突發(fā)性聾的耳鳴發(fā)生率及與聽力恢復(fù)的同步性觀察

何穎賢 劉蓬 戴如璋 郭華民 何偉平 郭恩欽

耳鳴常與耳聾相伴隨，目前關(guān)于耳鳴的假說大多依據(jù)耳鳴是聽覺系統(tǒng)病變所致。不少臨床醫(yī)生將耳鳴與耳聾視為同一疾病的兩個癥狀，使用相同的方法治療，但效果往往不能令人滿意。近年來，有學(xué)者認(rèn)為耳鳴既是一種癥狀，有時也可能是一種疾病[1]。

突發(fā)性聾是一典型的內(nèi)耳病變所致的聽力急劇下降，常伴隨耳鳴。臨床上見到許多突發(fā)性聾患者聽力恢復(fù)正常后耳鳴并不消失，甚至長期存在，也有一些突發(fā)性聾患者沒有耳鳴。本研究針對這一臨床現(xiàn)象，對824例突發(fā)性聾患者進行了回顧性分析，觀察突發(fā)性聾的耳鳴發(fā)生率以及耳鳴與聽力恢復(fù)的同步性，為探討突發(fā)性聾伴隨的耳鳴與內(nèi)耳病變之間的相關(guān)性提供臨床資料。

1 材料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 以2011年9月～2019年9月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療且資料完整的突發(fā)性聾患者作為研究對象，共824例。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合突發(fā)性聾的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②入院時病程≤1年。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①雙側(cè)同時突發(fā)性聾或既往對側(cè)感音神經(jīng)性聾未愈的患者；②存在鼓膜穿孔、耵聹栓塞、有明確中耳病變、聽神經(jīng)瘤的患者；③麻疹、腮腺炎、耳部創(chuàng)傷史、遺傳性疾病、內(nèi)耳畸形的患者；④藥物性聾患者；⑤存在嚴(yán)重的抑郁癥或其他精神性疾病以及嚴(yán)重的心、腦、肝、肺、腎、血液疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病或其他影響患者生存嚴(yán)重疾患的患者。⑥突發(fā)性聾發(fā)病前存在耳鳴的患者。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、耳別、突發(fā)性聾病程、伴隨癥狀、基礎(chǔ)疾病等。

1.2.2 聽力資料收集 所有研究對象入院后均進行純音氣骨導(dǎo)聽閾測試、聲導(dǎo)抗測試、耳聲發(fā)射測試及ABR檢查。純音測聽采用美國GSI公司Audio Star Pro聽力計（已定期按GB7342-87進行校準(zhǔn)），聲導(dǎo)抗測試采用丹麥爾聽美oto100聲導(dǎo)抗儀，耳聲發(fā)射與ABR檢查采用美國智聽smart耳聲發(fā)射測試儀及電反應(yīng)測聽儀，測聽環(huán)境符合GB7583-87要求，聽力檢測人員為具有多年聽力檢測經(jīng)驗的聽力專業(yè)技師。所有入選對象出院前一律復(fù)測純音聽閾。參照WHO（1997）對入院時的聽力損失程度進行分級[3]，將耳聾程度分為輕度、中度、重度、極重度聾；參照《突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）》[2]，將聽力損失類型分為低頻下降型、高頻下降型、平坦型、全聾型；將聽力恢復(fù)程度按痊愈和總體有效兩種方式分類，痊愈的標(biāo)準(zhǔn)是125～8000 Hz各頻率聽閾全部恢復(fù)至25 dB HL以內(nèi)（含），總體有效的標(biāo)準(zhǔn)是達到痊愈或受損頻率聽力平均提高≥15 dB[2]。

1.2.3 耳鳴資料收集 對所有研究對象，根據(jù)入院時醫(yī)生對患者的問診確認(rèn)有無耳鳴并進行記錄，這里的耳鳴指主觀性耳鳴，確認(rèn)耳鳴的標(biāo)準(zhǔn)為患者自覺耳內(nèi)或頭部出現(xiàn)無節(jié)奏的鳴響而無相應(yīng)的外部聲源[4]。對于有耳鳴的患者，出院前由醫(yī)生詢問患者耳鳴是否消失并予以記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)輸入計算機建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。分類變量比較運用卡方檢驗，連續(xù)變量的統(tǒng)計運用t檢驗。對于不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量的相關(guān)性檢驗使用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

