國醫(yī)大師李濟仁治療痿病虛證用藥劑量規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘研究

王一葦，紀超凡，李艷

論著·中醫(yī)藥信息學

國醫(yī)大師李濟仁治療痿病虛證用藥劑量規(guī)律數(shù)據(jù)挖掘研究

王一葦1，紀超凡2，李艷2

1.皖南醫(yī)學院中西醫(yī)結合研究中心，安徽 蕪湖 241002；2.皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院國醫(yī)大師李濟仁工作室，安徽 蕪湖 241000

利用數(shù)據(jù)挖掘技術分析國醫(yī)大師李濟仁治療痿病虛證的用藥劑量規(guī)律。收集李濟仁治療痿病虛證84例患者的195份病案臨床有效處方，利用Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)進行藥物劑量值的數(shù)據(jù)挖掘與聚類分析。通過195份病案共得到159味藥物及相應的414種劑量值，經(jīng)篩選得到高頻藥物24味、高頻劑量值51種，其中黃芪的單藥頻次最高（140），當歸15 g的劑量值頻次最高（86）。關聯(lián)規(guī)則顯示，當歸15 g是藥物關聯(lián)的核心，與川芎15 g、穿山龍15 g、補骨脂20 g、千年健15 g等藥物組成多組核心藥對。通過K均值聚類分析并結合臨床實際，形成四類具有藥物劑量值的聚類方。李濟仁治療痿病虛證以固本培元法為主，以黃芪60 g與當歸15 g為核心配伍加減補益藥與活血通絡藥。

李濟仁；中藥劑量；數(shù)據(jù)挖掘；痿病

痿病是一類以肢體筋脈弛緩、軟弱無力、不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的病證[1]，通常包括進行性肌萎縮、重癥肌無力、神經(jīng)源性損害等疾病[2]，目前現(xiàn)代醫(yī)學對該類疾病尚缺乏有效的治療手段。李濟仁是我國首屆國醫(yī)大師、首批國家名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，年逾耄耋仍堅持臨床。李老在數(shù)十年的痿病診療過程中，擅長用重劑治療虛性證候，療效顯著。既往針對李老的經(jīng)驗研究側重于藥物的組合與配伍[3]，本研究通過對李老治療痿病虛性證候的有效處方進行數(shù)據(jù)挖掘分析，以期從藥物劑量方面對其學術思想和臨床經(jīng)驗進行總結。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

通過皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院門診病歷系統(tǒng)，導出2013年1月－2018年10月病歷信息中經(jīng)由李老診治的痿病虛證患者數(shù)據(jù)，共得到84例患者的195份病案?；颊吣挲g15～74歲，平均（37.02±19.03）歲，平均病程5.30年，確診為運動神經(jīng)元病46例、進行性肌營養(yǎng)不良25例、慢性格林-巴利綜合征11例、脊髓炎2例。

1.2 診斷標準與納入標準

診斷依據(jù)中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）[4]。納入標準：①病歷資料完整；②有明確的中醫(yī)、西醫(yī)診斷；③中醫(yī)辨證為虛證，包括脾胃虛弱證、肝腎虧損證、氣虛血瘀證；④結合病案記載、李老評價及隨訪結果，選取有效病例。

1.3 病案數(shù)據(jù)庫建立與數(shù)據(jù)規(guī)范化

根據(jù)納入的195份病案文字信息建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫，并篩選出虛證類病案信息進行結構化預處理。依據(jù)2015年版《中華人民共和國藥典》[5]規(guī)范中藥名稱，未收錄的藥物依據(jù)《中華本草》[6]進行規(guī)范，如“五爪金龍”規(guī)范為“五葉藤”。

