硬膜外血補(bǔ)丁預(yù)防硬脊膜穿刺后頭痛的效果探討

孟才華 馮秀珍 曹麗蓬

【摘要】 目的 探討預(yù)防性硬膜外血補(bǔ)?。‥BP）預(yù)防硬脊膜穿刺后頭痛（PDPH）的效果及安全性。方法 79例硬脊膜穿破患者， 根據(jù)有無預(yù)防性措施分為A組（33例）和B組（46例）。A組實(shí)施EBP， B組實(shí)施對(duì)癥保守治療。比較兩組患者PDPH發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間， 分析實(shí)施EBP患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 A組 PDPH發(fā)生率51.5%低于B組的73.9%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PDPH持續(xù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有進(jìn)行EBP的患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血腫等并發(fā)癥。結(jié)論 預(yù)防性EBP可以安全有效地降低PDPH發(fā)生率， 但是最佳的給予EBP的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外血補(bǔ)丁;硬脊膜穿刺后頭痛;硬脊膜意外穿破;椎管內(nèi)麻醉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.001

【Abstract】 Objective ? To discuss the effect and safety of prophylactic epidural blood patch （EBP） in preventing post-dural puncture headache （PDPH）. Methods ? A total of 79 cases of dural puncture patients were divided into group A （33 cases） and group B （46 cases） according to the preventive measures. Group A received EBP， and group B received symptomatic conservative treatment. The incidence of PDPH and duration of PDPH of the two groups was compared， and the occurrence of complications of patients with EBP was analyzed. Results ? The incidence of PDPH 51.5% of group A was lower than that of group B 73.9%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in duration of PDPH， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. All patients undergoing EBP had no complications such as infection， fever， low back pain， radiating pain in the lower limbs， re-piercing the dura mater or epidural hematoma. Conclusion ? Prophylactic EBP could effectively and safely prevent post-dural puncture headache， but the best EBP timing needs to be confirmed by further studies.

【Key words】 Prophylactic epidural blood patch; Post-dural puncture headache; Accidental dural puncture; Neuraxial anesthesia

硬脊膜穿刺后頭痛（post-dural puncture headache， PDPH） 是由于硬膜外穿刺過程中意外穿破硬脊膜， 腦脊液持續(xù)外漏， 使腦脊液壓力下降而導(dǎo)致的頭痛， 是最常見的椎管內(nèi)麻醉并發(fā)癥， 腰麻和硬膜外麻醉導(dǎo)致PDPH的發(fā)生率約為1%[1]。PDPH常表現(xiàn)為壓榨性頭痛， 可伴有惡心嘔吐、頸項(xiàng)僵直或頸項(xiàng)痛、耳鳴、視物模糊等癥狀， 嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量以及產(chǎn)后照顧新生兒的能力[2]。如何預(yù)防PDPH的發(fā)生是亟待解決的問題， 目前研究預(yù)防PDPH的主要策略是阻止進(jìn)一步腦脊液漏或增加腦脊液生成， 臨床上常用的預(yù)防辦法包括體位治療、液體治療以及硬膜外填充療法如硬膜外腔填充生理鹽水、膠體液、自體血[3-5]。文獻(xiàn)報(bào)道體位治療及液體治療預(yù)防PDPH效果欠佳[6， 7]， 硬膜外填充療法中硬膜外血補(bǔ)?。╡pidural blood patch， EBP）治療效果最好。有研究報(bào)道可以使PDPH的發(fā)生率由80%降低到20%[8]， 但是也有研究[9]認(rèn)為預(yù)防性EBP可以降低頭痛的嚴(yán)重程度， 但不會(huì)降低PDPH的發(fā)生率， 本文通過回顧性分析本中心過去3年硬膜外意外穿破的病例， 以評(píng)估EBP用于預(yù)防PDPH的效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2016年12月30日～2020年2月15日本中心共行硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉患者37768例， 硬脊膜穿破79例（0.2%）。79例硬脊膜穿破患者根據(jù)有無預(yù)防性措施分為A組（33例）和B組（46例）。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 PDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)的定義 [10]， PDPH的診斷需要滿足以下幾個(gè)條件：有椎管內(nèi)麻醉史;頭痛隨體位變化， 在坐起或站立15 min內(nèi)惡化， 平臥15 min內(nèi)改善;至少伴隨有頸部僵硬、耳鳴、聽力障礙、畏光、惡心等癥狀之一。