824 例突發(fā)性聾患者中，年齡最小8歲，最大81歲，平均年齡40.9±14.59歲，其中20～60歲最多。男性401例（48.7%），女性423例（51.3%）。左耳聾409例（49.6%），右耳聾415例（50.4%）。伴眩暈81例（9.8%），伴耳堵塞感81例（9.8%），伴高血壓100例（12.1%），伴冠心病16例（1.9%），伴糖尿病56例（6.8%）。突發(fā)性聾病程最短為1天，最長為1年，中位數(shù)為7天。住院時間最短為2天，最長為37天，中位數(shù)為12天，詳見表1。

2.2 突發(fā)性聾患者的耳鳴發(fā)生率

824 例突發(fā)性聾患者中，有耳鳴者741例（89.9%），無耳鳴者83例（10.1%）。有耳鳴組與無耳鳴組在性別、年齡、病程、住院時間、突聾耳別及合并眩暈、耳堵塞感、高血壓、冠心病占比等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。僅在聽力損失程度分布及合并糖尿病占比上有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05，見表1）。與無耳鳴組相比，有耳鳴組的輕度聽力損失占比較低，中度與重度聽力損失占比稍高，而在總體中數(shù)量最多的極重度聽力損失，兩組的占比近乎相等。在伴糖尿病組中，有耳鳴與無耳鳴兩組的聽力損失程度無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，見表2）。

表1 有耳鳴組與無耳鳴組的基線資料比較

表2 伴糖尿病組有無耳鳴與聽力損失程度的關(guān)系（例）

2.3 有無耳鳴對聽力恢復(fù)的影響

有耳鳴組的741例突聾患者中，聽力痊愈127例（占17.1%），總體有效371例（占50.1%）；無耳鳴組的83例突聾中，聽力痊愈18例（占21.7%），總體有效49例（占59.0%）。經(jīng)卡方檢驗，兩組的痊愈率與總體有效率均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 耳鳴與聽力療效的關(guān)系（例）

2.4 耳鳴與聽力恢復(fù)的同步性

在127例合并耳鳴且出院時聽力完全恢復(fù)正常的患者中，耳鳴消失者53例（占41.7%），耳鳴未消失者74例（占58.3%）；而在117例耳鳴痊愈的患者中，聽力恢復(fù)正常者53例（占45.3%），聽力未恢復(fù)者64例（占54.7%），見表4。

表4 耳鳴與聽力恢復(fù)的同步情況（例）

3 討論

迄今為止，關(guān)于耳鳴的發(fā)病機制有多種假說，如耳蝸毛細(xì)胞損傷學(xué)說、耳蝸內(nèi)環(huán)境離子失衡學(xué)說、蝸神經(jīng)后核學(xué)說等[5]。這些假說共同的出發(fā)點都是聽覺系統(tǒng)存在病變，其中以耳蝸損害為主。聽覺系統(tǒng)病變的必然結(jié)果是聽力損失，但聽覺系統(tǒng)病變是否也必然會產(chǎn)生耳鳴呢？既往有研究顯示，外耳疾病中與耵聹栓塞有關(guān)的耳鳴僅占16.83%[6]；中耳疾病中與中耳炎有關(guān)的耳鳴僅占19.75%[7]。

3.1 突發(fā)性聾的耳鳴發(fā)生率

本文824例突發(fā)性聾的回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，突發(fā)性聾的耳鳴發(fā)生率為89.9%。據(jù)一項對1024名突發(fā)性聾患者的多中心臨床研究報道，耳鳴發(fā)生率為90.14%[8]；劉敏等[9]報道了242例突發(fā)性聾，顯示耳鳴的發(fā)生率為93.8%；陳平等[10]、陳菲等[11]分別報道了1023例、100例突聾的研究，其中耳鳴的發(fā)生率分別為86.71%、70.6%。這些樣本量大于100例的突發(fā)性聾研究中，耳鳴的發(fā)生率為70.6%～93.8%。日本的報道也與此接近，為78.2%～91.0%[12，13]。在既往較大樣本量的研究當(dāng)中，尚未發(fā)現(xiàn)突發(fā)性聾的耳鳴發(fā)生率達到100%的文獻報道。這些重復(fù)觀察證明了一個基本事實：內(nèi)耳存在明顯病變時不一定會發(fā)生耳鳴。