1.4 數(shù)據(jù)分析

從醫(yī)案數(shù)據(jù)庫導出已完成規(guī)范化的病案數(shù)據(jù)，輸入SPSS19.0軟件，進行藥物與劑量值的均數(shù)、標準差、中位數(shù)及頻次、頻率等統(tǒng)計學分析。將數(shù)據(jù)輸入Medcase V3.2數(shù)據(jù)記錄挖掘系統(tǒng)，通過該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)挖掘模塊及數(shù)據(jù)分析平臺、數(shù)據(jù)可視化表達平臺進行劑量值的關聯(lián)分析、聚類分析及分析結果的可視化[7]。具體步驟：將規(guī)范化的痿病醫(yī)案數(shù)據(jù)庫導入數(shù)據(jù)記錄挖掘拓展系統(tǒng)（medcase record mining expand system，MRMES）的數(shù)據(jù)分析平臺，運用強化FP-Growth算法構建加強關聯(lián)規(guī)則數(shù)據(jù)挖掘模型，使用Xminer Operation Tool運算工具對研究數(shù)據(jù)進行挖掘處理和邏輯分析，通過K-means Cluster方法進行劑量值數(shù)據(jù)的聚類分析，對計量性趨勢數(shù)據(jù)運用Medcase Chart進行解構分析與圖形表達。

2 結果

2.1 用藥及劑量頻次

處方中共使用藥物159味、劑量值414種，用藥頻次2104次，平均每張?zhí)幏绞褂盟幬铮?2.02±6.73）味。頻次排名靠前的藥物及其劑量包括當歸15 g、千年健15 g、黃芪60 g、穿山龍15 g、巴戟天15 g、川芎15 g等，見表1。出現(xiàn)頻次＞20且頻率＞10%的中藥共24味，包括黃芪、當歸、肉蓯蓉、補骨脂等（見表2），用藥頻次共1491次，占總頻次的70.86%。

表1 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥及劑量（前20位）

序號藥物及劑量/g頻次頻率/% 序號藥物及劑量/g頻次頻率/% 1當歸158644.10 13全蝎63015.38 2千年健155729.23 14活血藤202914.87 3黃芪605226.67 15補骨脂152814.36 4穿山龍154724.10 16肉蓯蓉152814.36 5巴戟天154523.08 17土鱉蟲102613.33 6川芎154523.08 18水蛭82512.82 7補骨脂203920.00 19雞血藤202412.31 8五葉藤153819.49 20烏梢蛇152311.79 9全蝎83718.97 21穿山甲62211.28 10白術153618.46 22伸筋草152211.28 11牛膝153517.95 23杜仲152110.77 12黃芪503417.44 24活血藤252110.77

表2 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥（前24位）

序號 藥物頻次頻率/% 序號 藥物頻次頻率/% 1黃芪14071.79 13烏梢蛇5729.23 2當歸10352.82 14牛膝5427.69 3肉蓯蓉9347.69 15狗脊5025.64 4補骨脂8744.62 16五葉藤5025.64 5巴戟天8141.54 17穿山甲4422.56 6千年健7840.00 18杜仲4322.05 7活血藤7236.92 19水蛭4322.05 8雞血藤7236.92 20玉竹4221.54 9全蝎7236.92 21土鱉蟲3517.95 10白術6834.87 22垂盆草3015.38 11川芎6030.77 23五味子2914.87 12穿山龍6030.77 24伸筋草2814.36

2.2 高頻藥物劑量值

結合中醫(yī)用藥的臨床實際，平均值和中位數(shù)雖能反映劑量值數(shù)據(jù)的集中趨勢，但均有一定局限性，難以反映臨床辨證論治所要求的“因證施量”[8]。為進一步探索和總結李老的真實經(jīng)驗，本研究對24味高頻藥物的劑量值進行頻次統(tǒng)計，共得到182種劑量，結果見表3。并根據(jù)李老的指導意見進一步剔除臨床不常用且頻率較低（＜10%）的劑量，得到高頻劑量51種，統(tǒng)計高頻劑量出現(xiàn)的頻次占該用藥總頻次的百分比，以顯示該藥物某一劑量在處方中的應用頻率，結果見表4。

