前庭誘發(fā)肌源性電位在眩暈患者中的臨床應(yīng)用

田芳潔 李進(jìn)讓 鄒世楨 王宇晴 刁明芳 丁意麗

人類的前庭耳石器對強(qiáng)大的聲音刺激可以產(chǎn)生反應(yīng)，并經(jīng)過特定的反射通路引起保持張力的部分淺表骨骼肌收縮，這種電反應(yīng)過程可以通過皮膚表面電極記錄下來，稱為前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular-evoked myogenic potentials，VEMPs）[1，2]。VEMPs是用高強(qiáng)度的聲刺激在緊張的胸鎖乳突肌或眼外肌上記錄到的肌電位，在緊張的頸部肌肉上記錄到的VEMP一般簡稱為cVEMP（cervical VEMP），而眼外肌上記錄到的被簡稱為oVEMP（ocular VEMP）。已有研究表明，cVEMP源自球囊，反映前庭下成分（球囊及前庭下神經(jīng)傳入通路）的功能狀況；oVEMP源自橢圓囊，反映前庭上成分（橢圓囊和前庭上神經(jīng)傳入通路）的功能狀況[1，2]。VEMPs檢查的優(yōu)點是操作簡單、快速、無創(chuàng)，該項檢查在臨床上開展十多年，應(yīng)用于臨床各種眩暈疾病的診斷，對疾病的輔助診斷和臨床治療具有指導(dǎo)意義。本文旨對不同眩暈疾病cVEMP和oVEMP的不對稱比異常率和雙側(cè)振幅比異常率進(jìn)行分析，為臨床醫(yī)生的鑒別診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年1月～2019年3月69例以眩暈癥狀就診于我院耳鼻喉科門診患者進(jìn)行cVEMP和oVEMP聯(lián)合檢查，用于眩暈疾病的診斷。男性27例，女性42例，男女比例1：1.56，年齡11～76歲，平均年齡47.99±14.18歲。正常對照組為20例健康人，男性10例，女性10例，平均年齡46.25±14.73歲。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、梅尼埃病、突聾伴眩暈、周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）4種疾病進(jìn)行分類，BPPV17例符合診斷指南[3]，梅尼埃病10例符合梅尼埃病的診斷和治療指南[3]，突聾伴眩暈19例符合中華醫(yī)學(xué)會2015年制定的突聾診斷和治療指南[4]。周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）23例，依據(jù)患者主訴天旋地轉(zhuǎn)感，眩暈反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒到數(shù)分鐘不等，排除聽力下降史，耳部感染史，頭部外傷史。正常對照組20例，選擇既往無聽力下降史，無耳毒性藥物史，無噪聲暴露史等耳部病史的健康人。

1.2.2 檢查方法 使用美國智聽IHS型號聽覺誘發(fā)電位測試儀器，測試過程中使用98 dB短聲作為刺激聲，雙側(cè)給聲進(jìn)行測試。cVEMP測試患者去枕平臥位，記錄電極置于胸鎖乳突肌中上1/3～1/2處，參考電極置于上胸骨窩處，接地電極置于前額正中。囑患者頭與頸部抬離床面20～30 cm，興奮雙側(cè)胸鎖乳突肌，使肌肉處于強(qiáng)直收縮狀態(tài)，眼睛平視正前方，每次堅持20～30 s。oVEMP測試患者去枕平臥位，記錄電極位于下嘴唇下方下頜處，雙側(cè)參考電極位于眼球中線下方1 cm處，接地電極位于眉心，頭部保持不動，眼睛向上看30°～45°，使眼下斜肌及眼外肌肉處于緊張狀態(tài)。均采用頭戴式耳機(jī)給聲，采用500 Hz短聲刺激，短聲強(qiáng)度98 dB，極間電阻＜5 KΩ，刺激速率為5.1次/秒，疊加次數(shù)100次，記錄時窗50 ms，重復(fù)3次，雙側(cè)給聲進(jìn)行測試[5]。分析研究P1-N1雙側(cè)振幅比及雙側(cè)不對稱比。其中，不對稱比值的計算公式為：不對稱比=(健側(cè)振幅-患側(cè)振幅)/(健側(cè)振幅+患側(cè)振幅)×100%，如果雙側(cè)不對稱比＞29%，則視為異常，cVEMP異常提示雙側(cè)球囊功能或球囊-頸反射通路功能存在不對稱性，oVEMP異常提示雙側(cè)橢圓囊功能或橢圓囊-眼反射通路功能存在不對稱性。異常率的計算公式為：異常率=異常病例數(shù)/總病例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，4個眩暈疾病組分別與正常對照組間cVEMP和oVEMP的不對稱比異常率值比較，采用卡方檢驗，各組疾病間比較采用單因素方差分析檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。以cVEMP和oVEMP雙側(cè)不對稱比的正常值＜29%，雙側(cè)振幅比＜1.61作為判斷VEMPs正常的標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2 結(jié)果

