云南省居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架構(gòu)建研究

羅 琦，王安琪，范羅丹，陳 紅，余 華

(昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500)

2005年云南省正式進(jìn)入老齡化社會，與國內(nèi)其他地區(qū)相比，云南省步入老齡化時間較晚，老齡化來勢急驟、未富先老。截至2017年，云南省65歲及以上老齡人口約404萬人[1]，全省共有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1025家，居家養(yǎng)老服務(wù)中心2186個，養(yǎng)老床位數(shù)15.95萬張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位28張[2]，養(yǎng)老床位嚴(yán)重不足。2010年，云南省開始探索居家養(yǎng)老服務(wù)體系[3]，在中央和省政府的政策、資金支持下，目前云南省居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)已初具雛形，但仍存在居家養(yǎng)老服務(wù)普及率、使用率低，城鄉(xiāng)發(fā)展不均衡，服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)隊伍建設(shè)滯后，缺乏規(guī)范化指導(dǎo)等問題。

2000年以來，我國居家養(yǎng)老服務(wù)開始向標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)，針對老年人的特殊需求，國家及各地方相繼出臺服務(wù)、技術(shù)規(guī)范[4]，標(biāo)準(zhǔn)化體系逐漸建立和完善，這為云南省居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范化建設(shè)奠定了基礎(chǔ)。由于云南省自然環(huán)境特殊，人口地理分布不均，少數(shù)民族人口龐大，居家養(yǎng)老服務(wù)開展難度大，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，近年來，云南省居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展重點逐漸轉(zhuǎn)向軟件設(shè)施建設(shè)。如何規(guī)范居家養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，充分發(fā)揮養(yǎng)老硬件設(shè)施的作用，是目前我省發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)的當(dāng)務(wù)之急。本研究在查閱文獻(xiàn)、課題組討論、專家訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合云南省實際情況，運用德爾菲法初步構(gòu)建云南省居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范的框架，以期為我省居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

函詢專家來自云南省居家養(yǎng)老服務(wù)中心、養(yǎng)老公寓的管理人員；三甲醫(yī)院老年科(病房)、康復(fù)科的護(hù)理人員和醫(yī)師等醫(yī)務(wù)工作者；學(xué)校及其他機(jī)構(gòu)從事老年護(hù)理、長期照護(hù)及社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的研究、管理人員。專家納入標(biāo)準(zhǔn)為:①養(yǎng)老服務(wù)管理人員，具有10 a及以上的養(yǎng)老服務(wù)管理經(jīng)驗；②醫(yī)務(wù)人員具有臨床、護(hù)理工作10 a及以上工作經(jīng)驗，并具有副高及以上職稱，每年參與臨床工作不少于6個月者；③學(xué)校及其他機(jī)構(gòu)的研究、管理人員在養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域具有10 a及以上的工作經(jīng)驗；④對本研究問題較熟悉。排除標(biāo)準(zhǔn):①不愿參加此次研究者；②在研究期間不能持續(xù)參加函詢者。

根據(jù)德爾菲法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用，通常選擇15～50名專家組成德爾菲專家評價小組[5]。本研究根據(jù)代表性和權(quán)威性的原則，遵循納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終選取18名專家參與本次咨詢。

1.2 研究方法

2019年6月至8月，采用德爾菲法，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)確定函詢專家，提前通過電子郵件與專家溝通，采用電子郵件和親自發(fā)放的形式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷。

1.2.1 初步擬定服務(wù)規(guī)范框架

檢索國家及各地區(qū)已發(fā)布的養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范，回顧、總結(jié)并分析國內(nèi)外文獻(xiàn)，經(jīng)課題小組討論，初步擬定了一級服務(wù)項目15個，二級服務(wù)項目128個。一級服務(wù)項目包括:居家養(yǎng)老服務(wù)管理規(guī)范、日常工作規(guī)范、清潔服務(wù)、修飾服務(wù)、移動服務(wù)、老年食堂服務(wù)、家政服務(wù)、便民服務(wù)、醫(yī)療保健服務(wù)、消毒隔離服務(wù)、社區(qū)活動管理服務(wù)、培訓(xùn)服務(wù)、陪伴與精神慰藉服務(wù)、臨終關(guān)懷服務(wù)、意外事件預(yù)防與應(yīng)急救助服務(wù)、涉法服務(wù)。

