基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生技能培訓現(xiàn)狀與對策

馬志強，林 楓，歐陽晨慧，馬澤君

(江蘇大學管理學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

推進家庭醫(yī)生簽約服務，實施分級診療制度，實現(xiàn)健康中國2030目標對全科醫(yī)生的培養(yǎng)提出了更高的要求。國務院印發(fā)的《關于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵機制的意見》明確指出，要加快培養(yǎng)大批合格的全科醫(yī)生[1]。近年來，我國全科醫(yī)生的數(shù)量已逐年穩(wěn)步上升，但其整體素質和服務水平還不盡如人意[2]。高素質全科醫(yī)學人才缺乏、崗位勝任力不高仍是一個亟需解決的現(xiàn)實問題[3]。全科醫(yī)生接受繼續(xù)教育，提升基本素質的主要途徑是參加職業(yè)技能培訓，但國內目前的培訓內容和方式還處于探索完善階段，全科醫(yī)生的培養(yǎng)仍收效不高[4]。因此，本研究旨在了解和掌握目前基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生技能培訓的需求和培訓實施現(xiàn)狀，并提出切實可行的對策建議，為提升全科醫(yī)生技能培訓提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

考慮到區(qū)域代表性以及調研的便利性，從東部、中部和西部分別選取江蘇省的鎮(zhèn)江市，山西省的太原市，湖北省的武漢市、襄陽市以及四川省的成都市、內江市6個城市為樣本地區(qū)，采取整群抽樣的方法從每個樣本地區(qū)抽取20～30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對其全科醫(yī)生進行問卷調查。

1.2 調查工具

在文獻研究和社區(qū)訪談的基礎上，編制了《社區(qū)衛(wèi)生服務機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生技能培訓調查表》，主要內容有:①全科醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、學歷和所在單位；②全科醫(yī)生技能培訓需求現(xiàn)狀，包括全科醫(yī)生技能培訓偏好和培訓內容認知；③全科醫(yī)生技能培訓實施現(xiàn)狀，包括培訓實施概況和實施效果等。其中，培訓意愿、培訓內容與工作需要相符程度、培訓后醫(yī)療實踐水平提升程度以及培訓滿意度4個題項均采用likert 5級評分法。例如，對于培訓意愿，從非常不強烈、不強烈、一般、強烈到非常強烈依次計為1分到5分，以此類推。隨后，邀請了華中科技大學公共衛(wèi)生學院、國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所、復旦大學醫(yī)院管理研究所、成都大學附屬醫(yī)院、深圳市醫(yī)學繼續(xù)教育中心等機構的12位專家，針對問卷的合理性、一般性、明確性、邏輯性等進行了論證咨詢，并在江蘇省鎮(zhèn)江市的正東路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、桃花塢社區(qū)衛(wèi)生服務中心、金山社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行了試測，結合專家意見和試測結果修正初始問卷，形成了最終的調查表。

1.3 研究方法

除問卷設計階段使用到的文獻研究、社區(qū)訪談、專家咨詢等研究方法以外，本研究還運用了現(xiàn)場調查和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等方法。具體而言，在2018年6月至2019年9月期間，陸續(xù)對前述抽取到的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了現(xiàn)場調查，共計發(fā)放調查問卷1012份，采用不記名方式填答，將填答不完整以及明顯不認真作答的問卷進行篩選和剔除后，獲取有效問卷903份，有效回收率為89.2%。隨后，采用Epidata 3.1軟件錄入原始數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫并導入SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行了描述性統(tǒng)計分析和方差分析。在完成調查結果分析工作以后，從江蘇省鎮(zhèn)江市的調研樣本中選取了32位全科醫(yī)生就調查結果進行了深度訪談，以驗證調查結果的準確性和有效性。

2 結果

2.1 全科醫(yī)生的基本情況

903名全科醫(yī)生中，男女比例較為均衡，年齡主要集中在31～50歲(78.9%)，學歷以本科和大專居多(84.9%)，工作單位以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構為主(見表1)。

表1 全科醫(yī)生基本情況表

2.2 全科醫(yī)生技能培訓需求現(xiàn)狀

2.2.1 全科醫(yī)生技能培訓偏好

903名全科醫(yī)生中，培訓時間安排偏好一天和半天公休日的較多；培訓頻率偏好每月一次的較多；培訓地點偏好本市和本縣/區(qū)的較多；大部分被試者培訓形式偏好臨床實踐授課(見表2)。