2.1 疾病組內(nèi)部對比

突聾伴眩暈組cVEMP和oVEMP的雙側(cè)振幅異常率有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

2.2 疾病組與對照組對比

BPPV患者組cVEMP雙側(cè)幅值比異常率、oVEMP的不對稱比異常率、oVEMP雙側(cè)幅值比異常率有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），梅尼埃病患者oVEMP雙側(cè)幅值比異常率有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），突聾伴眩暈患者組均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）患者組均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

2.3 疾病組之間對比

各組疾病雙側(cè)振幅比異常率均高于不對稱比異常率（見表3），但各組疾病間cVEMP和oVEMP的不對稱比異常率與雙側(cè)振幅比異常率數(shù)值比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

VEMP檢查用來反映前庭神經(jīng)的功能狀態(tài)，其神經(jīng)反應(yīng)通路目前已經(jīng)研究比較明確，cVEMP通過非交叉的前庭-脊髓反射，在同側(cè)的胸鎖乳突肌記錄，反映同側(cè)球囊和前庭下神經(jīng)的功能，oVEMP通過交叉的前庭-動眼反射，在對側(cè)的眼下斜肌記錄，反映同側(cè)橢圓囊和前庭上神經(jīng)的功能[7]。VEMP是否異常通過雙側(cè)振幅比和雙側(cè)不對稱比作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計數(shù)據(jù)時我們發(fā)現(xiàn)，所有病例中雙側(cè)不對稱比異常的患者雙側(cè)振幅比一定異常，但雙側(cè)振幅比異常的患者雙側(cè)不對稱比不一定異常，且從表1可以得出，4組疾病cVEMP和oVEMP的不對稱比異常率的各組數(shù)值，雙側(cè)振幅比的異常率均大于雙側(cè)不對稱比的異常率，由此可以推斷，雙側(cè)振幅比的異常比例更高，在疾病的診斷中可作為敏感指標(biāo)。

表1 疾病組內(nèi)部對比情況表（P值）

表2 疾病組與對照組對比情況表（P值）

表3 各類疾病異常率情況 [例（%）]

BPPV的發(fā)病機(jī)制與耳石的脫落有關(guān)，最常見于后半規(guī)管。本研究顯示BPPV的oVEMP不對稱比和雙側(cè)振幅比異常率明顯高于cVEMP，且有統(tǒng)計學(xué)意義，表明BPPV的病因可能與橢圓囊斑變性有關(guān)，從而引起耳石脫落，因人體重力作用，耳石主要沉積于后半規(guī)管，這與BPPV后半規(guī)管發(fā)病率較高相吻合[8]。oVEMP不對稱比異常率增高與BPPV的復(fù)發(fā)率增高呈正相關(guān)[9]，因此oVEMP檢查可輔助判斷BPPV的發(fā)病部位及預(yù)估復(fù)發(fā)情況。雖cVEMP和oVEMP可體現(xiàn)橢圓囊和球囊的病理生理改變，但對耳石復(fù)位預(yù)后的臨床價值有待進(jìn)一步的驗證[10]。

梅尼埃病的發(fā)病機(jī)制源于內(nèi)淋巴積水[11]，其損害最常見于耳蝸，隨著病情的發(fā)展出現(xiàn)球囊功能的損害，繼而逐漸累及到橢圓囊功能[12]。由于球囊處于比水平半規(guī)管更低的位置，內(nèi)淋巴積水更易發(fā)生[13]，因此可通過cVEMP輔助評估其是否存在內(nèi)淋巴積水[14]。梅尼埃病cVEMP和oVEMP的異常率隨著疾病的分期發(fā)展，隨著患者聽力受損程度的加重，其兩者的異常率均呈上升趨勢[15，16]。當(dāng)疾病處于發(fā)作期時，oVEMP的雙側(cè)振幅比和雙側(cè)不對稱比均呈升高趨勢[17]。本研究中cVEMP和oVEMP的異常率除oVEMP的雙側(cè)振幅比異常率為50%較高外，其余均無統(tǒng)計學(xué)意義，在臨床中仍需結(jié)合聽力檢查、冷熱試驗、ECochG等各項檢查綜合評估診斷[18]。