1.2.2 編制咨詢問卷

第一輪咨詢問卷內(nèi)容:①問卷說明。介紹咨詢目的，相關(guān)背景資料，問卷作答方式等；②專家基本情況表。包括專家的年齡、學(xué)歷、工作年限、職稱等信息；③居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架咨詢表。包含一級服務(wù)項目及下屬二級服務(wù)項目的重要性評分表，重要性程度分為5個等級:非常重要、重要、一般、不重要、很不重要，分別賦值5分、4分、3分、2分、1分，同時設(shè)有修改意見欄和項目補充欄，專家可對各服務(wù)項目進(jìn)行修改、刪除或補充；④專家權(quán)威程度自評表。包含專家熟悉程度自評表和專家判斷依據(jù)自評表，熟悉程度分為很熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉5個等級，判斷依據(jù)包含實踐經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)、直覺四類。第二輪咨詢問卷是個性化問卷，問卷主體部分與第一輪相同，每個條目附上小組的中位評分、四分位數(shù)及該專家該條目第一輪的評分，并提供該條目所有專家的評論。專家根據(jù)第一輪咨詢的情況重新打分，并進(jìn)一步發(fā)表評論。

1.2.3 咨詢過程及項目的篩選

研究者采用電子郵件和親自發(fā)放相結(jié)合的方法對專家進(jìn)行兩輪函詢，兩輪咨詢間隔2～4周。對函詢結(jié)果匯總分析，采用界值法篩選條目，依據(jù)重要性評分計算各條目的算數(shù)平均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率，并分別計算一級和二級條目的篩選界值。算數(shù)均數(shù)和滿分頻率的界值計算方法:界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，評分高于界值的條目入選；變異系數(shù)界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差，評分低于界值的條目入選。以上3個衡量尺度中，3個尺度均不符合要求的條目予以刪除；有1～2項尺度不符合要求的條目，結(jié)合專家的意見，經(jīng)過課題小組討論后決定取舍[6]。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel和SPSS 21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析處理，專家意見集中程度用各項目的重要性賦值均數(shù)及滿分頻率表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示；專家權(quán)威程度(Cr)用專家判斷依據(jù)(Ca)和專家熟悉程度(Cs)表示。以P<0.05或P<0.01表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

第一輪函詢18名專家年齡30～66歲，平均(47.11±0.38)歲；專業(yè)工作年限10～50a，平均(27.22±11.00)a。專家基本情況見表1。

表1 專家一般情況(n=18)

2.2 專家積極系數(shù)

通常認(rèn)為，專家咨詢表回收率達(dá)50%為可用來分析和報告的起始值，達(dá)60%以上較為理想[7]。本研究共進(jìn)行兩輪函詢，第一輪共發(fā)放問卷19份，回收問卷18份，問卷回收率為94.74%；第二輪函詢共發(fā)放問卷18份，回收問卷15份，問卷回收率為83.33%。第一輪咨詢共有10名專家提出24條修改建議，占專家總數(shù)的55.56%，經(jīng)課題小組討論共采納12條；第二輪咨詢共有6名專家提出8條修改建議，占專家總數(shù)的40%，經(jīng)討論后共采納5條。兩輪咨詢專家積極系數(shù)分別為94.74%和83.33%，專家的積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