2.3 關聯(lián)規(guī)則

對劑量值使用強化FP-Growth關聯(lián)算法進行分析，得到關聯(lián)規(guī)則位點結構圖（見圖1）。

表3 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥劑量統(tǒng)計

序號 藥物劑量范圍/g平均劑量/（±s，g）劑量中位數(shù)/g 1黃芪35～12054.31±17.0260.00 2當歸 9～1514.62±1.1715.00 3肉蓯蓉 8～2514.17±1.5615.00 4補骨脂10～2516.70±4.0015.00 5巴戟天 8～2013.44±2.3815.00 6千年健 8～2514.95±2.2915.00 7活血藤10～3020.14±4.5220.00 8雞血藤10～3020.57±5.0820.00 9全蝎 3～8 6.73±1.18 8.00 10白術 8～3018.13±6.4315.00 11川芎10～2014.10±1.7115.00 12穿山龍 5～1014.08±3.2715.00 13烏梢蛇 6～1512.05±3.0412.00 14牛膝 8～2013.48±3.8315.00 15狗脊10～3020.08±6.8520.00 16五葉藤10～2014.22±3.8415.00 17穿山甲 6～10 6.36±1.32 6.00 18杜仲10～2517.26±5.1315.00 19水蛭 4～12 8.15±1.26 8.00 20玉竹 6～1512.82±2.3212.00 21土鱉蟲 6～15 9.94±1.2410.00 22垂盆草12～2519.70±6.6015.00 23五味子15～5024.64±8.8125.00 24伸筋草10～3015.07±3.4515.00

表4 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥的高頻劑量頻率分布

序號 藥物劑量/g頻次頻率/% 序號 藥物劑量/g頻次頻率/% 1黃芪605237.14 12穿山龍154778.33 503424.29 13烏梢蛇152340.35 353021.43 121933.33 2當歸158683.50 14牛膝153564.81 3肉蓯蓉152830.11 9 916.67 122021.51 15狗脊251632.00 101516.13 151428.00 201516.13 30 714.00 4補骨脂203944.83 16五葉藤153873.08 152832.18 12 917.31 5巴戟天154555.56 17穿山甲 62250.00 122024.69 81227.27 101012.35 18杜仲152148.84 6千年健155773.08 251125.58 7活血藤202940.28 19水蛭 82558.14 252129.17 6 920.93 151723.61 20玉竹152047.62 8雞血藤202433.33 121535.71 251926.39 21土鱉蟲102674.29 151825.00 22垂盆草151343.33 9全蝎 83751.39 30 723.33 63041.67 23五味子15 827.59 10白術153652.94 30 724.14 301116.18 20 620.69 11川芎154575.00 24伸筋草152278.57 121220.00

注：連線上數(shù)字為連線兩點關聯(lián)分析的置信度

在支持度排序居前20位的藥物及其劑量（g）組合（見表5）中，當歸15分別與川芎15、穿山龍15、補骨脂20、千年健15存在雙向關聯(lián)；當歸與黃芪合用時，黃芪常用量為60 g。在置信度排序居前20位的藥物及其劑量組合（見表6）中，雞血藤與大血藤常作為對藥出現(xiàn)，二者劑量比例為1∶1，同為15 g或20 g；當歸15分別與川芎15、土鱉蟲10、大血藤20、補骨脂20、牛膝15、烏梢蛇15存在較強的關聯(lián)。

2.4 聚類分析

將包含劑量值的藥物作為聚類變量，利用K-means Cluster方法分析，得到8個核心劑量值聚類組合。根據(jù)李老的臨床經(jīng)驗，結合已有的前期研究結果[9]，最終將具有臨床意義的聚類結果合并為4類包含劑量值的藥物組合，見表7。

表5 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥及其劑量關聯(lián)規(guī)則（支持度前20位）

