經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者住院費用及其影響因素分析

許藍瀅，徐甜甜，文 海，謝金亮

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣 州 510180；3.海南省疾病預(yù)防控制中心，海南 ?？?570203；4.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

>肺部惡性腫瘤、中風(fēng)和缺血性心臟病已成為中國人群過早死亡的三大死因[1]，給患者和社會帶來沉重的疾病經(jīng)濟負擔?？刂漆t(yī)療費用增長、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)是公立醫(yī)院綜合改革的重要目標。2017年，國家多個部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，強調(diào)要取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。2017年7月，廣州市全面取消藥品加成(不包含中藥飲品)，調(diào)增了診療、護理、手術(shù)、康復(fù)和中醫(yī)等服務(wù)價格，降低大型設(shè)備檢查和檢驗價格。2018年5月，廣州市調(diào)增了六歲以下(含)兒童服務(wù)價格；同年8月，出臺了新增和特需醫(yī)療項目價格的管理辦法，鼓勵醫(yī)院開展新技術(shù)；同年12月，再次調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，取消耗材加成，調(diào)增部分手術(shù)治療費用。同時，為了與調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格相銜接，廣州市也啟動了支付改革。2018年1月，廣州社會保險住院醫(yī)療費用實行按病種分值付費，取代原先總額控制下以按項目付費為主的付費模式。多重政策下，醫(yī)院的成本壓力和收入風(fēng)險都在加大，控制醫(yī)療費用過快增長對醫(yī)院良性運行、減輕患者疾病負擔都具有重大意義。

本研究旨在分析廣州某三甲醫(yī)院在不同醫(yī)改政策階段下行經(jīng)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺部惡性腫瘤患者的住院費用，探討不同因素對患者住院費用的影響，為未來醫(yī)保支付改革和醫(yī)院控制醫(yī)療費用提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)及決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從廣州市某三甲醫(yī)院病案首頁提取2016年1月至2019年5月胸外科主診斷為支氣管或肺的惡性腫瘤(包括上中下葉)、主操作為肺葉(段)切除術(shù)經(jīng)胸腔鏡(ICD編碼為C34.100-C34.900)的住院患者1469例的信息:包含患者性別、年齡、住院天數(shù)、麻醉次數(shù)、其他診斷個數(shù)、新技術(shù)的應(yīng)用。其中，本文所指新技術(shù)主要包含麻醉自主呼吸、電磁航導(dǎo)航技術(shù)、裸眼3D技術(shù)。排除信息不全和不符合要求的病例。

1.2 分析方法

對以上提取信息的自變量中的分類和有序變量進行賦值，如表1所示。對篩選的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，剔除總費用變異很大(偏倚大于3個標準差)的樣本。對住院總費用進行對數(shù)變換，使其近似呈正態(tài)分布。兩組之間的均值比較采用t檢驗，多組之間的均值比較采用方差分析檢驗，以檢驗?zāi)骋蛔兞肯碌牟煌M間的住院總費用的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義，進而剔除沒有統(tǒng)計學(xué)意義的變量。對于有統(tǒng)計學(xué)意義的變量，以住院總費用的自然對數(shù)為因變量，進行逐步多元線性回歸，分析各個變量對住院總費用的影響。逐步回歸法是在前進法和后退法的基礎(chǔ)上，進行雙向篩選的一種方法。這種方法通過雙向篩選過程反復(fù)進行，直到既沒有自變量需要引進方程，也沒有自變量從方程中剔除為止，從而得到一個局部最優(yōu)的回歸方程[2，3]。本研究使用SPSS 21進行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計分析，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者住院費用影響因素賦值表

2 結(jié)果

2.1 一般情況描述

樣本病例中，患者平均年齡59歲，例均手術(shù)費用為87,557.64元，中位數(shù)為79,516.73元，中位數(shù)低于均值，說明費用的分布呈正偏態(tài)分布，個別患者的費用偏高。

2.2 住院費用單因素分析

表2顯示，不同醫(yī)改政策階段下的住院患者費用的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，取消耗材加成對于耗材使用較多的胸腔鏡手術(shù)費用下降有明顯作用；年齡組之間的費用差異也較為明顯，隨著年齡的增長，住院總費用隨著上升；住院天數(shù)對住院總費用也有統(tǒng)計學(xué)差異，住院天數(shù)越長，費用越高；麻醉次數(shù)和其他診斷個數(shù)對住院總費用有影響，麻醉次數(shù)越多，從一定意義反映了患者病情的復(fù)雜度，所以麻醉次數(shù)越多，住院費用越高；新技術(shù)的應(yīng)用會導(dǎo)致費用增長，不同技術(shù)增長幅度不同。

表2 患者住院費用單因素分析結(jié)果

2.3 住院費用多元回歸結(jié)果

以上述分析中住院總費用有影響的性別、醫(yī)改政策、新技術(shù)的應(yīng)用、住院天數(shù)、麻醉次數(shù)、其他診斷個數(shù)、年齡作為自變量進行逐步回歸分析?；貧w分析顯示，新技術(shù)的應(yīng)用和住院天數(shù)對總費用的影響最大，性別、年齡對住院總費用影響小。其他診斷次數(shù)和麻醉次數(shù)一定程度代表了患者病情的復(fù)雜性，對總費用也有相當?shù)挠绊憽＝Y(jié)果見表3。