咨詢專家的權(quán)威程度通常用權(quán)威系數(shù)(Cr)衡量。判斷依據(jù)系數(shù)用Ca表示，依據(jù)判斷程度大、中、小分別量化為理論分析(0.3、0.2、0.1)，實踐經(jīng)驗(0.5、0.4、0.3)，參考國內(nèi)外文獻(xiàn)(均為0.1)，直覺(均為0.1)[8]。專家熟悉程度系數(shù)用Cs表示，分別量化為非常熟悉(1.0)、熟悉(0.8)、一般(0.6)、不熟悉(0.4)、不太熟悉(0.2)、不熟悉(0)[6]。計算專家權(quán)威系數(shù)Cr=(Ca+Cs)/2，取值范圍為0～1，Cr越高，預(yù)測精度越高[9]，本研究兩輪咨詢的Cr分別為0.906和0.914，見表2。

表2 兩輪專家權(quán)威程度與協(xié)調(diào)系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度反映專家對指標(biāo)評價的一致性，用變異系數(shù)(CV)和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。協(xié)調(diào)系數(shù)反映專家的意見一致性，也是反映咨詢結(jié)果可信度的指標(biāo)[6]。變異系數(shù)說明專家對指標(biāo)重要性評分的波動程度，變異系數(shù)越接近0，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越高，通常認(rèn)為變異系數(shù)<0.35為可接受范圍[10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，第一輪咨詢變異系數(shù)范圍為0.05～0.32，第二輪咨詢?yōu)?.05～0.28，CV均小于0.35。專家協(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1，越接近1說明專家對條目的協(xié)調(diào)程度越高[8]。兩輪咨詢總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.343和0.507(均為P<0.01)，見表3。

表3 兩輪咨詢專家協(xié)調(diào)程度

2.5 專家意見集中程度

專家意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和滿分頻率表示。第二輪專家咨詢研究結(jié)果顯示，一級項目重要性賦值均數(shù)范圍為4.00～4.93，二級項目為2.87～4.93，說明專家對一級項目的意見較集中，對二級項目的意見較分散。專家普遍對“家政服務(wù)”和“社區(qū)活動與培訓(xùn)管理服務(wù)”的評分較低。在第二輪調(diào)查中，121個二級項目共有38個項目重要性賦值均數(shù)低于4分。兩輪咨詢滿分頻率分別為0.0556～0.9444及0～0.9333。

2.6 居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架的初步構(gòu)建

本研究采用界值法確定條目篩選標(biāo)準(zhǔn)，通過計算確定兩輪咨詢條目的篩選標(biāo)準(zhǔn)(見表4)。在問卷咨詢基礎(chǔ)上，抽取7名專家進(jìn)行深入訪談，結(jié)合篩選標(biāo)準(zhǔn)，刪除一級項目“便民服務(wù)規(guī)范”，并將其下屬的二級項目歸于一級項目“居家養(yǎng)老服務(wù)管理規(guī)范”和“家政服務(wù)”之下；刪除二級項目“研究管理”“產(chǎn)品促銷活動管理”“助具租賃服務(wù)”“協(xié)助生前立遺囑”等8項，根據(jù)專家意見在一級項目“清潔服務(wù)規(guī)范”下新增二級項目“排泄護(hù)理服務(wù)”和“居室整理服務(wù)”2項，形成第二輪咨詢問卷，共包含一級項目14項，二級項目121項。第二輪咨詢結(jié)束后，結(jié)合篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見，經(jīng)課題小組評議，對條目進(jìn)行篩選、調(diào)整、增加，刪除二級項目“化妝服務(wù)”“溫水擦浴”“陪伴旅游”“中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)”“康復(fù)護(hù)理服務(wù)”5項。兩輪咨詢專家組共提出修改建議32條，采納23條。其中，建議刪除條目13條、調(diào)整條目8條、增加條目2條。初步確立的云南省居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架包含14個一級服務(wù)項目，116個二級服務(wù)項目，見表5。由于二級項目內(nèi)容較多，在此只列舉部分。

表4 兩輪咨詢條目篩選標(biāo)準(zhǔn)

