上海市造口人耗材費用負擔(dān)及醫(yī)保政策分析

朱碧帆，岳秋穎，李秀娟，賈洸怡，金春林，李 芬

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200031；2.河南省永城市中心醫(yī)院，河南 商丘 476600；3.上海市醫(yī)療保障局，上海 200125；4.上海市醫(yī)療保險事業(yè)管理中心，上海 200041)

實施造口術(shù)后需長期使用造口袋的人群稱之為造口人。結(jié)直腸癌是最常施行造口術(shù)的疾病之一，是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第3位[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國造口人的數(shù)量以每年新增10萬例的趨勢增加[2]，且呈現(xiàn)年輕化趨勢[3]。由于使用造口袋是一項長期行為，經(jīng)濟負擔(dān)較重。為減輕造口人的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，上海市于2011年12月將造口耗材納入門診醫(yī)保支付范圍，并于2014年1月將門診醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)由2000元/年調(diào)整至2500元/年。本研究旨在通過對造口人的費用負擔(dān)、診療可及性等情況進行系統(tǒng)評價，探討完善造口耗材醫(yī)保支付政策的可行性。

1 資料與方法

定量資料來源:(1)上海市醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫。通過上海市醫(yī)保造口門診登記系統(tǒng)(造口人需在醫(yī)保門診登記系統(tǒng)中登記后才能享受2500元/年的造口耗材額度)，獲取2012-2017年醫(yī)保登記的造口人基本信息，及其在全市醫(yī)保定點機構(gòu)的就診記錄。(2)造口人問卷調(diào)查。采用方便抽樣的原則選擇3家造口護理門診較為集中的醫(yī)院，對167例造口人開展問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括造口護理服務(wù)可及性、造口耗材使用情況及費用負擔(dān)。統(tǒng)計分析采用Stata 13.0完成。定性資料來源于對造口人及其家屬、造口治療師、相關(guān)政府部門官員進行訪談的結(jié)果。

2 結(jié)果與分析

2.1 造口人基本情況

合并重復(fù)登記患者后，2012-2017年上海市醫(yī)保門診登記的造口人數(shù)量達到24,845人，且呈逐年上漲趨勢，由2012年的3418人增長至2017年的5928人，年均增長率達11.64%。以2017年為例，造口人性別以男性為主(68.88%)；按照國家癌癥統(tǒng)計的年齡分組方式，將造口人年齡分為5組，造口人的年齡集中在60歲及以上(81.06%)；醫(yī)保類型以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為主(88.04%)。問卷調(diào)查共167人，其性別、年齡及造口類別分布與醫(yī)保門診登記系統(tǒng)中相似(見表1)。

表1 2017年上海市造口人基本情況

2.2 造口人就診情況

根據(jù)造口人購買造口耗材的交易記錄，獲取造口人與造口相關(guān)的就診情況。2012-2017年造口人就診次數(shù)逐年增加，從2012年的24,376人次增長到2017年的63,252人次，年均增速達到21.01%。

就診類型以門急診為主(89.74%～92.42%)，其次是住院(8.45%～6.36%)和大病門診(1.81%～1.22%)；從不同級別醫(yī)療機構(gòu)的就診流向來看，各年度造口人就診集中在三級醫(yī)院(89.21%～82.88%)，其次是二級醫(yī)院(10.75%～17.05%)；門急診(91.38%～84.87%)和住院服務(wù)(75.15%～67.35%)均集中在三級醫(yī)院。以2017年為例，造口人就診次數(shù)最多的前10家醫(yī)院均為三級醫(yī)院，其就診人次占到總就診人次的78.16%。

2.3 造口耗材使用情況

2.3.1 耗材使用總量

2012-2017年造口人使用的造口耗材數(shù)量逐年增多，從2012年的30.26萬件上升到2017年的61.52萬件，年均增長率達到15.35%。人均耗材數(shù)量逐年增加(81.13件～91.87件)。造口耗材可分為造口袋、底盤、防漏材料、護膚材料4大類，其中造口袋的使用數(shù)量占比最高，但呈逐年下降的趨勢(88.13%～77.71%)，底盤的比重逐年增長，意味著近年來兩件式造口袋的使用量逐漸提高(見表2)。

