妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡對(duì)妊娠結(jié)局的影響

方旖驊，于 震，李曉蘭，楊媛媛

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病，臨床特征為血清中出現(xiàn)多種自身抗體和多系統(tǒng)受累[1]。美國(guó)多地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，SLE的患病率為(14.6～122.0)/10萬(wàn)[1]，在我國(guó)的一次大樣本調(diào)查中，SLE的患病率為70/10萬(wàn)[1]，女性高發(fā)(女 ∶男=9 ∶1)，在育齡期女性中高發(fā)(育齡 ∶非育齡=15 ∶1)，發(fā)病率高達(dá)1/1 000[2]。有研究[3]統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，因非產(chǎn)科疾病導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的病例中，SLE位于第3位，其孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)21.1/1 000，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常孕產(chǎn)婦的死亡率(17/10萬(wàn))，且妊娠合并SLE患者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限或胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)至少為正常人群的2倍[4]。該研究回顧性分析150例妊娠合并SLE的臨床資料，分析SLE控制情況對(duì)母親及妊娠結(jié)局的影響。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2014年1月～2018年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科收住的妊娠合并SLE并分娩的孕婦152例，排除因胎兒畸形而引產(chǎn)的病例2例。SLE患者的診斷參照SLE國(guó)際臨床協(xié)作組于2009年在美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)年會(huì)上提出的分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。根據(jù)SLE 疾病活動(dòng)指數(shù)[6]，將150例妊娠合并SLE患者分為活動(dòng)組(≥5分)41例和非活動(dòng)組(<5分)109例。活動(dòng)組孕婦平均年齡為23～41(28.39±4.22)歲，非活動(dòng)組孕婦平均年齡為22～42(28.62±3.72)歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活動(dòng)組孕婦平均孕次為(1.98±1.13)次，非活動(dòng)組孕婦平均孕次為(1.89±1.07)次，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；活動(dòng)組孕婦的體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)為25.89±3.12，非活動(dòng)組為25.54±3.63，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；活動(dòng)組孕婦的平均病程為(6.10±3.60)年，非活動(dòng)組孕婦的平均病程為(5.41±3.96)年，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠并發(fā)癥的比較比較活動(dòng)組與非活動(dòng)組發(fā)生子癇前期、羊水過(guò)少及產(chǎn)時(shí)出血量的差異。活動(dòng)組41例中有16例(39.02%)發(fā)生子癇前期，非活動(dòng)組109例中只有1例(0.92%)發(fā)生子癇前期，活動(dòng)組子癇前期發(fā)生率高于非活動(dòng)組(P<0.001)?；顒?dòng)組羊水過(guò)少有3例，非活動(dòng)組羊水過(guò)少有16例，2組羊水過(guò)少發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；顒?dòng)組產(chǎn)時(shí)出血量平均值為(346.34±153.46) ml，非活動(dòng)組產(chǎn)時(shí)出血量平均值為(323.85±138.38) ml，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組妊娠并發(fā)癥比較

2.2 妊娠結(jié)局的比較

2.2.1新生兒體質(zhì)量、身長(zhǎng)、妊娠天數(shù)的比較 活動(dòng)組新生兒平均體質(zhì)量(2527.04±565.42) g，非活動(dòng)組新生兒平均體質(zhì)量(2782.70±482.59) g，活動(dòng)組新生兒體質(zhì)量<非活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；顒?dòng)組新生兒平均身長(zhǎng)(46.95±3.53) cm，非活動(dòng)組新生兒平均身長(zhǎng)(48.21±2.67) cm，活動(dòng)組新生兒身長(zhǎng)<非活動(dòng)組(P<0.05)?；顒?dòng)組孕婦平均妊娠天數(shù)為(257.7±17.0) d，非活動(dòng)組孕婦平均妊娠天數(shù)為(262.5±12.2) d，活動(dòng)組孕婦妊娠天數(shù)<非活動(dòng)組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組新生兒體質(zhì)量及身長(zhǎng)的比較

2.2.2胎盤大小的比較 活動(dòng)組和非活動(dòng)組胎盤的大小(胎盤的長(zhǎng)、寬、高及體積)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組胎盤大小的比較

2.2.3早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、FGR發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率的比較 活動(dòng)組早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、FGR發(fā)生率均高于非活動(dòng)組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒Apgar評(píng)分是以新生兒出生后的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)，每項(xiàng)為0～2分，滿分為10分。本研究以新生兒出生后1 min的Apgar評(píng)分為據(jù)，<8分者為新生兒窒息?；顒?dòng)組有4例新生兒窒息，非活動(dòng)組除外胎死宮內(nèi)一例，有2例新生兒窒息。比較兩組新生兒窒息率，活動(dòng)組新生兒窒息率為9.76%，非活動(dòng)組新生兒窒息率為1.85%(2/108例)，活動(dòng)組新生兒窒息率高于非活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、FGR發(fā)生率、新生兒窒息率的比較[n(%)]