3.2 有無耳鳴對突發(fā)性聾聽力恢復(fù)的影響

聽力損失類型和聽力損失的程度、病程、年齡、是否合并基礎(chǔ)疾病對聽力恢復(fù)有一定影響[9，11，14]。為排除這些已知因素的干擾，本研究在統(tǒng)計療效前，首先對有無耳鳴兩組分別比較了上述可能影響療效的基線資料（見表1），發(fā)現(xiàn)兩組僅在聽力損失程度和伴糖尿病占比兩項指標(biāo)上存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），其余的基線資料均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。對聽力損失程度進一步分析發(fā)現(xiàn)，在本組824例樣本中，極重度聾占比最多（344例，占41.8%），而在有無耳鳴兩組之間極重度聾的比例近乎相等（41.8%/41.0%），所以兩組的統(tǒng)計學(xué)差異主要來自輕度、中度與重度聾的分布上，即有耳鳴組比無耳鳴組輕度聾的比例較低（12.3%/24.1%），而中度聾（19.8%/13.3%）與重度聾（26.0%/21.7%）的比例稍高，統(tǒng)計學(xué)差異的存在不排除是由于無耳鳴組輕、中、重度聾的樣本量較小造成的偏倚所致，因此，兩組聽力損失程度之間的微小差異對療效的影響意義不大。本組資料中，伴糖尿病者占比很?。?6例，僅占6.8%），且在伴糖尿病這個小樣本中，有無耳鳴兩組的聽力損失程度也不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），所以本組資料中伴糖尿病這個因素對療效的影響幾乎可忽略不計。總體而言，有無耳鳴兩組的基線資料可認(rèn)為無明顯差異，具有可比性。

療效統(tǒng)計結(jié)果顯示，突聾患者中有耳鳴和無耳鳴兩組的痊愈率（17.1%/21.7%）和總有效率（50.1%/59.0%）均無顯著性差異（P＞0.05），這意味著耳鳴的存在與否，對于突發(fā)性聾的聽力恢復(fù)與否不造成影響。這一結(jié)果與既往的文獻報道是一致的，如許明等[15]對全聾型突發(fā)性聾患者進行研究發(fā)現(xiàn)耳鳴對突發(fā)性聾的聽力恢復(fù)無影響；孫菲等[16]、馬榮峰等[17]分別對100例、185例突發(fā)性聾患者的研究也得出同樣結(jié)論。

3.3 耳鳴與聽力恢復(fù)的同步性

突發(fā)性聾是一種典型的內(nèi)耳病變，聽力下降是內(nèi)耳病變的必然結(jié)果。當(dāng)內(nèi)耳病變恢復(fù)后，聽力自然恢復(fù)。因此，通過聽力恢復(fù)情況可以了解內(nèi)耳病變的恢復(fù)情況。本文對于聽力痊愈的標(biāo)準(zhǔn)較通常的標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，即所有常規(guī)測試頻率（125～8000 Hz）全部恢復(fù)至正常范圍（≤25 dB HL），這意味著內(nèi)耳病變已基本恢復(fù)。本研究結(jié)果表明，在聽力完全恢復(fù)正常的127例伴有耳鳴的患者中，僅有41.7%的患者（53例）耳鳴消失，而58.3%的患者（74例）耳鳴依然存在；在耳鳴消失的117例患者中，聽力恢復(fù)正常者僅占45.3%（53例），仍存在聽力下降者占54.7%。這意味著突發(fā)性聾所伴隨的耳鳴與聽力同步恢復(fù)者不到一半，即內(nèi)耳病變恢復(fù)后，仍有近六成的患者耳鳴依然存在；而耳鳴消失后，卻有超過一半的患者內(nèi)耳病變依然存在，這一臨床現(xiàn)象在既往的文獻中尚未見報道，值得引起重視。

綜上所述，突發(fā)性聾伴發(fā)耳鳴的機率為并非100%；耳鳴是否出現(xiàn)與聽力是否恢復(fù)無關(guān)；超過一半的患者耳鳴與聽力恢復(fù)不同步，因此，耳鳴與內(nèi)耳病變之間的關(guān)系值得進一步研究，這對于尋求耳鳴的解釋可能發(fā)現(xiàn)新的線索。