表2 2012-2017年上海市造口人造口耗材使用數(shù)量

2.3.2 人均耗材用量

由于造口人更換造口袋的頻率與其造口類型以及發(fā)病時間有較強的關(guān)聯(lián)，本研究對不同類型造口人的造口袋購買數(shù)量按照發(fā)病時間進行標(biāo)化，計算其發(fā)病后不同月數(shù)內(nèi)的購買數(shù)量。無論臨時還是永久造口，發(fā)病后1個月內(nèi)購買造口袋的數(shù)量較高。以2017年為例，發(fā)病后1個月內(nèi)人均購買9.63～11.77個造口袋，平均每3 d更換1次。隨著病程的延長，購買造口袋的數(shù)量逐月下降，發(fā)病后第6個月購買造口袋的數(shù)量降至4.03～6.77個，即平均每5～7 d更換1次?；疾r間較短的患者由于傷口較新、不熟悉操作等原因，更換造口袋的頻率較高，而患病時間較長的造口人由于逐漸熟悉了造口袋的清洗和使用方法，會逐漸減少更換頻率，從而降低費用。

2.4 造口耗材費用

2.4.1 造口耗材總費用

2014-2017年不同造口類型造口人的人均耗材費用均呈逐年增長的趨勢，各年度臨時造口人均耗材費用均低于永久造口。以2017年為例，臨時造口人均耗材費用為2,143.77元，月均178.65元，永久造口的人均耗材費用為2,396.57元，月均199.71元(見表3)。37.13%的造口人每月平均購買造口袋的費用在400元及以上，34.13%的造口人造口袋費用在300～400元，僅有28.74%的造口人費用在300元及以下。這一結(jié)果高于醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中月均178.65～199.71元的水平?；颊叻从秤捎谠炜诤牟膬r格貴，門診醫(yī)保額度大約半年左右就用完了，剩余所需的造口袋則會在藥店或者由子女在網(wǎng)上購買，而這一部分費用無法在醫(yī)保數(shù)據(jù)庫中體現(xiàn)出來。

表3 2014-2017年不同造口類型的人均耗材費用 元

2.4.2 門診造口耗材報銷

從門診費用來看，2012-2017年，門診造口耗材費用逐年增加，年均增長率為22.61%。2017年門診造口耗材費用為1,274.84萬元，醫(yī)保報銷金額達882.09萬元，人均報銷1,317.34元。盡管造口耗材門診醫(yī)保定額支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整到了2500元/年，但是個人賬戶段、自負段和統(tǒng)籌段(醫(yī)保報銷及個人支付部分)所產(chǎn)生的費用均在2500元范圍內(nèi)，即患者在門診購買造口耗材的全部費用累計到2500元，超出部分不再報銷。因此造口人實際享受到的優(yōu)惠僅為2500元的一半左右(見表4)。造口人普遍反映每年購買造口耗材的費用中有約1/3～1/2為自費購買。

表4 2012-2017年上海市造口人門診造口耗材費用報銷情況

2.5 醫(yī)保政策調(diào)整模擬測算

2.5.1 造口耗材費用理論值

以2017年永久造口人的耗材購買數(shù)量作為測算依據(jù)進行耗材費用理論值的估算。按照醫(yī)保耗材三級目錄，將造口耗材分為造口袋、底盤、防漏材料和護膚材料4大類。從表5可以看到，永久造口每月購買耗材的費用約為320.88元，每年購買耗材所需的花費為3,850.53元，與問卷調(diào)查所得結(jié)果相近(3,955.80元)。而2017年上海市醫(yī)保登記的永久造口人實際產(chǎn)生的耗材費用僅為人均2,396.57元，低于理論值。