表2 全科醫(yī)生技能培訓方式偏好統(tǒng)計表

2.2.2 全科醫(yī)生技能培訓內容評價

903名全科醫(yī)生中，技能培訓內容的重要性評價為:有665名(73.6%)認為醫(yī)學專業(yè)知識培訓重要、566名(62.7%)認為疾病診治能力技能培訓重要、252名(27.9%)認為醫(yī)學相關學科知識技能培訓重要、219名(24.3%)認為公共衛(wèi)生服務能力技能培訓、只有104名(11.5%)認為人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)能力培訓重要(見表3)。

表3 全科醫(yī)生對技能培訓內容及培訓效果的評價

2.3 全科醫(yī)生技能培訓實施現(xiàn)狀

2.3.1 全科醫(yī)生技能培訓概況

903名全科醫(yī)生中，有596名(66.0%)全科醫(yī)生參加培訓的原因為提升自身技能水平。最近一次培訓的情況調查結果為:在縣/區(qū)培訓中心(含縣/區(qū)醫(yī)院)參加培訓的有460名(50.9%)、培訓時間在半個月到12個月以上不等、培訓主題以臨床診療技能和公共衛(wèi)生服務技能為主(見表4)。

表4 全科醫(yī)生技能培訓相關情況

就培訓意愿來說，903名全科醫(yī)生中，參與技能培訓意愿比較強烈的有362名(40.1%)，強烈的有269名(29.8%)，對技能培訓意愿一般、不太強烈和不強烈的總計272名。在272名沒有強烈意愿參加技能培訓的全科醫(yī)生中，對于不愿參加培訓的原因，有137名(50.4%)選擇了薪酬制度和用人制度存在弊端，129名(47.4%)選擇了培訓時間安排不夠合理，90名(33.1%)選擇了沒有完整的培訓體系和制度(見表4)。不同性別、學歷和單位的全科醫(yī)生，其培訓意愿差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同年齡全科醫(yī)生的培訓意愿差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3.2 全科醫(yī)生技能培訓實施效果

903名全科醫(yī)生中，認為最近一次技能培訓內容與工作需要基本符合的有408名(45.2%)、認為經過技能培訓醫(yī)療實踐水平有所提升的有535名(59.2%)、對最近一次技能培訓整體滿意的有501名(55.5%)，見表4。不同性別、年齡、學歷、單位的全科醫(yī)生，其技能培訓內容與工作需要匹配程度差異和培訓滿意度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同性別、年齡、單位的全科醫(yī)生，其培訓后醫(yī)療實踐水平提升程度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而不同學歷全科醫(yī)生的提升程度差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

另外，903名全科醫(yī)生中，認為在既往參加的所有技能培訓中，對醫(yī)院專業(yè)知識收獲較大的有438名(48.5%)，對醫(yī)學相關學科知識收獲較大的有397名(44.0%)，對疾病診治能力收獲較大的有377名(41.7%)，而對公共衛(wèi)生服務能力和人文執(zhí)業(yè)能力收獲較大的只有284名(31.5%)和248名(27.5%，見表3)。

3 討論

3.1 全科醫(yī)生技能培訓中存在的問題

3.1.1 全科醫(yī)生的技能培訓積極性不高

研究結果顯示，有20.7%的全科醫(yī)生是由于單位的硬性要求而參加技能培訓。從培訓意愿來看，30.1%的全科醫(yī)生沒有強烈或比較強烈的意愿參加技能培訓，且根據(jù)方差分析發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生參加培訓的意愿隨著年齡的增長而逐漸下降。一方面可能是隨著年齡的增長，全科醫(yī)生的技能水平有所提升，因而對培訓的需求程度降低；另一方面可能是年齡的增長使得全科醫(yī)生的學習動力減弱，從而導致培訓意愿下降?？傮w來看，全科醫(yī)生參與技能培訓的意識不強，原因主要為:一是薪酬制度和用人制度存在弊端。全科醫(yī)生在培訓前后，其薪酬、工作崗位、工作內容等可能均不發(fā)生改變，使得培訓效果難以得到體現(xiàn)，從而導致全科醫(yī)生無需貫徹“學以致用”，缺乏培訓壓力。二是培訓體系和制度不夠完善。培訓未完全與職位晉升、職稱評定、崗位職責履行等掛鉤，導致全科醫(yī)生缺乏培訓動力。三是培訓項目不夠合理，包括培訓時間安排、內容、方式、考核等的不合理，導致全科醫(yī)生對培訓的認可度不高，學習動力不足。