序號 關聯(lián)規(guī)則支持度置信度 序號 關聯(lián)規(guī)則支持度置信度 1穿山龍15→當歸150.306 40.697 4 11黃芪60→當歸150.196 50.586 2 2川芎15→當歸150.300 60.945 5 12土鱉蟲10→當歸150.190 80.825 0 3補骨脂20→當歸150.289 00.806 5 13水蛭8→全蝎80.190 80.702 1 4千年健15→當歸150.265 90.605 3 14巴戟天15→補骨脂200.190 80.578 9 5全蝎6→當歸150.237 00.706 9 15巴戟天15→千年健150.190 80.578 9 6全蝎8→當歸150.219 70.655 2 16水蛭8→當歸150.185 00.680 9 7活血藤20→當歸150.213 90.822 2 17雞血藤20→活血藤200.179 21.000 0 8全蝎6→穿山龍150.208 10.620 7 18活血藤20→雞血藤200.179 20.688 9 9五葉藤15→穿山龍150.208 10.620 7 19川芎15，穿山龍15→當歸150.173 41.000 0 10巴戟天15→當歸150.202 30.614 0 20活血藤15→雞血藤150.173 41.000 0

表6 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥及其劑量關聯(lián)規(guī)則（置信度前20位）

序號 關聯(lián)規(guī)則支持度置信度 序號 關聯(lián)規(guī)則支持度置信度 1雞血藤20→活血藤200.179 21.000 0 11全蝎6→當歸150.237 00.706 9 2川芎15，穿山龍15→當歸150.173 41.000 0 12水蛭8→全蝎80.190 80.702 1 3活血藤15→雞血藤150.173 41.000 0 13穿山龍15→當歸150.306 40.697 4 4雞血藤15→活血藤150.173 40.967 7 14活血藤20→雞血藤200.179 20.688 9 5川芎15→當歸150.300 60.945 5 15水蛭8→當歸150.185 00.680 9 6土鱉蟲10→當歸150.190 80.825 0 16活血藤20→補骨脂200.173 40.666 7 7活血藤20→當歸150.213 90.822 2 17全蝎8→當歸150.219 70.655 2 8補骨脂20→當歸150.289 00.806 5 18全蝎6→穿山龍150.208 10.620 7 9牛膝15→當歸150.173 40.750 0 19五葉藤15→穿山龍150.208 10.620 7 10烏梢蛇15→當歸150.173 40.750 0 20巴戟天15→當歸150.202 30.614 0

表7 李濟仁治療痿病虛證高頻用藥及其劑量核心聚類組合

類別聚類組合 第一類黃芪50，白術15，當歸15，補骨脂20，肉蓯蓉15，川芎15，大血藤25，雞血藤25，杜仲15，巴戟天15，牛膝15，千年健15 第二類黃芪50，當歸15，山茱萸20，刺五加15，杜仲15，千年健15，狗脊20，牛膝15，五加皮15 第三類黃芪60，白術15，當歸15，全蝎8，水蛭8，穿山龍20，烏梢蛇15，土鱉蟲10，伸筋草15 第四類黃芪60，白術15，補骨脂15，肉蓯蓉12，淫羊藿15，仙茅15，狗脊15，千年健15，五加皮15，垂盆草15，五葉藤20，木瓜15，山藥15，薏苡仁20

3 討論

在2018年5月發(fā)布的《第一批罕見病目錄》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕10號）中，肌萎縮側索硬化、全身型重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪?。┑染鶎僦嗅t(yī)學“痿病”范疇。罕見病的研究面臨著諸多困難[10]，而中醫(yī)學對痿病的治療有著豐富經(jīng)驗[11]。通過數(shù)據(jù)挖掘技術可以更好地探索名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗，對其辨治思路與用藥規(guī)律進行總結和學習[12-13]。本研究根據(jù)處方藥物及其劑量進行數(shù)據(jù)挖掘分析，并結合李老的臨床經(jīng)驗，得到其治療痿病虛證的24味高頻藥物及相應的高頻劑量51種，演化出4個核心組合。