表5 永久造口人耗材費用理論值

2.5.2 醫(yī)保政策調(diào)整模擬測算

調(diào)整醫(yī)保門診報銷政策可從兩個角度考慮，一是維持限額政策，包括調(diào)整醫(yī)保門診限額標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保支付口徑；二是取消限額政策，直接將造口耗材納入醫(yī)保報銷范圍。

表6以2017年永久造口人為基礎(chǔ)對2500～4000元4種額度方案進行了測算，醫(yī)保報銷比例設(shè)定為70%～100%，即報銷比例不低于當(dāng)前門診平均報銷水平的70%，最高為100%。即僅將個人賬戶和醫(yī)?；鹬Ц顿M用納入門診限額，個人支付部分不納入限額。若維持2500元的門診額度，通過調(diào)整醫(yī)保支付口徑，僅將醫(yī)?；鸷蛡€人賬戶支付部分納入門診限額(即報銷比例設(shè)定為100%)，則醫(yī)?；鹦桀~外支出620.38萬元，占當(dāng)年醫(yī)保基金總支出的0.008%。若調(diào)整額度至5000元，按照不同的支付口徑，醫(yī)保需額外支付784.72～1,360.20萬元，占當(dāng)年醫(yī)?；鹂傊С龅?.011%～0.018%。

表6 永久造口調(diào)整造口耗材門診限額方案測算

表7以2017年造口人為基礎(chǔ)，對取消限額政策的支付方案進行了測算，即將門診造口耗材納入醫(yī)保報銷范圍，按照乙類項目結(jié)算，即個人先自負20%，其余部分按照本市基本醫(yī)療保險規(guī)定報銷，則醫(yī)保每年需額外支付429.99萬元，占當(dāng)年醫(yī)保基金總支出的0.006%。

表7 造口耗材納入門診醫(yī)保支付范圍方案測算

3 討論與建議

3.1 造口耗材門診報銷政策保障效果顯著

自上海市實施造口耗材門診醫(yī)保報銷政策以來，醫(yī)保登記的造口人數(shù)量逐年增長，2012-2017年共登記24,845名造口患者，共發(fā)生門診造口耗材費用5,165.21萬元，醫(yī)保基金支付3,597.85萬元，減輕了造口人近70%的耗材費用負擔(dān)。該項政策的出臺有效化解了造口人所承受的疾病風(fēng)險和經(jīng)濟負擔(dān)，緩解了造口人需要長期甚至終身使用造口袋所產(chǎn)生的后顧之憂。同時，每年的支付金額僅占醫(yī)?；鹬С龅?.01%，以較低的成本為患者購買到亟需的服務(wù)。此外，醫(yī)保政策的調(diào)整使得患者能夠負擔(dān)質(zhì)優(yōu)價低的造口耗材，也有助于造口人回歸正常工作和生活，在滿足患者大部分需求的同時也能夠有效保障基金安全。

3.2 造口服務(wù)可及性和便利性有待加強

研究表明，造口護理專業(yè)性強，以造口治療師為主體對造口人進行出院后的延續(xù)護理，能夠強化患者自我護理能力，提高生活質(zhì)量水平[4]。上海市目前存在造口護理服務(wù)網(wǎng)點少、造口護理服務(wù)可及性較差、造口產(chǎn)品購買不方便等問題。造口人80%以上的門診服務(wù)發(fā)生在三級醫(yī)院，主要是由于上海市目前的造口護理門診主要開設(shè)在三級醫(yī)院。造口產(chǎn)品購買渠道少、門診服務(wù)時間有限以及醫(yī)院門診次均費用的限制均對患者購買造口產(chǎn)品帶來一定的不便。

本研究對造口人的發(fā)病時間標(biāo)化后，發(fā)現(xiàn)造口人在發(fā)病后1個月內(nèi)購買造口袋的數(shù)量較高，平均每3天更換1次，隨著病程的延長，購買數(shù)量逐月下降，發(fā)病后第6個月平均每周更換1次，遠低于臨床推薦用量[5]。同時，2017年永久造口人實際產(chǎn)生的耗材費用僅為人均2,396.57元，低于理論值3,850.53元，也低于問卷調(diào)查所得出的結(jié)果。主要是由于造口人在1年內(nèi)購買的耗材達到醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)后可能會減少在醫(yī)院購買的數(shù)量，轉(zhuǎn)而通過自費、零售藥店或網(wǎng)上自行購買。