3.1.2 全科醫(yī)生的技能培訓需求滿足感較低

研究發(fā)現(xiàn)，目前的技能培訓未能有效滿足全科醫(yī)生的需求。培訓方式方面，全科醫(yī)生偏好的培訓頻率主要集中在每月一次和每季度一次，而從技能培訓的實施情況來看，僅有14.4%的全科醫(yī)生距離上一次培訓時間在半個月到一個月以內，而27.9%距離上次培訓時間超出半年，技能培訓的頻率遠未達到全科醫(yī)生的訴求。培訓內容方面，73.6%的全科醫(yī)生認為進行醫(yī)學專業(yè)知識培訓是重要的，可見對該內容的培訓需求較高，但從最近一次技能培訓主題來看，僅有少數(shù)接受了醫(yī)學專業(yè)知識技能培訓，說明對醫(yī)學專業(yè)知識模塊的培訓難以滿足需求。

3.1.3 全科醫(yī)生的全科醫(yī)療理念不強

調查結果顯示，有73.6%的全科醫(yī)生認為對醫(yī)學專業(yè)知識進行培訓是重要的，有62.7%的全科醫(yī)生認為疾病診治能力培訓是重要的，而對醫(yī)學相關學科知識、公共衛(wèi)生服務能力技能培訓的關注度較低，對人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓的重視程度遠遠不夠，說明全科醫(yī)生的全科醫(yī)療理念還不夠全面和深入。

3.1.4 全科醫(yī)生的技能培訓效果總體欠佳

技能培訓效果是影響全科醫(yī)生技能素質發(fā)展和隊伍建設的重要因素。調查結果顯示，現(xiàn)行技能培訓中，有59.2%的全科醫(yī)生認為醫(yī)療實踐水平有所提升，仍有24.7%對培訓效果持消極態(tài)度。通過方差分析發(fā)現(xiàn)，不同學歷的全科醫(yī)生對培訓后醫(yī)療實踐水平提升程度的評價差異有統(tǒng)計學意義。與擁有本科學歷的全科醫(yī)生相比，擁有中專/高專、大專和碩士學歷的全科醫(yī)生對培訓效果的評價均更高。這可能是因為，?？茖哟胃呗氃盒W生的培養(yǎng)更注重職業(yè)技能和實踐，使得學生對于技能培訓的適應力更強，而一些本科院校雖然也定位于培養(yǎng)應用型人才，但其對學生的培養(yǎng)更側重于理論知識的灌輸，導致學生在后期的技能培訓中需要時間來轉變和適應。而擁有碩士學歷的全科醫(yī)生接受專業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)時間更久也更為系統(tǒng)，因而對培訓的接受程度也更高。就對培訓的整體滿意程度來看，超過半數(shù)全科醫(yī)生表示滿意，但仍有近1/3的醫(yī)生選擇了“一般”。

3.2 對策與建議

3.2.1 充分調動全科醫(yī)生參與技能培訓的積極性

全科醫(yī)生處于分級診療的最前端，對患者的分級、轉診起到關鍵作用，因而加快建設一支德藝雙馨、量足質優(yōu)的全科醫(yī)生隊伍至關重要[5]。為此，需要大力激發(fā)全科醫(yī)生的培訓積極性，實現(xiàn)從“不了解、不愿意”到“很了解、愿意去”的轉變。首先，注重培訓后人才的合理使用，實現(xiàn)人盡其才，對全科醫(yī)生培訓與崗位設置、職責要求、晉升通道等進行一體化設計，制定相關管理細則，讓全科醫(yī)生意識到培訓的重要性和實用性，切實提高其培訓積極性[6]。其次，利用信息化手段建立全科醫(yī)生服務績效管理平臺，將其收入與家庭醫(yī)生簽約服務數(shù)量、社區(qū)首診率、轉診率等指標進行掛鉤，通過合理的收入分配機制來調動全科醫(yī)生的服務積極性，從而激發(fā)其學習動力，提升其培訓意愿。再次，優(yōu)化培訓項目，完善培訓考核制度。在制定培訓方案時，需要綜合評估各基層衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生的人才結構和培訓偏好，結合全科醫(yī)生的培訓需求來選定培訓方式，制定內容大綱，并通過明確的考核制度來檢測培訓效果[7]。最后，通過傳統(tǒng)媒體和微博、微信公眾號等網絡媒體來加大全科醫(yī)學宣傳，糾正社會各界對全科醫(yī)生的認知偏差，引導社會輿論樹立正確的全科醫(yī)生職業(yè)形象，從而提升全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽感和認同感，促使其主動積極地接受培訓，為更好地履行職責不斷提高自身素質[8]。

3.2.2 健全“政府、高校、公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構”為協(xié)作主體的培訓機制

