電視胸腔鏡輔助下微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)胸骨正中切口主動(dòng)脈瓣置換的臨床對(duì)比研究

趙智偉, 張海洋, 阮 鵬, 張 銳, 樊揚(yáng)名, 葛建軍

單純主動(dòng)脈瓣膜病變，如主動(dòng)脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)或(和)關(guān)閉不全(aortic insufficiency，AI)是臨床上常見的病種之一，多采用傳統(tǒng)正中切口完全劈開胸骨行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(aortic valve replacement，AVR)。該方法是幾十年來AVR的經(jīng)典路徑，但因胸骨完全劈開，創(chuàng)傷大、出血多，影響美觀，給患者身心帶來較大的創(chuàng)傷。近年來，隨著理念的更新及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)多種在VATS或機(jī)器人輔助下的Mini-AVR方式。對(duì)于Mini-AVR目前尚有爭(zhēng)議[1-3]。因此，該研究對(duì)VATS下胸骨上段小切口AVR(partial upper sternotomy minimally invasive aortic valve replacement，Upper Mini-AVR)、右胸前外側(cè)小切口AVR(right anterior minithoracotomy minimally invasive aortic valve replacement, RAT-AVR)與傳統(tǒng)Full-AVR的安全性和療效進(jìn)行了比較分析。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性分析中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)2017年1月1日～2020年4月8日共198例單純主動(dòng)脈瓣病變AVR患者的臨床資料。其中行VATS下Mini-AVR 63例，男44例，女19例，年齡26～84(57.67±11.55)歲，包括Upper Mini-AVR 52例和RAT-AVR 11例；Full-AVR 135例，男83例，女52例，年齡24～87(59.50±10.70)歲。為進(jìn)一步比較2種小切口方式之間的療效，將Mini-AVR分為Upper Mini-AVR組和RAT-AVR組。所有患者術(shù)前常規(guī)行心臟彩超、頭顱CT、胸部CT、肝膽胰脾超聲、心電圖、股動(dòng)靜脈和頸動(dòng)脈超聲檢查；年齡≥50歲者常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影檢查排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，評(píng)估患者心臟功能及合并基礎(chǔ)疾病情況。術(shù)前均征求患者意愿并簽署知情同意書。出院前復(fù)查心臟彩超。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1Mini-AVR

1.2.1.1VATS下Upper Mini-AVR 胸腔鏡輔助下胸骨上段小切口AVR適用于升主動(dòng)脈(ascending aorta，AAO)位于胸骨的正后方或稍偏左側(cè)患者，對(duì)于合并嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣鈣化、AAO壁鈣化，心功能差或合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病如肝、腎功能不全者，不宜選用該術(shù)式。患者平臥位，全麻，單腔氣管插管，常規(guī)有創(chuàng)血壓、心電等監(jiān)護(hù)。胸骨正中上段切口長(zhǎng)約6 cm，自上而下鋸開胸骨至第3肋間，并向右橫斷，呈“J”型。術(shù)中充分暴露AAO及其根部、上腔靜脈、右心耳及部分右心房和右心室。右側(cè)床邊靠近患者頭側(cè)固定“蛇形”扶鏡器或機(jī)器人手臂，用以夾持電視胸腔鏡鏡頭，并經(jīng)切口一端將鏡頭置入術(shù)野。全量肝素化后，依次插升主動(dòng)脈插管、灌注插管、房腔二階梯引流管及左心室引流管，建立體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)。術(shù)中灌注高鉀心肌保護(hù)液或HTK液，完成AVR。復(fù)跳時(shí)如遇室顫，可通過體表電極完成除顫；如無體表除顫時(shí)，可采用長(zhǎng)的金屬器械柄輔助除顫。嚴(yán)格止血后，經(jīng)右側(cè)第3肋間切口旁1 cm處切開并置入上縱隔引流管1根。鋼絲間斷縫合胸骨柄和第3肋間共3道。見圖1A、B。