痿病的病因病機較為復雜，李老抓住其病機核心在于五臟虛損、元氣敗傷所致脾虛不能灌溉四肢，氣血虛而不能營養(yǎng)百骸。從配伍與功效角度分析，處方以黃芪為君藥，其用藥頻次居諸藥之首。李老診治痿病從虛立論，擅用固本培元法，故以黃芪為組方核心藥物。固本培元思想源自新安醫(yī)家汪機的甘溫補氣說。汪機認為，諸病根源為營氣受損，即人體元氣虧損，邪氣乘虛而入，百病由生。李老將固本培元思想引入痿病虛證治療，利用黃芪“不惟補陽亦能補陰，不惟補氣亦能補血”的特性[14]，大劑量應用以培補元氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪有效成分黃芪黃酮、黃芪多糖、黃芪甲苷有顯著促進神經(jīng)干細胞增殖的作用[15]。李老處方選用當歸為臣藥。當歸乃“血中圣藥”，當歸身能調益榮衛(wèi)、補血和血、充養(yǎng)四肢百骸，當歸尾能通脈行血、化瘀生新?！度杖A子本草》認為當歸可“治一切風、一切血，補一切勞，破惡血，養(yǎng)新血”。君臣相伍，針對痿病五臟虛損的根柢，取李東垣當歸活血湯之意，使陽生陰長、氣血同調，精血充足、四肢得養(yǎng)而力量漸長。李老運用二者在補氣養(yǎng)血的同時，還結合黃芪行氣與當歸活血特性，取補而不滯、以通助補之效。研究表明，黃芪與當歸同用，在血液病治療、免疫細胞調節(jié)、抗纖維化中表現(xiàn)出較好的協(xié)同作用[16]。

另外，李老伍以千年健、補骨脂、肉蓯蓉、巴戟天作為治痿基礎藥，以達通經(jīng)絡、活氣血、補肝腎、調陰陽效果。李老并不拘泥于“獨取陽明”，而是辨明臟腑虛實，一方一法，辨證施治。如配伍雞血藤、大血藤對藥以活血養(yǎng)血、祛風止痛、舒筋活絡，山茱萸、刺五加健脾補腎，淫羊藿、仙茅溫腎助陽，白術、山藥、薏苡仁健脾祛濕，五加皮祛風除濕，垂盆草、五葉藤清熱祛濕，木瓜舒筋活絡等。諸藥合用，可補益腎脾之本，開通氣血之痹，強筋壯骨，通經(jīng)止痛。李老主張，痹病與痿病在治療上存在相同之處，尤其在治療痿病時不能忽視通經(jīng)活絡的作用[17]。本研究結果顯示，李老將黃芪合當歸、土鱉蟲合當歸、活血藤合補骨脂等多組寓通于補、以通助補、補而不滯的藥對用于痿病虛證。

李老治療痿病虛證主張以辨證準確為前提，用藥猛，擇藥專，取重劑以刈病根。中藥的劑量在臨床治療中有著關鍵性作用[18]?！夺t(yī)宗必讀》指出“以方宜為辨、稟受為別、老壯為衡、虛實為度”，表明中藥的劑量選擇需要衡量多方面因素[19]。大劑量用藥自古有之，如《傷寒論》之“一兩”遠遠超出《本草綱目》記載的“古之一兩，今用一錢”的分量[20]。李老強調，醫(yī)者在臨床用藥時必須診查患者體內(nèi)邪正盛衰情況，結合藥材質量等因素進行考量，視病情需要可加大劑量[21]。根據(jù)本研究藥物劑量統(tǒng)計結果可以看出，處方中部分藥物劑量大于常規(guī)劑量。推測李老在治療痿病虛證時劑量偏大的原因有兩點：其一，痿病的病程較長，久病必傷其正，治療上首先要固本培元，通經(jīng)活絡，只有體內(nèi)正氣回復，方能使藥物作用得到發(fā)揮；其二，痿病一般呈漸進性發(fā)展，其治療較為棘手，需應用較大劑量才有“重劑起沉疴”之效[22]。