表5 居家養(yǎng)老服務(wù)一級項目和部分二級項目

3 討論

3.1 云南省居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范建設(shè)的必要性

預(yù)計到2020年，云南省老年人口將達(dá)到650萬人，老年慢性病患者將超過500萬[11]。慢性病發(fā)病率增高不僅增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也增加社會養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。2017年底我省每千名老人擁有養(yǎng)老床位28張[2]，距離“十三五”規(guī)劃35～40張的目標(biāo)還有較大差距，養(yǎng)老床位緊缺，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求較大。有研究者對我省老年人居家護(hù)理需求進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示我省老年人對居家護(hù)理認(rèn)識度較低，但服務(wù)需求很高[12]。目前，云南省少數(shù)民族地區(qū)的養(yǎng)老模式呈現(xiàn)以家庭養(yǎng)老為主，社會養(yǎng)老為輔的特點[13]。在物質(zhì)、精神方面，少數(shù)民族老人處于相對貧困的狀態(tài)，就醫(yī)困難，精神歸屬難以維系[14]。

2016年，云南省政府發(fā)布《云南省養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十三五”規(guī)劃》，提出在“十三五”期間要實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋，服務(wù)設(shè)施覆蓋所有城市社區(qū)及大部分農(nóng)村社區(qū)的建設(shè)目標(biāo)[15]，政府對居家養(yǎng)老和養(yǎng)老體系的建設(shè)有了更清晰、更全面的認(rèn)識，云南省居家養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)入快速發(fā)展時期，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)如雨后春筍般興起。隨著養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作的開展，國內(nèi)一些省市相繼開始實施居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范，例如《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》、上海市制定《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范》、浙江省出臺《居家養(yǎng)老服務(wù)與管理規(guī)范》等，而云南省尚未起建立養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，服務(wù)工作缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)。省內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容不統(tǒng)一，服務(wù)質(zhì)量參差不齊，缺乏管理機(jī)制，不僅影響老年人的服務(wù)體驗，還存在潛在安全隱患和風(fēng)險，制約居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。此外，政府及有關(guān)部門在監(jiān)管過程中沒有統(tǒng)一的衡量標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)構(gòu)評級、服務(wù)質(zhì)量評價工作開展困難。因此，建立一套符合云南省省情的居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范，充分發(fā)揮現(xiàn)有硬件設(shè)施的作用，是目前云南省居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的當(dāng)務(wù)之急。

3.2 研究結(jié)果的可靠性和科學(xué)性

專家的選擇是利用德爾菲法研究成敗的關(guān)鍵。本研究根據(jù)研究目的，選取來自云南省三家居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、三所三甲醫(yī)院、一所老年?？漆t(yī)院、一所醫(yī)學(xué)院校和云南省老年護(hù)理協(xié)會的專家共18名，均為從事居家養(yǎng)老、老年護(hù)理、養(yǎng)老服務(wù)管理和研究的人員；除養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人員外，其余專家均為副高及以上職稱，83.33%的專家為本科及以上學(xué)歷，專業(yè)領(lǐng)域工作時間均為10 a以上，具有較好的代表性。本研究兩輪咨詢的問卷回收率分別為94.74%和83.33%，分別有55.56%和40%的專家提出建設(shè)性意見，表明專家的支持度、積極性較高。本研究中兩輪調(diào)查總體協(xié)調(diào)系數(shù)(W)均介于0.3～0.5之間，協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明專家意見趨于一致，協(xié)調(diào)性較高。通常認(rèn)為專家協(xié)調(diào)系數(shù)Cr≥0.8表明專家對內(nèi)容的選擇把握性較大[16]，本研究結(jié)果顯示兩輪調(diào)查的權(quán)威系數(shù)為0.906和0.914均大于0.8，表明專家的預(yù)測具有較高的權(quán)威度和可信度。