1.2.1.2VATS下RAT-AVR 胸腔鏡輔助下右胸前外側(cè)小切口主動(dòng)脈瓣置換適用于AAO位于胸骨中線偏右側(cè)者。對(duì)于合并嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣鈣化、AAO壁鈣化(瓷化主動(dòng)脈)或瘤樣擴(kuò)張、有右側(cè)胸部外傷、手術(shù)和放療病史，以及合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和心功能較差者不宜選用該術(shù)式。患者臥位，右側(cè)墊高15°～20°，左側(cè)心尖處及右側(cè)肩胛下分別貼體表除顫電極，并以手術(shù)貼膜覆蓋。全麻，雙腔氣管插管或者單腔氣管插管且內(nèi)置封堵導(dǎo)管，常規(guī)穿刺并置右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管兩根，上下相距1.5 cm。一根用做中心靜脈壓監(jiān)測(cè)和給藥，另外一根用作輔助上腔靜脈置管。全身肝素化，激活全血凝固時(shí)間(activated clotting time，ACT )>280 s后分別置入股動(dòng)脈插管(15 F～21 F，美國(guó)明尼蘇達(dá)州美敦力公司)、股靜脈插管(24 F～28 F，群星，常州市康心醫(yī)療器械有限公司)，并經(jīng)頸靜脈置入14 F～16 F插管(股動(dòng)脈插管)作為上腔引流管，建立CPB。經(jīng)右側(cè)第2肋間橫切口，長(zhǎng)約5～6 cm，單肺通氣后進(jìn)胸，置入切口保護(hù)套，微創(chuàng)牽開器撐開肋間隙。如損傷右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，及時(shí)結(jié)扎處理。全量肝素化后，依次插人灌注插管及左心室引流管。以上述相同方法固定電視胸腔鏡鏡頭，并經(jīng)右側(cè)第2肋間戳孔或經(jīng)切口一端將鏡頭置入術(shù)野。經(jīng)腋前線第4肋間戳孔置入Chitwood阻斷鉗阻斷AAO，根部灌注或經(jīng)左、右冠脈開口灌注HTK心肌保護(hù)液。術(shù)野通入低流量CO2，以腔鏡器械輔助完成AVR。復(fù)溫，頭低位，經(jīng)AAO根部灌注插管處回吸排氣，開放AAO完成復(fù)跳，如遇室顫，可采用體表電極完成除顫。徹查、止血后，經(jīng)第4肋間戳孔處放置胸引管1根，縫合關(guān)閉各切口。見圖1C、D。

1.2.2傳統(tǒng)胸骨正中切口Full-AVR術(shù) 傳統(tǒng)胸骨正中切口主動(dòng)脈瓣置換適用于所有的主動(dòng)脈瓣病變類型，尤其適用于瓣膜鈣化嚴(yán)重較難清除及竇管交界處或瓣環(huán)直徑較細(xì)需擴(kuò)大補(bǔ)片者?；颊呷椋瑔吻粴夤懿骞?，正中切口，長(zhǎng)約16～26 cm，縱行劈開胸骨。升主動(dòng)脈插管、右心耳插房腔二階梯管，并經(jīng)右上肺靜脈插左心室引流管，建立CPB，完成AVR。見圖1E、F。

圖1 VATS下Upper Mini-AVR和RAT-AVR與傳統(tǒng)正中切口Full-AVR的手術(shù)對(duì)比A: VATS下Upper Mini-AVR圖；B: VATS下Upper Mini-AVR切口長(zhǎng)度；C: VATS下RAT-AVR圖；D：VATS下RAT-AVR切口長(zhǎng)度；E:正中切口Full-AVR圖；F：Full-AVR切口長(zhǎng)度

1.3 觀察指標(biāo)觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的一般臨床資料和術(shù)中手術(shù)時(shí)間(h)、CPB時(shí)間(min)、AAO阻斷時(shí)間(min)、呼吸機(jī)使用時(shí)間(h)、ICU留住時(shí)間(d)、術(shù)后住院時(shí)間(d)、總住院時(shí)間(d)、切口長(zhǎng)度(cm)、術(shù)后第1天引流量(ml)、胸管留置時(shí)間(d)、輸注紅細(xì)胞量(U)、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后等情況，并觀察術(shù)后左室舒張末直徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示，采用方差分析及t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用M(P25,P75)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(%)表示，兩組或多組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Mini-AVR組和Full-AVR組一般資料比較兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、合并的基礎(chǔ)疾病及瓣膜病變的原因差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但Mini-AVR組紐約心功能分級(jí)IV級(jí)占比(11.11%)小于Full-AVR組(34.81%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 Mini-AVR組與Full-AVR組一般性資料對(duì)比

