)周；64例產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦39例，經(jīng)產(chǎn)婦25例。2組產(chǎn)婦住院時(shí)間1周左右，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦采取常規(guī)干預(yù)措施：(1)健康宣教：對(duì)PROM產(chǎn)婦及其家屬開展健康宣教，詳細(xì)告知產(chǎn)婦及其家屬PROM相關(guān)知識(shí)，發(fā)生PROM后日常注意事項(xiàng)，胎兒的基本情況，保胎治療的優(yōu)勢(shì)，并耐心解答患者及其家屬疑問(wèn)，緩解產(chǎn)婦及其家屬因?qū)ROM認(rèn)知低而產(chǎn)生的焦慮、憂郁等情緒；(2)體位指導(dǎo)：告知產(chǎn)婦需絕對(duì)的臥床休養(yǎng)，臥床時(shí)保持左側(cè)臥位或者平臥位，指導(dǎo)家屬定期給產(chǎn)婦翻身，以免產(chǎn)婦保持同一個(gè)姿勢(shì)過(guò)久而疲勞。盡可能抬高臀部，有助于增加胎盤血液灌注，降低宮內(nèi)壓，減少自發(fā)性宮縮和羊水流出，避免臍帶脫垂；(3)飲食護(hù)理：囑咐產(chǎn)婦飲食宜高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素和膳食纖維，保證每日飲水量不低于2 000 ml，避免因長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)而發(fā)生便秘；(4)按摩指導(dǎo)：指導(dǎo)PROM產(chǎn)婦家屬為產(chǎn)婦每日定期按摩雙下肢，避免發(fā)生下肢靜脈血栓；(5)常規(guī)監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及感染等情況。

觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以綜合性干預(yù)管理：(1)心理護(hù)理：PROM產(chǎn)婦因擔(dān)心早產(chǎn)、感染、胎兒健康，加上分娩作為應(yīng)激源刺激產(chǎn)婦產(chǎn)生應(yīng)激心理反應(yīng)，常伴隨焦慮、憂郁、恐懼等負(fù)性心理，易誘發(fā)宮縮。責(zé)任護(hù)理人員應(yīng)以細(xì)心溫柔的態(tài)度積極與產(chǎn)婦溝通，通過(guò)語(yǔ)言暗示、安慰或給產(chǎn)婦列舉其他PROM產(chǎn)婦安全分娩的例子等方法，消除產(chǎn)婦思想負(fù)擔(dān)，緩解其不良情緒。同時(shí)PROM產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量普遍不好，應(yīng)給產(chǎn)婦創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，好的睡眠同樣能緩解其負(fù)性心理；(2)監(jiān)測(cè)胎心：每日定時(shí)聽并記錄胎心4次，當(dāng)胎心率低于120次/min或高于160次/min，應(yīng)立刻分析原因，并嘗試讓產(chǎn)婦更換體位為左側(cè)臥位，翻身過(guò)程中輕柔緩慢，防止因改變體位引起腹壓上升而流出更多羊水，若胎心持續(xù)異常無(wú)法恢復(fù)，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)師處理；(3)監(jiān)測(cè)羊水：正常羊水應(yīng)呈乳白色或淡青色，密切觀察產(chǎn)婦陰道排出羊水量、羊水顏色、性狀、氣味，若羊水為黃色或綠色，則表明有胎糞隨羊水排出，應(yīng)立刻報(bào)告主治醫(yī)生處理；(4)監(jiān)測(cè)胎動(dòng)：胎兒以每12 h胎動(dòng)30次以上為正常表現(xiàn)，若每12 h胎動(dòng)次數(shù)低于10次，則表明胎兒缺氧，應(yīng)盡快檢查原因并采取處理措施；(5)監(jiān)測(cè)感染：感染是PROM產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥，因此應(yīng)每日擦洗PROM產(chǎn)婦會(huì)陰2次，放置經(jīng)消毒處理的會(huì)陰墊，盡量減少不必要的陰道檢查。隨時(shí)觀察羊水情況，每4 h量體溫，每日檢查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞指數(shù)變化情況，若發(fā)現(xiàn)有感染發(fā)生，須立即通知主治醫(yī)生終止妊娠；(6)給藥護(hù)理[6]：①多數(shù)產(chǎn)婦發(fā)生PROM的24 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)宮縮現(xiàn)象，易導(dǎo)致早產(chǎn)，針對(duì)孕周低于34周的產(chǎn)婦，胎兒體質(zhì)量過(guò)低，此時(shí)分娩生存率較低，因此需使用硫酸鎂等宮縮抑制劑延長(zhǎng)孕周，采用微量泵以1.5 g/L的濃度，1 g/h的速度，15～20 g/d的用量泵入；②產(chǎn)婦發(fā)生PROM的12 h后應(yīng)給予青霉素類或者頭孢類的抗生素預(yù)防感染發(fā)生；③對(duì)于能延長(zhǎng)孕周且沒有終止妊娠指征的PROM產(chǎn)婦，肌肉注射地塞米松以促進(jìn)胎兒胎肺發(fā)育。(7)搶救準(zhǔn)備：密切關(guān)注產(chǎn)婦病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)保胎治療方案失敗，應(yīng)做好新生兒窒息準(zhǔn)備，并隨時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇工作。尤其針對(duì)產(chǎn)前24 h內(nèi)使用過(guò)宮縮抑制劑的產(chǎn)婦，需做好產(chǎn)后出血防治工作。2組產(chǎn)婦均干預(yù)直至出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 心理狀況參照抑郁自量表(SDS)和焦慮自量表(SAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，于干預(yù)前和出院前1 d評(píng)價(jià)2組產(chǎn)婦心理狀況。評(píng)分越高，心理狀況越差。新生兒Apgar評(píng)分情況：隨訪直至產(chǎn)婦分娩，參照Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)價(jià)新生兒娩出后1 min、5 min、10 min身體狀況，內(nèi)容分為皮膚、心搏速率、呼吸、肌張力和運(yùn)動(dòng)、反射。滿分10分，評(píng)分越高身體狀況越好。新生兒感染情況：統(tǒng)計(jì)新生兒感染情況。新生兒感染發(fā)生率=感染發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。陰道菌群：于干預(yù)前和出院前一天收集所有產(chǎn)婦陰道分泌物，加無(wú)菌稀釋液，稀釋至10-9，接種于培養(yǎng)基，后進(jìn)行乳酸桿菌、白色假絲酵母菌、大腸桿菌的培養(yǎng)，并記錄菌落數(shù)。并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。產(chǎn)婦生活質(zhì)量情況：于所有產(chǎn)婦出院前，參照Kolcaba舒適狀況量表評(píng)估產(chǎn)婦生活質(zhì)量情況。包括社會(huì)、心理、環(huán)境、生理，每方面100分，分?jǐn)?shù)越低舒適度越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀況比較 干預(yù)前2組SAS、SDS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后2組SAS、SDS評(píng)分比較(分，x±s)