通過組方藥物與劑量統(tǒng)計，可以更好地理解李老對痿病虛證的治療思路。從表4可以看出，每種藥物的常用劑量一般為1～3種。李老在臨床實際中非常注重辨證用量，尤其是根據(jù)疾病不同階段的證候調整劑量。以組方中最關鍵的黃芪和當歸的劑量為例。李老認為，二者在補陽還五湯中的經(jīng)典劑量之比為120∶6，在治療中風后遺癥之“偏枯”等氣虛血瘀證時是合適的，然而痿病虛證有病程長、五臟虛損的特點，治療初期應用此藥對需防止虛不受補的拒藥反應，不宜驟用大劑量黃芪，但劑量過小又難以發(fā)揮黃芪補氣、行氣、扶正的作用，因此將50∶15或60∶15作為二者首次使用的劑量比，而后視病情和患者證候的變化增減黃芪用量，最大可用至120 g，最小也需35 g，如此方能發(fā)揮最佳療效。

李老曾提出，守法、守方、守量是治療痿病虛證的重要條件。痿病治療周期較長，患者需長期服藥，組方劑量不宜頻繁變動。為此，李老為基礎方制定了常用劑量，即千年健15 g、補骨脂20 g、肉蓯蓉15 g、巴戟天15 g。從表3可以看出，除蟲類藥劑量較為固定外，基礎方的藥物劑量標準差均在3 g左右，相對于其他藥物的劑量更為穩(wěn)定。

此外，關聯(lián)規(guī)則與聚類分析顯示，大血藤與雞血藤、川芎與當歸、當歸與穿山龍、仙茅與淫羊藿等具有雙向關聯(lián)的藥物組合多為等量使用。這些是李老習慣使用的相須與相使藥對，等量使用可增強二者相同的治療作用，使其配伍療效發(fā)揮最佳。

綜上，李老治療痿病虛證以固本培元為基本治法，以黃芪和當歸為組方核心，以補益藥和活血通絡藥進行配伍加減。具體劑量選擇上，強調在辨證準確的前提下，既要敢于用重劑，又要根據(jù)不同的治療時機守方守量，并在長期隨診中針對不同階段適當調整。本研究對李老治療痿病虛證的藥物及其劑量進行了初步探索，臨床實際中，患者體質、服藥后反應等內(nèi)在因素及季節(jié)、環(huán)境等外部因素均可能對藥物的劑量選擇有不同程度影響[23]，仍有待進一步深入研究。

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Study on Dosage Rules in Treatment of Atrophy Disease with Deficiency Syndrome by National TCM Master Li Jiren Based on Data Mining

WANG Yiwei1, JI Chaofan2, LI Yan2

To discuss the dosage rules in treatment of atrophy disease by national TCM master Li Jiren based on data mining technology.Totally 195 clinical effective prescriptions prescribed by Li Jiren for treatment 84 cases of atrophy disease with deficiency syndrome were collected for data mining and cluster analysis of drug dosage values by using Medcase V3.2 record mining system.In 195 prescriptions, a total of 159 kinds of medicine and corresponding 414 dosages were obtained. After screening, 24 high-frequency medicines and 51 high-frequency dosages were obtained. Among them, Astragali Radix had the highest frequency of single medicine (140), and Angelicae Sinensis Radix had the highest frequency of dosage 15 g (86). Association rules showed that Angelicae Sinensis Radix 15 g was the core of medicine association, and it consisted of Chuanxiong Rhizoma 15 g, Dioscoreae Nipponicae Rhizoma 15 g, Psoraleae Fructus 20 g, and Homalomenae Rhizoma 15 g. Based on K-means clustering analysis and clinical practice, four types of clustering squares with medicine dosage values were formed.Holding reinforcing the vital essence and strengthening the primordial qi as the principle, the treatment of atrophy disease with deficiency syndrome by Li Jiren uses modified strengthening body resistance and promoting blood circulation medicine with Astragali Radix 60 g and Angelicae Sinensis Radix 15 g as the core.

Li Jiren; TCM dosage; data mining; atrophy disease

R255.6；R2-05

A

1005-5304(2020)09-0097-06

10.3969/j.issn.1005-5304.201905411

國家中醫(yī)藥管理局重點學科建設項目（2012年）

李艷，E-mail：liyan.0301@163.com

（2019-05-29）

（2019-07-07；編輯：陳靜）