2.2 Mini-AVR組和Full-AVR組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后比較情況兩組患者手術(shù)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及總住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mini-AVR組CPB時(shí)間和AAO阻斷時(shí)間大于Full-AVR組(P<0.01)，ICU留住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后第一天引流量、胸管留置時(shí)間、輸注紅細(xì)胞用量較Full-AVR組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Full-AVR組有6例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為4.44%(稍高于Mini-AVR組，1.64%)其中住院30 d內(nèi)因腎衰竭死亡1例、低心排綜合征死亡1例；而Mini-AVR組術(shù)后12 d出現(xiàn)1例(Upper Mini-AVR組病例)反復(fù)室顫、電風(fēng)暴經(jīng)處理后搶救成功，無死亡病例。見表2。

表2 Mini-AVR組與Full-AVR組手術(shù)資料、并發(fā)癥及彩超隨訪數(shù)據(jù)比較[M(P25,P75)]

2.3 Upper Mini-AVR組、RAT-AVR組、Full-AVR組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及預(yù)后比較情況RAT-AVR組CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間在3組中用時(shí)最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，但RAT-AVR組其他觀察指標(biāo)與Upper Mini-AVR組相比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 Upper Mini-AVR組、RAT-AVR組及Full-AVR組手術(shù)資料及圍術(shù)期并發(fā)癥比較[M(P25,P75)]

3 討論

傳統(tǒng)的正中切口、胸骨全部劈開是半個(gè)世紀(jì)以來國(guó)內(nèi)外廣泛采用的外科治療心臟大血管疾病的一種經(jīng)典路徑。該方法自1964年被首次報(bào)道用于原位主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換[4]以來，一直被認(rèn)為是AVR手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)路徑，具有視野暴露好、手術(shù)效果確切、有利于處理術(shù)中出血及突發(fā)情況、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，適用于所有的主動(dòng)脈瓣病變類型，但該方法切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多，破壞了胸骨的完整性，術(shù)后有鋼絲切割胸骨致胸骨哆開及縱隔感染，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來隨著微創(chuàng)理念、手術(shù)器械及耗材的發(fā)展更新，出現(xiàn)了多種Mini-AVR術(shù)式[1-2,5]。胸骨上段小切口技術(shù)于1996年由德國(guó)Konertz et al[6]首先報(bào)道，先后經(jīng)歷倒“T”形[7]、“V”形[8]演變，最終定型為“J”形或反“L”劈開胸骨上段的手術(shù)方式，適用于AAO位于胸骨的正后方或偏左側(cè)患者，是目前最常用、最為安全的一種Mini-AVR模式[9]。該術(shù)式操作過程類似于常規(guī)正中開胸，除了手術(shù)視野較傳統(tǒng)正中開胸變窄給術(shù)者帶來一定的影響外，手術(shù)難度無明顯增加。術(shù)中如遇大出血或其他突發(fā)情況，可迅速中轉(zhuǎn)正中開胸。盡管Upper Mini-AVR較Full-AVR手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但并不影響手術(shù)效果。M Castro et al[1]學(xué)者報(bào)道Upper Mini-AVR組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間及阻斷時(shí)間均較Full-AVR組延長(zhǎng)，但術(shù)后兩組患者6年生存率無差異，分別為86.7%和88.5%(P=0.650)，得出Upper Mini-AVR似乎是一種安全的、可替代經(jīng)典Full-AVR手術(shù)方法的結(jié)論。Welp et al[10]在一組126例肥胖患者Upper Mini-AVR組與96例常規(guī)Full-AVR組的對(duì)比研究中發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率、心肌梗死、中風(fēng)、腎衰及手術(shù)部位的感染基本相同，但Mini-AVR組輸血量、呼吸機(jī)使用時(shí)間和ICU停留時(shí)間較Full-AVR組明顯縮短，未影響患者的安全，建議對(duì)于肥胖主動(dòng)脈瓣病變患者常規(guī)使用Upper Mini-AVR方式。本研究亦顯示，雖然Upper Mini-AVR組較Full-AVR組手術(shù)時(shí)間、CPB時(shí)間及阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，但由于僅劈開胸骨的上1/3，保留了約2/3胸骨的完整性，術(shù)中出血及輸注紅細(xì)胞量、術(shù)后ICU留住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、胸管拔出時(shí)間均較Full-AVR組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且術(shù)后恢復(fù)更快，胸骨愈合不良及感染等并發(fā)癥較Full-AVR組減少。另外，近年來報(bào)道胸骨上段切口的手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，通過該切口可完成二尖瓣瓣+主動(dòng)脈瓣置換(minimal invasive double valve replacement, mini-DVR)[11]或主動(dòng)脈瓣及根部血管和左右冠狀動(dòng)脈開口移植術(shù)(minimal invasive Bentall, mini-Bentall)[12]，并取得良好療效，但仍具有一定的挑戰(zhàn)?；谏鲜鰞?yōu)點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，本研究認(rèn)為對(duì)于單純的主動(dòng)脈瓣病變，如AAO無顯著靠右且不合并瓷化主動(dòng)脈和較差的心功能狀態(tài)及嚴(yán)重臟器功能衰竭，首先建議采用Upper Mini-AVR。