2.2 新生兒Apgar評(píng)分情況比較 觀察組新生兒娩出后1 min、5 min、10 min的Apgar評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 新生兒Apgar評(píng)分情況比較(分，x±s)

2.3 新生兒感染情況比較 對(duì)照組新生兒感染發(fā)生率(26.6%)顯著高于觀察組(10.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒感染情況比較[例(%)]

2.4 陰道菌群比較 干預(yù)前2組乳酸桿菌、白色假絲酵母菌、陰溝腸桿菌菌落數(shù)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；干預(yù)后觀察組乳酸桿菌菌落數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，白色假絲酵母菌、陰溝腸桿菌菌落數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.5 新生兒并發(fā)癥比較 對(duì)照組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率(15.6%)顯著高于觀察組(4.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

2.6 生活質(zhì)量比較 對(duì)照組在社會(huì)、環(huán)境、生理、心理方面評(píng)分均顯著低于觀察組(P<0.05)。見表6。

表4 干預(yù)前后2組陰道菌群比較(CFU/g，x±s)

表5 2組新生兒并發(fā)癥比較[例(%)]

表6 2組生活質(zhì)量比較(分，x±s)

3 討論

PROM是妊娠晚期較嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)10%～15%，發(fā)生后無(wú)法逆轉(zhuǎn)[7]。胎膜早破發(fā)生原因較多，如宮腔壓力異常升高、宮頸功能異常、胎膜發(fā)育不全等均可能導(dǎo)致PROM。研究發(fā)現(xiàn)，1/3的早產(chǎn)與產(chǎn)婦未足月PROM有關(guān)[8]。另外發(fā)生PROM后，宮腔失去胎膜保護(hù)，病原菌會(huì)順著生殖道進(jìn)入子宮腔，易引發(fā)宮內(nèi)感染。有學(xué)者認(rèn)為，PROM會(huì)引起較多近期并發(fā)癥如炎癥反應(yīng)綜合征，還會(huì)累及胎兒多系統(tǒng)，甚至使胎兒腦白質(zhì)發(fā)生病變，造成腦癱的發(fā)生[9]。有證據(jù)表明，PROM產(chǎn)婦孕周與新生兒發(fā)生感染的幾率呈負(fù)相關(guān)，PROM病程與新生兒發(fā)生感染的幾率呈正相關(guān)[10]。對(duì)PROM產(chǎn)婦和胎兒的安全來(lái)說(shuō)，及早終止妊娠是控制PROM產(chǎn)婦和新生兒感染的關(guān)鍵，但對(duì)于妊娠結(jié)局而言，提高新生兒存活率，確保產(chǎn)婦安全是主要目的。因此產(chǎn)婦發(fā)生PROM后，需根據(jù)臨床實(shí)際，根據(jù)產(chǎn)婦及新生兒情況采取合理措施，盡量延長(zhǎng)孕周，改善妊娠結(jié)局，確保圍產(chǎn)期安全，尤其需控制感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.1 綜合性干預(yù)管理措施的影響 傳統(tǒng)的干預(yù)措施主要以疾病為中心，只注重PROM產(chǎn)婦疾病進(jìn)展?fàn)顩r。但隨著社會(huì)發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)水平提高，患者健康意識(shí)也有所提升，傳統(tǒng)措施無(wú)法滿足PROM產(chǎn)婦的需求。且產(chǎn)婦是較特殊的群體，保證產(chǎn)婦在圍產(chǎn)期得到全面的、高質(zhì)量的服務(wù)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒健康都極具意義。