病毒性心肌炎患兒預(yù)后不良的危險因素分析及預(yù)測模型建立

張玉杰 陳培玲 金凌暉 黃惠毅 傅明鴻

（泉州市婦幼保健院兒童醫(yī)院，福建 泉州 362000）

病毒性心肌炎是常見的兒童心血管疾病之一，該群體心肌炎多因自身免疫力未完全成型，易受外來病原菌、病毒等入襲，發(fā)病患兒通常會出現(xiàn)多汗、蒼白、心悸、氣短、胸悶等癥狀，部分重癥患兒預(yù)后不佳，甚至?xí)l(fā)生呼吸困難、室性心動過速、心室顫動、休克甚至死亡[1]。而暴發(fā)性心肌炎占兒童急性心肌炎的38.00%，病死率高達48.00%，其發(fā)病急、發(fā)病快等特點大幅提高了治療難度，甚至危及患兒生命[2]。早期準確預(yù)測并及時采取預(yù)防、治療措施，對于兒童病毒性心肌炎患者預(yù)后至關(guān)重要，而國內(nèi)關(guān)于兒童病毒性心肌炎預(yù)后不良的風(fēng)險預(yù)測研究較少。因此，本研究將納入的225例心肌炎患兒分為預(yù)后不良組與預(yù)后良好組，通過對比兩組臨床指標(biāo)，分析引發(fā)患兒出現(xiàn)預(yù)后不良事件的高危因素，并建立預(yù)測模型，以改善其預(yù)后，該研究的流程及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年3月至2019年5月收治的225例兒童病毒性心肌炎患者作為研究對象。根據(jù)住院及出院隨訪1年期間是否出現(xiàn)預(yù)后不良事件（包括死亡、心臟移植、持續(xù)性室性心動過速或心室顫動、心力衰竭再入院或心肌炎復(fù)發(fā)等），將患兒分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。預(yù)后不良組患兒35例，男23例，女12例，年齡1～14歲，平均（4.9±3.2）歲，其中暴發(fā)性心肌炎患兒28例，占比80.00%；預(yù)后良好組患兒190例，男125例，女65例，年齡1～15歲，平均（4.7±3.6）歲，其中暴發(fā)性心肌炎患兒27例，占比14.21%。

1.2 納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：①所有患者均符合2018年中華醫(yī)學(xué)會兒童病毒性心肌炎診斷標(biāo)準[3]；②患兒年齡均在14周歲以下；③納入患兒既往未進行心血管手術(shù)治療；④納入患兒從發(fā)病至送醫(yī)治療時間不超過5 d。排除標(biāo)準：①合并嚴重的其他系統(tǒng)疾病患兒；②合并腫瘤疾病患兒；③資料不全的患兒。

1.3 方法 電話隨訪跟蹤1年了解患兒預(yù)后情況；從病案管理HIS系統(tǒng)、歸檔病歷調(diào)閱系統(tǒng)、Kindee檢驗信息管理系統(tǒng)等途徑收集住院時臨床資料，并制作、錄入EXCEL表格；實驗室檢查由檢驗師操作ADVIA Centaur CP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、ADVIA 2400全自動生化分析儀完成；心臟彩超由彩超技師操作美國GE公司Vivid07全數(shù)字彩超完成；動態(tài)心電圖使用飛利浦DigiTrak XT記錄儀采集。

1.4 臨床指標(biāo) 本次研究臨床指標(biāo)包括性別、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、ICU滯留時間、住院時間、是否使用腎上腺素治療；血液指標(biāo)中肌酐（Cr）、NT-proBNP、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（TnI）、血清鈣；心電圖表現(xiàn)中，24 h時域分析（SDNN）、心率、QT間期延長、室性心動過速、頻發(fā)室早、左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS Statistics 24系統(tǒng)軟件包。正態(tài)分布計量資料以（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)范圍表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；運用ROC曲線確定各獨立危險因素（連續(xù)性資料）的臨界值，二元Logistic回歸分析進行單因素及多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組爆發(fā)性心肌炎患者比例對比 35例預(yù)后不良組患兒中有28例出院診斷為爆發(fā)性心肌炎，占比80.00%；190例預(yù)后良好組患兒中有27例爆發(fā)性心肌炎，占比14.21%，兩組患兒對比有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兒童病毒性心肌炎的危險因素分析 將上述兩組存在顯著差異的8指標(biāo)分別進行單因素Logistic回歸分析，將有存在相關(guān)性的6個變量納入多因素Logistic回歸分析，并從分析結(jié)果可知，患兒LVEF下降、TnI升高、SDNN下降及QT間期延長、治療中使用腎上腺素等5個變量是導(dǎo)致患兒不良預(yù)后的高危因素，然后將5個變量擬合再次進行多因素Logistic回歸分析。見表1。