VATS下RAT-AVR多選擇右胸前第2肋間入路，切口長(zhǎng)約5～6 cm，僅需切開肋間肌肉，無需劈開胸骨，創(chuàng)傷更小，疼痛更輕，是第二推薦使用的Mini-AVR手術(shù)方式，尤其適用于AAO顯著位于中線右側(cè)者，但RAT-AVR需通過外周血管建立CPB，較Upper Mini-AVR及Full-AVR術(shù)難度更大，視野更窄更深，需完全借助腔鏡器械完成，學(xué)習(xí)曲線較Upper Mini-AVR術(shù)長(zhǎng)。如遇AAO過長(zhǎng)或根部處于較低位置，亦可選擇第3肋間入路。1999年，Benetti et al[13]首先報(bào)道了7例VATS下無需劈開胸骨實(shí)施RAT-AVR的微創(chuàng)方法，并證實(shí)了其有效性。后期越來越多的研究證實(shí)RAT-AVR較Full-AVR具有顯著的優(yōu)勢(shì)。Stoliński et al[2]報(bào)道一組211例RAT-AVR與傳統(tǒng)Full-AVR術(shù)比較分析，發(fā)現(xiàn)RAT-AVR可減少縱隔感染、出血和輸血，縮短ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間。本研究中RAT-AVR組例數(shù)偏少，可以大致看出RAT-AVR組手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)，且CPB時(shí)間、阻斷時(shí)間較Full-AVR組和Upper Mini-AVR組增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，但是ICU留住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后第一天引流量和術(shù)后輸注紅細(xì)胞量較Full-AVR組減少(P<0.01)，且術(shù)后沒有觀察到大出血、肺部感染及中風(fēng)等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，可以看出RAT-AVR具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但仍需要大樣本、多中心的病例研究及長(zhǎng)時(shí)間的隨防結(jié)果來驗(yàn)證RAT-AVR的確切療效。

本研究中Mini-AVR組無死亡病例，F(xiàn)ull-AVR組死亡2例，其中1例死于術(shù)后低心排綜合癥，1例為術(shù)后腎功能衰竭，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間透析無恢復(fù)，且并發(fā)多臟器功能衰竭后死亡，可能跟Full-AVR組術(shù)前病情較重，心功能差，其中IV級(jí)例數(shù)高于Mini-AVR組(P<0.01)有關(guān)，因?yàn)榭紤]到Mini-AVR組較Full-AVR 組CPB和阻斷時(shí)間長(zhǎng)，不宜選擇病情重，心功能差的患者。Mini-AVR組因部分切開或無需切開胸骨，其減少胸骨愈合不良有關(guān)并發(fā)癥方面的優(yōu)勢(shì)較Full-AVR組明顯。

綜上所述，VATS下Mini-AVR安全可靠，臨床效果滿意，與傳統(tǒng)的Full-AVR相比較，盡管手術(shù)時(shí)間、CPB和阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，但出血和輸血較少、恢復(fù)更快、美容效果更好，患者更易接受。因此，針對(duì)單純的主動(dòng)脈瓣病變且無禁忌癥患者，建議首選Upper Mini-AVR方式；對(duì)于具有一定經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，且患者有美觀需求，可選擇VATS下RAT-AVR手術(shù)。但是筆者強(qiáng)調(diào)，是否選擇微創(chuàng)方法及選擇何種術(shù)式，需根據(jù)患者的自身情況、有無禁忌癥以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定。