王進(jìn)忠,謝文源,覃小蘭,侯時(shí)昭,李玉明,鄭杰超,張曉春
基于文獻(xiàn)探討膜原學(xué)說(shuō)在新型冠狀病毒肺炎中的臨床應(yīng)用
王進(jìn)忠,謝文源,覃小蘭,侯時(shí)昭,李玉明,鄭杰超,張曉春
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣東省中醫(yī)院)急診科,廣東 廣州 510120
膜原學(xué)說(shuō)認(rèn)為,癘氣致病乃邪伏膜原,臨床以祛邪為主要治法,長(zhǎng)期用于指導(dǎo)瘟疫治療。本文結(jié)合新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)以來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,探討膜原學(xué)說(shuō)在新型冠狀病毒肺炎中的應(yīng)用意義,為病毒傳染性疾病的治療提供參考。
膜原學(xué)說(shuō);新型冠狀病毒肺炎;中醫(yī)藥療法
明末瘟疫流行,吳又可結(jié)合臨床實(shí)踐,系統(tǒng)提出膜原學(xué)說(shuō),認(rèn)為瘟疫乃癘氣所致,潛伏膜原,阻遏氣機(jī),臨床當(dāng)以疏通氣機(jī)、驅(qū)除邪毒為主要治法。該理論被后世醫(yī)家廣泛用于瘟疫治療,在嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)[1-2]救治中也體現(xiàn)了極高的臨床意義。新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)為2019年12月以來(lái)爆發(fā)的新型傳染病,目前有關(guān)中醫(yī)診療方案及病例報(bào)道已陸續(xù)發(fā)表。茲結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn),探討膜原學(xué)說(shuō)在其中的應(yīng)用,為COVID-19診治提供參考。
《素問(wèn)?刺法論篇》有“五疫之至,皆相染易,無(wú)問(wèn)大小,病狀相似”,提示疫病具有廣泛的傳染性和癥狀相似性。因此,結(jié)合COVID-19臨床表現(xiàn),可將其歸屬中醫(yī)學(xué)“疫病”“瘟疫”范疇。
關(guān)于瘟疫,吳又可提出乃癘氣所傷,“疫者感天地之癘氣”,“瘟疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。此次COVID-19相關(guān)報(bào)道對(duì)其病因論述較為統(tǒng)一和明確,即外受疫癘(戾)之邪。而有些專(zhuān)家進(jìn)一步提出其為“濕毒”[3-5]。
但分析有關(guān)癘氣特征的古籍文獻(xiàn)可知,吳又可認(rèn)為癘氣非風(fēng)、非寒、非暑、非濕之邪。吳鞠通《溫病條辨》將溫病分為9種,多具有明顯的季節(jié)特性(秋燥、冬溫)、病理屬性(風(fēng)溫、溫毒、濕溫、暑溫、溫?zé)幔┖妥C候特征(溫瘧),唯獨(dú)對(duì)瘟疫以致病特點(diǎn)命名。由此可見(jiàn),瘟疫有別于一般外感疾病,癘氣明顯不同于六淫邪氣,本身并無(wú)六淫屬性。
癘氣無(wú)病性,但其所致疾病有共同的臨床特點(diǎn)[6],如吳又可所言“一病自有一氣”,提示不同癘氣引起瘟疫的臨床表現(xiàn)不同,但同種癘氣所致疾病則有共同特征。臨床所見(jiàn)不同癘氣致病特點(diǎn)也有規(guī)律可循,且往往導(dǎo)致濕證。吳又可提出“蓋溫疫之來(lái),邪自口鼻而入,感于膜原,伏而未發(fā)者,不知不覺(jué)”。邪氣內(nèi)伏膜原,成為后續(xù)產(chǎn)生各種病機(jī)變化的主要決定因素,這與膜原位置和功用的特殊性有關(guān)。
膜原之名首見(jiàn)于《素問(wèn)?舉痛論篇》“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散”,但其具體位置歷來(lái)眾說(shuō)紛紜。吳又可認(rèn)為,膜原處表里之間,為半表半里,主要功能為聯(lián)系臟腑,與消化系及肺系臟器關(guān)系密切,可溝通上下、內(nèi)外、表里之氣機(jī)。癘氣盤(pán)踞膜原,阻礙氣機(jī),氣滯而濕阻,故其病多見(jiàn)濕證。實(shí)際上,不論何種瘟疫,癘氣伏于膜原,總以“濕”為主要病理特點(diǎn)。其病未發(fā)時(shí)如常人,與傳染病學(xué)之潛伏期相對(duì)應(yīng),但病發(fā)時(shí)的舌象多表現(xiàn)為明顯膩苔,濕證已然明顯存在,此時(shí)接診患者往往易誤認(rèn)為感受“濕毒”。此情況在與新型冠狀病毒同屬的嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoVs)發(fā)病期間也可見(jiàn)到[7]。因此,“濕”乃COVID-19病理產(chǎn)物,非癘氣之病性。