表1 患兒病毒性心肌炎不良預(yù)后單、多因素logistic回歸分析

2.3 建立風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng) 經(jīng)Hosmer-Lemeshow檢驗χ2值為2.713，df為8，P值為0.951，顯示模型擬合較好。用ROC曲線求出獨立危險因素中連續(xù)性指標(biāo)的臨界值，具體如下：SDNN≤87 ms、QT間期延長≥479 ms、LVEF≤48.00%、TnI≥1.26 μg/L。將5項風(fēng)險因素根據(jù)權(quán)重系數(shù)（β值）賦值并建立預(yù)測評分系統(tǒng)，見表2，臨界值為≥4分，靈敏度為71.50%，特異度為81.00%，約登指數(shù)為0.525，預(yù)測效能較好。

表2 兒童病毒性心肌炎不良預(yù)后風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)

3 討論

兒童心肌炎是一種常見的兒科疾病，它是兒童獲得性心力衰竭、心肌病和心臟移植的主要原因[4]。近年來因環(huán)境污染，加之生活方式的改變，致使病毒性心肌炎發(fā)病率逐年上升，其中兒童作為心肌炎的高發(fā)人群，多因受到外部病原菌或病毒入侵所致，可分為暴發(fā)性與非爆發(fā)性，患兒的臨床表現(xiàn)包括面色蒼白、心悸、氣短、胸悶、精神不振等[5]。由于病情進展迅速，甚至?xí)霈F(xiàn)心臟停搏、心源性休克等情況，部分重癥患兒即使送到醫(yī)院并接受了有效治療但也出現(xiàn)了死亡、心室顫動等情況，順利出院的部分患者也仍有復(fù)發(fā)的風(fēng)險[6]。

為盡可能降低兒童病毒性心肌炎預(yù)后不良的概率，本研究對預(yù)后不良組與預(yù)后良好組的差異通過Logistic回歸分析推算出導(dǎo)致兒童病毒性心肌炎發(fā)生預(yù)后不良的高危因素，并對相關(guān)高危因素進行分析與了解，有利于對這些因素進行調(diào)控，進而降低患兒預(yù)后不良的風(fēng)險。本次研究的結(jié)果可知，出現(xiàn)預(yù)后不良的患兒以爆發(fā)性心肌炎為主，通過Logistic回歸方程的單因素及多因素分析后確定其高危因素主要為治療中使用腎上腺素、SDNN≤87 ms、QT間期延長≥479 ms、LVEF≤48.00%、TnI≥1.26 μg/L。在治療時為患兒注入腎上腺素容易影響其預(yù)后表現(xiàn)，該原因在于腎上腺素用于心肌炎治療會引起心率加快、心肌收縮加強、耗氧增加，不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用腎上腺素，會損傷患兒心肌和血流動力學(xué)，進而增加患兒并發(fā)癥的發(fā)生率，戈海延等[7]的研究強調(diào)了心肌炎治療中降低心率的重要性。預(yù)后不良患兒發(fā)病快，其入院時心功能往往更差，LVEF下降程度更為明顯，陳惠紅等[8]研究顯示患兒LVEF明顯低下則會使病死率增加，需要進行心臟移植。心肌炎是心肌細胞損傷，細胞膜通透性改變，心肌酶逸出，血中心肌酶譜水平升高，而TnI水平明顯升高。QT間期延長代表心室復(fù)極時間延長，心肌炎的可能機制是炎癥時鈉離子通道功能異常，細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)改變，引起心肌間質(zhì)性水腫，導(dǎo)致傳導(dǎo)異常[9]。吳詩華等[10]團隊研究表明患者入院時QTc間隔延長可能與暴發(fā)性疾病風(fēng)險增加有關(guān)。SDNN可在病毒性心肌炎時由于迷走神經(jīng)功能受損而降低，此時心臟儲備能力差，猝死風(fēng)險增加。

綜上所述，出現(xiàn)不良預(yù)后事件的兒童病毒性心肌炎發(fā)病率明顯高于健康兒童；使用腎上腺素、SDNN下降、TnI升高、QT間期延長、LVEF下降是兒童病毒性心肌炎預(yù)后不良的獨立危險因素；本研究中建立的評分系統(tǒng)對于泉州地區(qū)兒童病毒性心肌炎具有良好的預(yù)測價值。