綜合干預(yù)管理措施打破傳統(tǒng)辦法，提倡以人為本，從PROM產(chǎn)婦的實(shí)際情況出發(fā)，給予專業(yè)、科學(xué)、針對(duì)性的管理措施，以降低PROM產(chǎn)婦及新生兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[12]。本研究針對(duì)PROM產(chǎn)婦，責(zé)任護(hù)理人員積極耐心與產(chǎn)婦溝通，通過(guò)交流了解產(chǎn)婦內(nèi)心的不安、訴求，并通過(guò)專業(yè)的心理輔導(dǎo)辦法緩解產(chǎn)婦負(fù)性心理，有利于產(chǎn)婦積極配合治療，改善預(yù)后。由結(jié)果可看出，干預(yù)后觀察組產(chǎn)婦SAS、SDS評(píng)分明顯降低，表明其他焦慮、憂郁等負(fù)面情緒緩解較好。針對(duì)可能發(fā)生感染的情況，開展每4 h量體溫，每日檢查血常規(guī)等措施，確保一旦有感染趨勢(shì)，立即終止妊娠。結(jié)果可見，觀察組感染發(fā)生率及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。證明綜合性干預(yù)管理措施用于PROM產(chǎn)婦，能有效降低感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)PROM產(chǎn)婦，加強(qiáng)用藥護(hù)理以及對(duì)母兒的監(jiān)測(cè)能有效保證母嬰安全。本研究干預(yù)過(guò)程中針對(duì)PROM產(chǎn)婦，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒胎心、胎動(dòng)、羊水異常狀況，一旦發(fā)生異常，立即給予處理，避免PROM產(chǎn)婦發(fā)生異常時(shí)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而延誤治療時(shí)機(jī)。從新生兒出生后Apgar評(píng)分情況可看出，觀察組新生兒出生后1 min、5 min、10 min的皮膚顏色、心搏、呼吸、肌張力、反射等狀況良好，提示綜合性干預(yù)管理能有效改善預(yù)后。且本研究采用Kolcaba舒適狀況量表評(píng)估產(chǎn)婦生活質(zhì)量水平，結(jié)果顯示觀察組評(píng)分較高，表明綜合性干預(yù)管理不僅能改善PROM產(chǎn)婦和新生兒疾病方面預(yù)后，同時(shí)也能提高其生活質(zhì)量水平。

3.2 陰道微環(huán)境 陰道是開放性腔道，正常情況下以乳酸桿菌為主組成動(dòng)態(tài)平衡的微生態(tài)系統(tǒng)。乳酸桿菌通過(guò)替代或競(jìng)爭(zhēng)排斥等機(jī)制組織病原菌年粘附于陰道上皮，對(duì)維持陰道正常菌群有重要作用[13]。相關(guān)報(bào)道指出，健康產(chǎn)婦雌激素與孕激素會(huì)聯(lián)合作用于陰道上皮，降低陰道pH值，抑制病原菌的生長(zhǎng)[14]。但產(chǎn)婦發(fā)生PROM后，打破陰道微環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，使菌群失調(diào)而易誘發(fā)感染等并發(fā)癥。白色假絲酵母菌是陰道中真菌，大腸桿菌是陰道常見致病菌，兩者正常陰道微生態(tài)環(huán)境中數(shù)量較少，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降或菌群失調(diào)時(shí)均會(huì)大量繁殖并侵入細(xì)胞誘發(fā)疾病。本研究中PROM產(chǎn)婦干預(yù)前，2組陰道菌群中乳酸桿菌、白色假絲酵母菌、大腸桿菌菌落數(shù)比較差異不大，干預(yù)后，觀察組乳酸桿菌菌落升高，白色假絲酵母菌、大腸桿菌菌落數(shù)降低等病原菌菌落數(shù)降低明顯，由此可知，對(duì)PROM產(chǎn)婦實(shí)施綜合性干預(yù)管理措施，定期清潔其會(huì)陰部，有利于PROM產(chǎn)婦陰道微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定。