研究結果顯示，全科醫(yī)生的培訓需求滿足感較低，培訓難以與其技能提升的需求相匹配。究其原因，可能與我國全科醫(yī)學教育起步較晚，全科醫(yī)生培訓機制尚需進一步細化和完善有關。為此，需要政府、高校、公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構四方協(xié)作，完善“理論-臨床-社區(qū)實踐”三位一體的全科醫(yī)生培訓體系，全方位推進醫(yī)教協(xié)同育人。具體而言:一是政府需要加大投入力度，完善配套政策。政府要改善資源配置情況，加強培訓硬件設施建設，并完善相關法律法規(guī)，規(guī)范全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準入與職業(yè)發(fā)展要求，逐步推進全科醫(yī)生培訓、考核制度的統(tǒng)一化。二是高校需要積極響應深化全科醫(yī)學教育改革。相關院校應加快建立全科醫(yī)學教學機構，完善課程設置，重視全科臨床實踐教育，同時加強專職全科師資隊伍建設[9]。三是公立醫(yī)院應配合推進醫(yī)聯(lián)體的建設，發(fā)揮引領帶頭作用，利用其資源技術幫扶、對口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，積極為全科醫(yī)生提供學習和實踐的場所，通過學科共建、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房等多種方式來促進全科醫(yī)生技能水平的提升。四是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構需要協(xié)助貫徹落實相關培訓制度與方案，履行“承上啟下”的職責，向上根據(jù)培訓方案合理選派全科醫(yī)生參加相應的培訓，向下傳達培訓的目的和預期效果，鼓勵全科醫(yī)生積極參與培訓，避免被動應付情況的發(fā)生。

3.2.3 構建以“六位一體”服務功能為導向的技能培訓模式

隨著家庭醫(yī)生工作室的組建和分級診療制度的推進，全科服務內容日益豐富。全科醫(yī)生作為居民健康的“守門人”，除了醫(yī)療診治工作外，還需進行預防、保健、康復、健康教育等公共衛(wèi)生服務方面的工作，與此同時，還需要加強醫(yī)患溝通能力、人文關懷能力等人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)方面的技能來保障工作的有效進行[10]。從社區(qū)衛(wèi)生“六位一體”功能出發(fā)，一方面需要重視對全科醫(yī)生思想和心態(tài)的培養(yǎng)，大力加強對全科醫(yī)生全科醫(yī)療理念的灌輸與引導，促使其充分且全面地認識到全科醫(yī)生崗位勝任力的內容和要求。另一方面要大力擴展培訓內容的覆蓋范圍，以“缺什么、補什么”為原則，合理安排教學和實踐內容，完善全科醫(yī)生知識結構，填補其技能短板[11]。同時，要積極學習國際先進經驗，實現(xiàn)本土化應用，設置具有國際化視野又契合基層社區(qū)衛(wèi)生服務實際的培訓課程，盡可能提高培訓的實用性、有效性和先進性。

3.2.4 優(yōu)化“互聯(lián)網+健康中國”融合背景下的技能培訓方式

目前，我國全科醫(yī)生培訓方式仍難以達到預期的培訓效果，需要進一步優(yōu)化全科醫(yī)生技能培訓，以滿足全科醫(yī)生基本訴求和符合全科醫(yī)學行業(yè)需求特點。一方面，大力支持住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、訂單定向免費培養(yǎng)、助理全科醫(yī)生培訓、專碩研究生教育、全科醫(yī)生轉崗培訓等多種培訓方式并進，使不同層次的全科醫(yī)生能根據(jù)自身情況參與不同的技能培訓。同時，進一步明確不同類別培訓的目標與定位，制定培訓大綱時需要適當考慮培訓對象的年齡、學歷等基本情況，同時加強不同類別培訓之間的有機銜接。另一方面，將互聯(lián)網技術和信息化手段與全科醫(yī)生隊伍建設深度融合。首先，應加快網絡數(shù)字化課程、模擬仿真教學的開發(fā)，充分利用慕課(MOOC)等在線學習平臺，大力發(fā)展遠程繼續(xù)教育，普及全科適宜技術，讓全科醫(yī)生可以隨時隨地有選擇地參與技能培訓；其次，利用互聯(lián)網技術，逐步建立全面的患者數(shù)據(jù)管理平臺，同時打造?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生相互溝通的信息平臺，促進“全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生”的全能型、綜合型社區(qū)醫(yī)療服務團隊的組建，融入遠程診療等現(xiàn)代醫(yī)療手段，促使全科醫(yī)生不斷提升業(yè)務技術水平和服務能力。