1. 3 方法 硬膜外穿刺過程中若出現(xiàn)腦脊液流出或硬膜外導(dǎo)管置管后回抽出清亮液體， 可確定為硬脊膜意外穿破， 立即更換穿刺間隙， 于上一個(gè)間隙穿刺并向上置管1～2 cm， 控制疼痛麻醉平面T10以下。A組實(shí)施EBP， 患者在手術(shù)結(jié)束或分娩結(jié)束后即刻抽取10～20 ml自體靜脈血， 通過硬膜外導(dǎo)管緩慢注入硬膜外腔， 囑患者平臥2 h。B組實(shí)施對(duì)癥保守治療， 包括臥床休息2 d， 靜脈補(bǔ)液， 2000～3000 ml/d。兩組術(shù)后均采用相同的靜脈鎮(zhèn)痛方案， 如果出現(xiàn)頭痛則根據(jù)患者意愿給予氨茶堿或者EBP治療。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者PDPH發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間， 分析實(shí)施EBP患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血腫。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組PDPH 發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間比較 A組 PDPH發(fā)生率51.5%低于B組的73.9%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組PDPH持續(xù)時(shí)間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 并發(fā)癥 所有進(jìn)行EBP的患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、再次穿破硬膜或硬膜外血腫等并發(fā)癥。

3 討論

本研究回顧性研究發(fā)現(xiàn)， 硬脊膜意外穿破后預(yù)防性給予EBP可以有效的降低PDPH的發(fā)生率， 所有給予EBP的患者均沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

PDPH的發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚， 最可能的原因是硬脊膜穿破后導(dǎo)致腦脊液持續(xù)外滲， 造成腦脊液容量降低和顱內(nèi)壓力下降， 從而造成顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)受引力牽拉引起頭痛， 這種牽拉力在患者直立時(shí)加劇平臥時(shí)緩解， 另外， 腦脊液容量減少后可能會(huì)直接激活腺苷受體造成腦血管擴(kuò)張和疼痛敏感部位腦結(jié)構(gòu)拉伸引起頭痛[10]。

預(yù)防PDPH的關(guān)鍵是減少或阻止腦脊液的滲漏以及增加腦脊液的生成， 傳統(tǒng)預(yù)防EBP的方法包括臥床、靜脈補(bǔ)液及腹部加壓等。平臥休息可以臨時(shí)緩解癥狀， 但不會(huì)減少頭痛發(fā)病率。Kim等[6]發(fā)現(xiàn)腦膜穿破后仰臥1 h和4 h， PDPH的發(fā)生率、發(fā)生時(shí)間和嚴(yán)重程度沒有區(qū)別， 而且長(zhǎng)時(shí)間臥床使產(chǎn)婦很難喂養(yǎng)和照顧嬰兒， 也增加了深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈補(bǔ)液的目的是期望通過增加腦脊液的生成以糾正腦脊液的丟失與腦血管擴(kuò)張防治頭痛， 但是目前的薈萃分析表明， 無證據(jù)支持靜脈補(bǔ)液可以有效降低頭痛的發(fā)生率[7]。俯臥位和腹部加壓通過增加腹內(nèi)壓從而增加硬膜外腔壓力使癥狀緩解， 有研究證實(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后立即腹部加壓能夠降低頭痛發(fā)生率， 但目前尚無證據(jù)支持腹部加壓可以縮短PDPH持續(xù)時(shí)間[11]。