3 討論

SLE是一種累及多器官系統(tǒng)的自身免疫性疾病，患者血清中有多種自身抗體，可引起全身多系統(tǒng)、多臟器的損害，好發(fā)于育齡婦女。隨著醫(yī)療水平的提高，SLE已不再是妊娠禁忌證。但由于妊娠期體內(nèi)雌激素及孕激素水平的升高，誘發(fā)免疫變態(tài)反應(yīng)，加重多器官的損傷，進(jìn)而加重SLE的病情。孕前和孕期SLE活動(dòng)的患者，孕產(chǎn)婦死亡率升高。本研究活動(dòng)組SLE 41例有16例并發(fā)子癇前期，非活動(dòng)組109例僅1例并發(fā)子癇前期，活動(dòng)組子癇前期

發(fā)生率高于非活動(dòng)組(P<0.001)，和宋亦軍 等[7]、王立葵 等[8]研究一致。美國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模隊(duì)列研究[9]顯示，妊娠合并SLE的患者23%會(huì)并發(fā)子癇前期或子癇，是普通孕婦的3～5倍[10]，具體機(jī)制尚不明確，可能與滋養(yǎng)層基底膜免疫復(fù)合物沉積、胎盤血管炎癥壞死以及胎盤局部血栓栓塞有關(guān)[11]。宋亦軍 等[12]認(rèn)為SLE與子癇前期可能有共同的發(fā)病機(jī)制。血管內(nèi)皮修復(fù)能力受損導(dǎo)致SLE患者內(nèi)皮功能不全，與子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；SLE患者的免疫調(diào)節(jié)失衡是導(dǎo)致子癇前期的危險(xiǎn)因素，狼瘡穩(wěn)定期全身炎性反應(yīng)減輕以及T細(xì)胞活性減弱有助于減少妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于SLE患者，建議孕前在風(fēng)濕科評(píng)估病情，必須同時(shí)滿足下述條件才可以考慮妊娠：① 病情不活動(dòng)且保持穩(wěn)定至少6個(gè)月；② 糖皮質(zhì)激素的使用劑量為潑尼松15 mg/d(或相當(dāng)劑量)以下；③ 24 h尿蛋白定量0.5 g以下；④ 無(wú)重要器官損害；⑤ 停用免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、 雷公藤等至少6個(gè)月；⑥ 沒有服用妊娠期間不允許服用的藥物，對(duì)于孕前一直服用羥氯喹的患者建議妊娠期間繼續(xù)使用。SLE患者妊娠期需在風(fēng)濕科和高危產(chǎn)科密切隨診，定期進(jìn)行免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，并密切監(jiān)測(cè)血壓、24 h尿蛋白、肝腎功能。對(duì)于病情活動(dòng)者，盡早調(diào)整藥物治療方案，以維持病情穩(wěn)定，從而減少子癇前期等并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上，SLE患者并發(fā)子癇前期和妊娠期SLE病情加重常常難以鑒別，2者都可以發(fā)生高血壓、蛋白尿、水腫、低血小板血癥等改變。發(fā)生在妊娠20周以后，伴有高尿酸血癥，尿鈣排出降低及單純性蛋白尿增多提示SLE并發(fā)子癇前期，血清抗ds-DNA抗體滴度升高，尿液中出現(xiàn)紅、白細(xì)胞，管型以及激素治療有效多提示SLE病情加重[8]。SLE對(duì)胎兒的影響主要表現(xiàn)為早期流產(chǎn)或早產(chǎn)，胎兒生長(zhǎng)受限或低體質(zhì)量?jī)旱?，可能與胎盤功能低下，妊娠期高血壓疾病等有關(guān)系。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，SLE 胎盤在電鏡下顯示絨毛發(fā)育不良，免疫學(xué)研究見蛻膜絨毛上 IgA、IgG、IgM、C3 免疫復(fù)合物沉積，提示 SLE 妊娠時(shí)胎盤存在免疫損傷，而造成小動(dòng)脈管壁缺血缺氧及纖維素樣壞死和急性動(dòng)脈粥樣硬化，病理改變表現(xiàn)為蛻膜血栓、栓塞、血管病變等，可引起妊娠期高血壓疾病、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、胎兒功能窘迫等。本研究顯示活動(dòng)組新生兒體質(zhì)量小于非活動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；活動(dòng)組新生兒身長(zhǎng)小于非活動(dòng)組(P<0.05)；活動(dòng)組新生兒窒息發(fā)生率高于非活動(dòng)組。而兩組妊娠天數(shù)、胎盤大小、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、FGR發(fā)生率差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但能看到活動(dòng)組妊娠天數(shù)、胎盤小于非活動(dòng)組，活動(dòng)組產(chǎn)時(shí)出血量、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、FGR發(fā)生率均大于非活動(dòng)組。以上結(jié)果和國(guó)內(nèi)其他研究[14]基本一致。