表3 患者住院費用回歸模型

2.4 患者一次性耗材的費用分析

鑒于該病種的耗材費用占比較高，因此，對一次性耗材費用的影響因素進行回歸分析。結(jié)果顯示，在逐步回歸過程中，使用新技術(shù)、住院天數(shù)和醫(yī)改政策對一次性耗材費用具有影響，其中使用新技術(shù)對一次性材料的影響最大，見表4。

表4 患者一次性材料費用回歸分析結(jié)果

3 討論與建議

本研究表明，對經(jīng)胸腔鏡肺葉(段)切除術(shù)肺部惡性腫瘤患者而言，住院天數(shù)、新技術(shù)使用、患者其他診斷等因素對該類患者的住院總費用有顯著影響；新技術(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)改取消耗材加成等政策則對占總費用較大比例的一次性材料費有顯著影響。

3.1 住院天數(shù)對住院費用影響最大

上述分析結(jié)果顯示，住院天數(shù)對住院總費用的影響最大。同時，年齡、麻醉次數(shù)、其他診斷等因素也對住院費用有一定影響，這與有關(guān)研究的結(jié)論一致[4-9]。值得注意的是，患者的住院天數(shù)是一個中間指標，它受到患者其他診斷(合并癥)數(shù)量、麻醉次數(shù)、診療方案與醫(yī)療技術(shù)、診斷治療手術(shù)與康復(fù)流程銜接、感染控制水平等多個因素的影響，進而影響住院總費用。為了有效縮短住院天數(shù)、控制患者住院費用，醫(yī)院管理者可抽樣調(diào)查重點患者的住院全周期診療過程，分析影響住院天數(shù)的主要瓶頸，有針對性地縮短檢查、手術(shù)的排隊等候時間，選擇適宜的治療方法，減少手術(shù)切口感染和并發(fā)癥。

3.2 醫(yī)療新技術(shù)與醫(yī)療費用

表2數(shù)據(jù)顯示，新技術(shù)的應(yīng)用組的費用明顯高于對照組(新技術(shù)組人均費用113,359.76元，比對照組高38.60%)。新技術(shù)的應(yīng)用伴隨著新型耗材的使用，根據(jù)定價規(guī)律，新耗材投入市場初期的定價中含有較大比例的研發(fā)成本，遠高于比傳統(tǒng)耗材，成為新技術(shù)應(yīng)用組費用明顯高于對照組的主要原因。

近年來控制醫(yī)療費用是我國醫(yī)療改革的重要目標，而發(fā)展醫(yī)療新技術(shù)是我國科技進步的一個重要方面，如何平衡新技術(shù)和控制醫(yī)療費用是很多醫(yī)院面臨的難題。醫(yī)院的科研轉(zhuǎn)化能力越強，新技術(shù)使用越多，患者本身病情越復(fù)雜，則出院患者的住院總費用就會越高。

3.3 取消耗材加成政策降低該病種患者的住院負擔

表2顯示，藥品零加成政策對于胸腔鏡肺葉(段)切除術(shù)肺部惡性腫瘤患者住院總費用的影響度不大，樣本病例平均藥品占總費用的比例為9.60%，這主要是胸腔鏡下肺葉(段)切除術(shù)的特點決定其用藥不多[10]，所以取消藥品加成對這類患者總體住院費用影響不大。由于改革同時調(diào)高了手術(shù)、治療項目的價格，致使手術(shù)患者的總體費用在增長。

取消耗材加成政策對胸腔鏡肺葉(段)切除術(shù)肺部惡性腫瘤患者住院總費用有一定影響。改革之前，衛(wèi)生耗材實行8%～10%加成率、單件800元封頂?shù)姆侄畏忭敿映烧撸以摬》N的衛(wèi)生材料占住院費用比例高(樣本病例的耗材費用占比為47.40%)，據(jù)此可推算，取消加成后樣本患者的平均住院費用可以降低3%～4%。表2數(shù)據(jù)顯示，2019年的平均費用相比2018年下降了3.53%，與該推算結(jié)果相符。可見，取消耗材加成政策降低了該病種患者的住院負擔。

3.4 建議

醫(yī)保支付改革分值付費的實施對醫(yī)院的醫(yī)療行為產(chǎn)生了影響，但由于病種設(shè)計未考慮患者基礎(chǔ)疾病、年齡等綜合因素，存在一定缺陷。醫(yī)療改革支付政策中未把醫(yī)療新技術(shù)納入醫(yī)保支付目錄，需由患者全額支付，而醫(yī)療新技術(shù)，如麻醉自主呼吸、電磁航導(dǎo)航技術(shù)、裸眼3D技術(shù)的使用都極大程度地增加了手術(shù)的精準度，促進了病人早期的快速康復(fù)，減少了術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦[11，12]，使得新技術(shù)的使用加重了患者費用負擔。建議醫(yī)保部門加強對醫(yī)療新技術(shù)的衛(wèi)生技術(shù)評估，將費用負擔可承受、治療效果顯著、明顯改善患者預(yù)后的醫(yī)療新技術(shù)逐步納入醫(yī)保報銷目錄，同時衛(wèi)生管理部門做好手術(shù)指征和技術(shù)權(quán)限的規(guī)范，使新技術(shù)能有序地造福更多患者。