采用EBP預(yù)防和治療PDPH的機(jī)制是一方面可以擠壓腦脊液向頭部流動(dòng)， 從而增加顱內(nèi)壓;另一方面可以形成血凝塊封閉硬脊膜上的破口， 阻止了腦脊液進(jìn)一步滲漏[12]。EBP的最佳用血量目前尚無定論， 大多數(shù)研究認(rèn)為理想用血量為成人15～20 ml， 兒童0.2～0.3 ml/kg[13]。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲試驗(yàn)共納入121例產(chǎn)婦， 分別用血15、20、30 ml， 結(jié)果三組間發(fā)生腰痛幾率無差別， 但是腰痛程度15 ml最輕[14]。本中心33例行EBP患者中， 27例使用了15 ml自體血， 20例未發(fā)生頭痛， 成功率74%， 其中有1例預(yù)計(jì)推注20 ml自體血， 但是在推注到15 ml時(shí)遇到阻力遂停止繼續(xù)推注;另有4例使用了20 ml自體血均發(fā)生了頭痛;2例使用了10 ml自體血未發(fā)生頭痛， 因?yàn)?0 ml和10 ml的例數(shù)較少， 最佳的EBP用血量未來需要更多的研究來證實(shí)。

預(yù)防性應(yīng)用EBP是指在患者發(fā)生頭痛之前通過硬膜外導(dǎo)管注入血液。而Scavone等[15]將64例使用17G針意外穿破硬膜的產(chǎn)婦， 隨機(jī)分為預(yù)防性使用EBP 20 ml組和假血補(bǔ)丁組（抽血但不進(jìn)行注射）， 結(jié)果兩組PDPH的發(fā)生率和再次需要治療性血補(bǔ)丁的應(yīng)用率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是2014年的一個(gè)報(bào)道[8]指出， 對(duì)于行硬膜外激素注射治療時(shí)發(fā)生硬脊膜意外穿破的慢性疼痛患者， 使用預(yù)防性EBP可以使PDPH的發(fā)病率從80%減少到20%。本研究結(jié)果支持預(yù)防性EBP可以降低PDPH的發(fā)病率， 但是仍有51.5%的患者發(fā)生了頭痛， 高于既往研究的20%， 可能的原因是選擇推注EBP的節(jié)段及推注時(shí)間不同。血液注入硬膜外腔后更傾向于向頭側(cè)擴(kuò)散， 所以如果要取得較好的效果， EBP臥位穿刺間隙應(yīng)比之前的穿刺間隙至少低一個(gè)節(jié)段， 但是為了防止硬膜外穿破后從硬膜外腔注入麻醉藥會(huì)從破孔滲入蛛網(wǎng)膜下腔而導(dǎo)致麻醉平面過高甚至全脊麻， 所以本中心在硬脊膜穿破后的處理是改上一間隙穿刺并置管;另外一個(gè)可能的原因是給予EBP的時(shí)間過早， 通常是在術(shù)后或分娩結(jié)束后即刻推注EBP， 距離最后一次給予局麻藥的時(shí)間距離較短， 不利于血凝塊的形成。既往也有研究顯示， 發(fā)生硬脊膜穿破后24 h內(nèi)行EBP效果欠佳[16]， 其最佳時(shí)間應(yīng)為硬脊膜穿破發(fā)生后24～72 h[17]。未來需要更多的前瞻性研究結(jié)果確定最佳的給予EBP的時(shí)機(jī)。

需要注意EBP禁忌證， 如硬膜外穿刺血管損傷出血、菌血癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、發(fā)熱等;靜脈抽血過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)， 以防感染;注射速度應(yīng)緩慢， 如有不適立即停止注射， 本中心的病例均嚴(yán)格無菌操作， 緩慢注射自體血， 操作過程中如果有阻力或患者有訴腰部脹痛即停止操作， 而且所用靜脈自體血量較少， 所以行EBP的患者均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腰背痛、下肢放射痛、硬膜外血腫等并發(fā)癥。

綜上所述， 預(yù)防性EBP可以安全有效降低PDPH發(fā)生率， 但是最佳的給予EBP的時(shí)機(jī)需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。本研究存在一定的局限， 因?yàn)槭腔仡櫺匝芯浚?患者疼痛評(píng)分及治療后的反應(yīng)等信息記錄不全， 遠(yuǎn)期隨訪資料缺失， 所以未來需要前瞻性大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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[收稿日期：2020-05-09]