關(guān)于COVID-19總體病機(jī)特點(diǎn),學(xué)術(shù)界有不同認(rèn)識(shí),或?yàn)椤岸?、燥、濕、寒、虛、瘀”[8],或?yàn)椤昂?、濕、瘀、虛”[9],或?yàn)椤皾瘛?、瘀、毒、虛”[10],以及“濕、熱、毒、虛”[11]等;此外,還有學(xué)者分析已有的26個(gè)中醫(yī)藥防治COVID-19診療方案(1個(gè)國(guó)家方案、25個(gè)地方方案),得出“濕、毒、閉、虛”的病機(jī)特點(diǎn)[12]。膜原學(xué)說(shuō)認(rèn)為,邪伏膜原,影響氣機(jī)運(yùn)行,導(dǎo)致濕濁內(nèi)生?,F(xiàn)有報(bào)道符合以“濕”為病理核心的特點(diǎn),且有寒濕與濕熱之不同[4,13]。吳又可指出,病邪發(fā)于膜原,內(nèi)外不相通,氣壅而有余,有余便為火,未免發(fā)熱,故病性終是陽(yáng)證,臨床應(yīng)以濕熱為主要病機(jī)變化。關(guān)于“寒”證病機(jī)的報(bào)道多具有地域特點(diǎn),如“寒濕疫”主要結(jié)合了武漢地區(qū)COVID-19初起時(shí)的氣候特點(diǎn)與居民飲食習(xí)慣[8,14],而其他區(qū)域以“寒”證作為主要病機(jī)的報(bào)道并不多。
COVID-19病位在肺,其次在衛(wèi)表、脾胃。臨床以肺系及消化系癥狀多見(jiàn)。膜原學(xué)說(shuō)認(rèn)為,正邪相爭(zhēng),癘氣自膜原向表里兩端傳變。其傳至表者,可見(jiàn)惡寒、舌上白苔;傳入里者,以胃為主,則見(jiàn)舌上黃苔?!鞍滋?rùn)澤者,邪在膜原也,邪微苔亦微,邪氣盛,苔如積粉”(《溫疫論》),白苔越厚,癘氣越重,病情往往進(jìn)展越快。
關(guān)于COVID-19病期分型,一般參考國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎治療方案(試行第五版)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕103號(hào)),具體名稱(chēng)略有差別,即初期(早期[10])、中期(進(jìn)展期[15])、重癥期(危重期[16]或極期[10,17])和恢復(fù)期4個(gè)階段,受限于不同地域、季節(jié)、體質(zhì)等因素,其中相聯(lián)2個(gè)階段的臨床癥狀部分存在重疊。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)第六版及第七版診療方案未設(shè)定病程分期,而是基于病情嚴(yán)重程度,分為輕型、普通型、重型、危重型4個(gè)病型,將辨證與辨病相結(jié)合,這為相關(guān)治療拓展了思路,也符合瘟疫的治療原則。
膜原學(xué)說(shuō)將祛邪作為第一治療要義,是由瘟疫癘氣致病的獨(dú)有特點(diǎn)所決定。瘟疫之為病,發(fā)展迅速,病情易惡化,但同一種瘟疫具有相同的致病因素以及共有的臨床表現(xiàn),其病情演變也有一定的規(guī)律可循。臨證當(dāng)以辨病為主線(xiàn),以驅(qū)除癘氣為核心,而非只專(zhuān)注于證的治療。吳又可強(qiáng)調(diào)“但治其證,不治其邪,同歸于誤一也”。祛邪并非殺毒,貴在給邪以出路,這在SARS治療中得到充分佐證[2,18]。祛邪則需知邪之所在,包括未發(fā)病時(shí)(潛伏期)及發(fā)病后(發(fā)病期)的各種傳變過(guò)程中。吳又可善于觀察舌苔變化,確定邪之所在,如“白苔潤(rùn)澤者,邪在膜原也”,“邪在膜原,舌上白苔;邪在胃家,舌上黃苔。苔老變?yōu)槌料闵?。白苔未可下,黃苔宜下”。后世醫(yī)家結(jié)合癘氣正邪相爭(zhēng)出現(xiàn)的各系統(tǒng)傳變,發(fā)展出衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證,雖方法有別,但祛邪目的相同,總以給邪以出路為要?jiǎng)?wù)。
疫病總體治療原則為宣暢氣機(jī)、辟穢化濁、疏利透達(dá),同時(shí)根據(jù)不同階段扶正祛邪[12,19]。