3.3 居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架的科學(xué)性分析

本研究制定的居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架，包含居家養(yǎng)老服務(wù)管理規(guī)范、日常工作規(guī)范、清潔服務(wù)等14個一級服務(wù)項目，116個二級服務(wù)項目。一級項目中“居家養(yǎng)老服務(wù)管理規(guī)范”期望值最高(4.93±0.25)，接受訪談的專家表示，服務(wù)的規(guī)范管理是居家養(yǎng)老服務(wù)的開展最基本、最重要的環(huán)節(jié)，對于服務(wù)管理規(guī)范及其下屬二級項目關(guān)心程度較高。其次“陪伴服務(wù)與心理健康服務(wù)規(guī)范”“飲食與老年食堂服務(wù)規(guī)范”“健康管理服務(wù)”“意外事件預(yù)防與應(yīng)急救助服務(wù)規(guī)范”期望值較高。通過實地走訪居家養(yǎng)老服務(wù)中心發(fā)現(xiàn)，這幾項也是目前云南省為老人開展較多的居家養(yǎng)老服務(wù)項目?；仡櫦韧男枨笳{(diào)查研究，云南省社區(qū)老人居家護(hù)理需求最高的是健康管理、疾病指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)[12]；民族地區(qū)農(nóng)村留守老年人最需要的是生活照料服務(wù)，其次是醫(yī)療服務(wù)[17]。對比機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老的老年人需求發(fā)現(xiàn)，居家老人最關(guān)心吃住問題、保健康復(fù)、醫(yī)療護(hù)理、學(xué)習(xí)娛樂，對吃住問題的關(guān)心度明顯高于機(jī)構(gòu)老人[18]。居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)立足于老年人需求，在滿足其基本生理、心理的同時，保障老年人的安全，提高老年人的健康水平及疾病自我管理能力，并根據(jù)不同地區(qū)、不同服務(wù)對象，提供適宜的個性化服務(wù)。

在一級服務(wù)項目中，“修飾服務(wù)規(guī)范”“家政服務(wù)規(guī)范”“社區(qū)活動與培訓(xùn)管理規(guī)范”“涉法服務(wù)規(guī)范”期望值較低，其下屬二級服務(wù)項目的期望值也普遍較低。由于目前云南省社區(qū)建立尚未完善，一些需要通過社區(qū)平臺開展的服務(wù)項目推廣存在困難，且目前我國老年人相關(guān)法律法規(guī)尚未完善，一些可能引起法律糾紛的二級服務(wù)項目(如“托管鑰匙”“協(xié)助開鎖”“接受捐贈管理”等)期望值普遍較低。此外，專家認(rèn)為服務(wù)規(guī)范框架中的某些項目存在服務(wù)界限不清的問題，如“家政服務(wù)規(guī)范”“消毒隔離服務(wù)規(guī)范”下設(shè)的二級項目，以及“熱敷”“物理降溫”等健康管理服務(wù)項目，故期望值較低。因此，居家服務(wù)項目在做到“全”的基礎(chǔ)上，同時要考慮云南省實際開展情況，明確服務(wù)人員的職責(zé)與服務(wù)范圍，或與第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，共同為居家老人提供服務(wù)，提高服務(wù)的專業(yè)性和服務(wù)質(zhì)量，減少糾紛。

3.4 本研究的局限性

本研究從理論研究層面構(gòu)建了云南省居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)項目體系，其是否有較好的實用性有待在實踐中驗證。今后將借鑒國內(nèi)外先進(jìn)的居家養(yǎng)老理念、省外開展經(jīng)驗、各?？浦R，并結(jié)合云南省具體情況，對該規(guī)范的具體內(nèi)容作修改完善。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)云南省居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的現(xiàn)實需要，嚴(yán)格按照德爾菲法的要求和步驟，進(jìn)行兩輪專家咨詢，初步構(gòu)建了居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范框架，包含14個一級服務(wù)項目以及下屬116個二級服務(wù)項目，涉及服務(wù)管理、老年人生活照料服務(wù)、心理慰藉服務(wù)、健康管理服務(wù)等方面，研究結(jié)果可信度較高，符合云南省居家養(yǎng)老服務(wù)開展的實際情況和發(fā)展趨勢，迎合云南省居家老人的服務(wù)需求。目前云南省養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化工作還在起步階段，本規(guī)范框架是否切實可行，還需進(jìn)一步實證研究，完善規(guī)范的具體內(nèi)容，為推進(jìn)云南省居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展提供參考。