為提高造口服務(wù)的可及性和便利性，一方面，應(yīng)加快造口專業(yè)護理人員的培養(yǎng)。目前我國僅有造口治療師2000多名[6]，且集中在大型三級醫(yī)院。造口人就醫(yī)存在路途遠、掛號難、等待時間長等問題，尤其是造口人以60歲以上老年人為主，行動不便，建議在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培養(yǎng)一批專業(yè)的造口護理人員；參照慢性病社區(qū)管理的經(jīng)驗，探索基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的造口患者管理體系[7]，對造口人進行建檔管理，并提供購藥、護理以及造口知識咨詢等服務(wù)；探索造口耗材的長處方管理，提供造口耗材配送服務(wù)。另一方面，可將造口人護理服務(wù)項目納入老年照護服務(wù)。

3.3 調(diào)整醫(yī)保政策，加大醫(yī)保補償力度

盡管上海市將造口耗材的門診醫(yī)保支付額度調(diào)整至每人2500元/年，然而通過問卷調(diào)查及定量測算發(fā)現(xiàn)實際上醫(yī)保報銷金額僅為額度的一半左右，影響患者對保障政策的獲得感。參考其他省市的相關(guān)政策:合肥市造口耗材按照乙類項目結(jié)算，其個人先付比例按材料產(chǎn)地分別規(guī)定，國產(chǎn)的(產(chǎn)品注冊證為“械(準(zhǔn))字”)個人自付比例20%，進口(產(chǎn)品注冊證為“械(進)字”)個人自付比例50%[8]；江蘇省針對乙類耗材(包括造口袋)實施“先個人自負20%，再按醫(yī)保支付比例報銷”的報銷政策[9]。上海市現(xiàn)有的造口耗材門診保障水平有待進一步提高。建議醫(yī)保部門可從調(diào)整造口耗材專項醫(yī)保政策、將造口耗材納入門診醫(yī)保報銷范圍等方面來優(yōu)化醫(yī)保政策:

從維護政策穩(wěn)定性和延續(xù)性、合理控制醫(yī)用耗材使用、減少醫(yī)?；疬\行風(fēng)險的角度出發(fā)，建議延續(xù)造口耗材的限額政策。將造口耗材門診額度提升至3500～4000元，可在較大程度上保障造口人的耗材費用。而醫(yī)?；鹈磕晷桀~外支出593～785萬元，僅占當(dāng)年醫(yī)?；鹂傊С龅?.008%～0.011%。

從提高患者獲得感和保障公平性的角度出發(fā)，調(diào)整現(xiàn)有政策的醫(yī)保支付口徑，僅將個人賬戶和醫(yī)?；鹬Ц恫糠旨{入限額，實現(xiàn)無論是大人、小孩、老人，還是居保、城保患者都能夠享有均衡的待遇，將2500元的額度實實在在地給到每一位患者。在保持2500元限額不變，調(diào)整醫(yī)保支付口徑的情況下，醫(yī)保基金每年需額外支出約620萬元，占當(dāng)年醫(yī)保基金總支出的0.008%。

從減少制度性管理成本的角度出發(fā)，建議取消限額政策，將造口耗材納入醫(yī)保門診支付范圍，按乙類項目結(jié)算。按照當(dāng)前門診報銷比例計算，醫(yī)?；鹈磕晷桀~外支付430萬元，占當(dāng)年醫(yī)?；鹂傊С龅?.006%，可保障造口人一半的耗材費用負擔(dān)。在這一模式下，應(yīng)當(dāng)通過設(shè)立醫(yī)保統(tǒng)一編碼監(jiān)測耗材價格[10]。同時，為防范因保障水平提高而產(chǎn)生的道德風(fēng)險和醫(yī)保欺詐行為，合理監(jiān)測造口耗材的用量并設(shè)置上限預(yù)警。