早期邪伏膜原,氣機(jī)不暢,肺氣不宣,表現(xiàn)為濕濁內(nèi)蘊(yùn)、邪氣閉肺,治以辟穢化濁、宣肺透邪,方選達(dá)原飲、藿樸夏苓湯、麻杏石甘湯、升降散、麻杏苡甘湯、小柴胡湯、銀翹散、清瘟敗毒飲等。其中達(dá)原飲為吳又可結(jié)合膜原理論所創(chuàng),“溫疫初起……其時(shí)邪在夾脊之前,腸胃之后,雖有頭疼身痛,此邪熱浮越于經(jīng),不可認(rèn)為傷寒表證,用麻黃、桂枝之類(lèi)強(qiáng)發(fā)其汗。此邪不在經(jīng),汗之徒傷表氣,熱亦不減。又不可下,此邪不在里,下之徒傷胃氣,其渴愈甚。宜達(dá)原飲。達(dá)原飲:檳榔二錢(qián),厚樸一錢(qián),草果五分,知母一餞,芍藥一錢(qián),黃芩一錢(qián),甘草五分”(《溫疫論》),方中“檳榔除嶺南瘴氣,厚樸破戾氣,草果除伏邪”,三味協(xié)力,直達(dá)膜原,使邪氣潰敗,速離膜原;且檳榔、厚樸可通腑降氣,助壅塞之肺熱隨腑氣得降,取釜底抽薪之意,一方多效。達(dá)原飲為后世治療瘟疫常用方,曾為治療SARS屢建奇功[1-2]。此外,針對(duì)大便黏滯不爽,三焦表里火熱,其證治不可名狀者,可合用楊栗山所創(chuàng)之升降散。升降散由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥組成。方中蟬蛻、僵蠶升陽(yáng)中之清陽(yáng),姜黃、大黃降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和。達(dá)原飲+升降散+三仁湯、藿樸夏苓湯系列復(fù)方疏利透達(dá)、宣肺化濁,用于治療SARS及COVID-19均有較好療效。
若COVID-19初期未得到及時(shí)或有效治療,則邪入肺、胃或大腸,正邪相爭(zhēng),熱毒深重,易傷津液,此時(shí)進(jìn)入中期或進(jìn)展期。患者出現(xiàn)發(fā)熱、氣喘、胸悶、痰多黃稠,亦或出現(xiàn)腑實(shí)癥狀,治宜清熱宣肺、通腑瀉熱,方選麻杏石甘湯、達(dá)原飲、宣白承氣湯、黃連解毒湯、解毒活血湯等。下法是諸多熱病的祛邪途徑,判斷邪熱入胃與否的關(guān)鍵是苔色。吳又可基于“邪在胃家,舌上黃苔……黃苔宜下”,靈活應(yīng)用三承氣湯通腑祛邪,屢見(jiàn)奇效,值得進(jìn)一步研究。中期為治療COVID-19關(guān)鍵階段,邪去則體安,否則病情惡化極易導(dǎo)致臟器功能衰竭,其中尤以肺水腫、呼吸衰竭最為常見(jiàn),也是導(dǎo)致患者死亡的最主要原因,吳鞠通所謂“肺之化源欲絕,乃溫病第一死法”。
中期治療不當(dāng),病情難以扭轉(zhuǎn),則進(jìn)入重癥期或極期,邪熱內(nèi)閉、陽(yáng)脫陰竭,患者表現(xiàn)為呼吸困難、動(dòng)輒氣促,伴神昏,汗出肢冷,脈微欲絕或浮大無(wú)根。此時(shí)當(dāng)以扶正為主,可借助參附湯、生脈散,酌加山萸肉、三七等補(bǔ)腎活血固脫。另外,安宮牛黃丸、參附注射液、生脈注射液、參麥注射液、血必凈注射液等中成藥可酌情應(yīng)用。
患者病情若有逆轉(zhuǎn),正氣恢復(fù),邪退正傷,則進(jìn)入恢復(fù)期。此時(shí)患者疲憊,體質(zhì)虛弱,多見(jiàn)氣陰兩傷、肺脾氣虛證。治當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、調(diào)補(bǔ)肺脾為主,方選生脈散、黃芪六君子湯、沙參麥冬湯、參苓白術(shù)散等。若余邪未盡,可選竹葉石膏湯以防復(fù)發(fā)。在瘟疫治療過(guò)程中,吳又可尤其強(qiáng)調(diào)對(duì)胃陰的維護(hù),所謂“留得一分陰液,便有一分生機(jī)”,另外,對(duì)于恢復(fù)期的患者飲食,吳又可提出“蓋客邪新去,胃口方開(kāi),幾微之氣,所以多與、早與、遲與皆不可也。宜先與粥飲,次糊飲,次糜粥,次軟飯,尤當(dāng)循序漸進(jìn),毋先后其時(shí)”,值得重視。
伏毒是外感溫病的主要致病因素,具有季節(jié)性、潛伏性。如晉代王叔和認(rèn)為“寒邪藏于肌膚,至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈 ?,清代雷少逸提出“溫毒者,由于冬令過(guò)暖,人感疫癘之氣,至春夏之交,更感溫?zé)幔咀詢(xún)?nèi)而出,表里皆熱”。伏毒致病具有隱伏、纏綿、暗耗、暴戾、雜合多變等特點(diǎn)。
就潛伏特點(diǎn)而言,伏毒與邪伏膜原有一定相似性。但從病因看,伏毒種類(lèi)頗多,無(wú)論外感或內(nèi)生,毒邪久藏體內(nèi)均可形成伏毒。而膜原理論更側(cè)重于癘氣致病,病邪潛伏時(shí)間較短,其致病具有廣泛傳染性,病情進(jìn)展迅速,一般不會(huì)形成反復(fù)發(fā)病態(tài)勢(shì),較之伏毒更為嚴(yán)重。因此,膜原理論具有明確的應(yīng)用范圍和對(duì)應(yīng)治療方案,適用于瘟疫的治療,不可與普通溫病的診治相混淆。