本研究顯示突聾伴眩暈患者在四組眩暈疾病患者中cVEMP和oVEMP異常率均最高，且與對照組有顯著差異，因此在評價患者前庭功能時，cVEMP和oVEMP異常率具有參考價值[19]。oVEMP異常率大于cVEMP，表明突聾伴眩暈的患者，前庭終末器官更容易受影響，其中橢圓囊損傷更嚴(yán)重[20]，提示大部分突聾伴眩暈患者在耳蝸受損的同時主要伴有橢圓囊及前庭上神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能障礙[21]。Fujimoto等[22]研究發(fā)現(xiàn)，突聾伴眩暈的患者中離耳蝸越近的前庭終器越易被累及，并逐漸向遠(yuǎn)處的前庭器官發(fā)展。本研究VEMPs的異常率結(jié)果與各報道[21，23，24]相近，且平均年齡同其他研究結(jié)果接近[19，21，24]，因此具有可對照性。突聾伴眩暈的患者比不伴有眩暈的患者預(yù)后更差，因此是否伴有眩暈依然是研究突聾預(yù)后的重要因素之一[25]。cVEMP和oVEMP可協(xié)助評估患者內(nèi)耳的損傷程度和范圍，因此在患者的療效預(yù)估上具有一定的臨床價值[26～28]。

本研究中周圍性眩暈（排除中樞性眩暈）患者病例數(shù)較多，cVEMP和oVEMP的不對稱比異常率和雙側(cè)振幅值比異常占比均較大，提示此組患者存在前庭傳導(dǎo)通路方面的功能障礙，因患者主訴僅為眩暈，無法準(zhǔn)確判斷患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，需要進(jìn)一步行聽力檢查、冷熱試驗、位置試驗、頭脈沖實驗、聽覺誘發(fā)電位、核磁共振等多項檢查多方面提供依據(jù)，并且加強(qiáng)此類患者的隨訪，以更好地診斷及治療。

本研究共有69名眩暈患者，在cVEMP和oVEMP測試的過程中，筆者發(fā)現(xiàn)檢查結(jié)果也可能受其他因素的影響，逐一排除了患者認(rèn)知程度和配合程度，準(zhǔn)確并反復(fù)告知患者如何抬頭、睜眼，選擇病例中已排除有其它缺血缺氧性疾病或影響頸部或眼部運(yùn)動的疾病，符合標(biāo)準(zhǔn)要求貼放電極片、患者處于配合體位，設(shè)置儀器參數(shù)，保障測試環(huán)境及測試人員符合聽力學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，有文獻(xiàn)報道患者的年齡、性別和肌力會對VEMP檢查產(chǎn)生一定的影響，隨年齡的增大，cVEMP和oVEMP檢查的振幅逐漸降低，異常率逐漸增高[29，30]，有可能與老年人的前庭機(jī)能退化有關(guān)。Sung等[31]報道由于男性和女性肌肉本身存在質(zhì)量上的差異，從而導(dǎo)致研究組別中的男性患者的振幅遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性患者。但也有報道指出，VEMP檢查并不受性別因素影響[32]。

綜上所述，本研究4組眩暈疾病cVEMP和oVEMP的異常率差異較大，cVEMP和oVEMP可以反映前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，為各類前庭癥狀的疾病診斷提供依據(jù)，對臨床醫(yī)生的鑒別診斷具有一定的指導(dǎo)意義。但目前很多眩暈不能明確診斷，我們需結(jié)合聽力檢查、冷熱試驗、位置試驗、頭脈沖實驗、聽覺誘發(fā)電位等各種檢查，對疾病進(jìn)行全面評估，以便更好地判斷，該檢查的研究指標(biāo)較易受年齡、肌力等相關(guān)因素的影響，且本研究納入病例數(shù)量較少，需要深入研究。