因膜原解剖定位的模糊性,有學(xué)者將膜原學(xué)說(shuō)作為吳又可之假設(shè),用于區(qū)別傷寒的隨證施治,明確病位中心,以達(dá)原飲之用鋪路[1]。以膜原學(xué)說(shuō)指導(dǎo)治療的疾病主要用于瘟疫。后世醫(yī)家在各科疾病的治療中鮮有將其廣泛應(yīng)用的記載,以致在某個(gè)時(shí)期因傳染病的控制,膜原理論逐漸離開(kāi)醫(yī)者視野。因此建議在COVID-19治療中通過(guò)借助各方資料,對(duì)該理論進(jìn)行深入研究與完善;關(guān)于膜原位置,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)環(huán)境下,是否可借助COVID-19死亡病例解剖提供參考,值得探索。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)SARS、COVID-19等傳染病,主要采用抗病毒、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和支持治療,使機(jī)體已不單純隨邪毒病位的轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生相應(yīng)的變證。對(duì)此,需要明晰辨病治療與辨證治療的關(guān)系。在瘟疫治療中,以辨病祛邪為主,同時(shí)結(jié)合各個(gè)階段的辨證治療,緩解臨床癥狀。辨病與辨證相統(tǒng)一,二者相輔相成,才能達(dá)到邪去而體安的治療目的。
上述對(duì)COVID-19的中醫(yī)診療相關(guān)文獻(xiàn)分析,顯示膜原理論在COVID-19治療中有較好的臨床意義。當(dāng)然,膜原理論中癘氣致病、邪伏膜原、祛邪為要、病證結(jié)合及顧護(hù)胃陰為主的學(xué)術(shù)思想,還有待借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)探討其潛在的科學(xué)內(nèi)涵,為病毒性傳染病的防治提供參考。
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Clinical Application of Moyuan Theory in Coronavirus Disease 2019 Based on Literature Reports
WANG Jinzhong, XIE Wenyuan, QIN Xiaolan, HOU Shizhao, LI Yuming,ZHENG Jiechao, ZHANG Xiaochun
Moyuan Theory believes that Li Qi (epidemic miasma) causes diseases, and it is lurking in Moyuan (interpleuro-diaphragmatic space). The main treatment method in clinic is to expel Li Qi. This theory has long been used to guide the treatment of plague. This article combined the literature reports published since the outbreak of coronavirus disease 2019 to explore the application significance of Moyuan Theory in this disease, so as to provide a reference for the treatment of viral infectious diseases.
Moyuan Theory; coronavirus disease 2019; TCM therapy
R259.631
A
1005-5304(2020)09-0021-04
10.3969/j.issn.1005-5304.202002354
廣東省中醫(yī)院譚爕堯、張浣天名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室項(xiàng)目(E48807);廣東省中醫(yī)院嶺南岑氏雜病流派傳承工作室項(xiàng)目(E43602)
覃小蘭,E-mail:lanxqin@126.com
(2020-02-21)
(2020-03-19;編輯:梅智勝)