仲崇霞 王華山
肺結(jié)核是我國乙類法定傳染病,各醫(yī)療單位一經(jīng)發(fā)現(xiàn)必須報告。目前,全球結(jié)核病發(fā)病呈下降趨勢,但負擔仍然沉重,普遍存在肺結(jié)核漏報現(xiàn)象,一直是世界衛(wèi)生組織(WHO)和各國廣泛關注的問題[1]。江蘇省沭陽縣共轄3個街道和37個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的45家醫(yī)療機構(gòu),自2003年本縣醫(yī)療機構(gòu)改制,綜合醫(yī)院全部轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院,在經(jīng)濟效益和發(fā)展要求的競爭壓力下,全縣醫(yī)療單位的醫(yī)療重點明顯偏移,肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診工作常被忽視,盡管縣疾病預防控制中心(簡稱“縣CDC”)每季度進行1次結(jié)核病督查,但各醫(yī)療機構(gòu)仍存在一定程度的漏報、漏轉(zhuǎn)、瞞報現(xiàn)象,其漏報率和轉(zhuǎn)診率分別在30%~40%和50%~60%以下(來自于縣衛(wèi)生工作會議報告)。2015年,本縣根據(jù)國家要求實行“三位一體”結(jié)核病綜合防治服務模式,但由于本縣特殊的醫(yī)療環(huán)境,該模式自實施以來一直難以規(guī)范實施,漏報、漏轉(zhuǎn)現(xiàn)象仍未明顯改善。為認真貫徹《中華人民共和國傳染病防治法(2013年修正)》及結(jié)核病報告、轉(zhuǎn)診制度,本縣于2017年開始加大對綜合醫(yī)院的督查力度,制定獎罰措施,對按時報告的單位及個人給予獎勵,對漏報、漏轉(zhuǎn)單位予以通報及處罰,并增加培訓頻率,使結(jié)核病控制工作明顯好轉(zhuǎn),如當年綜合醫(yī)院肺結(jié)核的漏報率為8.21%、轉(zhuǎn)診率為81.6%(來自于縣衛(wèi)生工作會議報告)。為進一步了解督查措施的效果,縣CDC分別于2018年和2019年年末對本縣綜合醫(yī)院結(jié)核病報告及轉(zhuǎn)診情況進行督查與考核,為完善本縣結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)工作措施提供具體依據(jù)。
1.人員組成:為確保數(shù)據(jù)準確、標準一致,由沭陽縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)一抽調(diào)縣CDC結(jié)防科、結(jié)核病定點醫(yī)院放射科、感染性疾病科、衛(wèi)生監(jiān)督所等單位骨干人員組成專家督查組。
2.縣資料來源:收集2018和2019年本縣45家醫(yī)療機構(gòu)結(jié)核病相關科室(包括結(jié)核病門診、感染科、放射科、檢驗科、病案室等)的登記資料,發(fā)現(xiàn)37家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療單位登記的疑似肺結(jié)核患者僅占全縣登記總例數(shù)的5%左右;為方便統(tǒng)計,本研究僅分析研究占總例數(shù)95%的城區(qū)8家二級以上綜合醫(yī)院[即沭陽縣人民醫(yī)院(為沭陽縣衛(wèi)生健康局指定的本縣唯一的結(jié)核病定點醫(yī)院,其轉(zhuǎn)診為內(nèi)部轉(zhuǎn)診)、沭陽縣中醫(yī)院、沭陽縣仁慈醫(yī)院、沭陽縣中心醫(yī)院、沭陽縣協(xié)和醫(yī)院、沭陽縣南關醫(yī)院、沭陽縣中山醫(yī)院、沭陽縣同濟醫(yī)院]的結(jié)核病報告、轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。登記資料包括:(1)感染科或內(nèi)科門診的肺結(jié)核/疑似患者登記報告及轉(zhuǎn)診登記本。(2)放射科的肺結(jié)核/疑似患者登記本;胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查結(jié)果采取抽查方式,每家單位抽取20例,少于20例的全部檢查。(3)檢驗科的實驗室檢查登記本。(4)備查各醫(yī)院住院病案系統(tǒng)。(5)各醫(yī)院留存的轉(zhuǎn)診單存根。
3.研究方法:建立現(xiàn)場調(diào)查數(shù)據(jù)庫。通過《中國疾病預防控制中心傳染病報告信息管理系統(tǒng)》、該綜合醫(yī)院“肺結(jié)核/疑似患者追蹤情況登記本”和報告的傳染病報告卡,核實患者是否登記,是否報告;將該單位留存的“結(jié)核病/疑似患者轉(zhuǎn)診/推薦單(簡稱“轉(zhuǎn)診單”)”底單與結(jié)核病定點醫(yī)院收到的轉(zhuǎn)診單進行核對,核實其轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診到位情況。2018、2019年沭陽縣治療管理的肺結(jié)核患者例數(shù)來源于《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》中沭陽縣子系統(tǒng)數(shù)據(jù),2018年共登記管理肺結(jié)核患者為497例,2019年為467例。
4.執(zhí)行指標及標準:結(jié)核病報告率、漏報率、轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率等均參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2](簡稱《指南》)判定,其中,報告率=(報告例數(shù)/登記例數(shù))×100%;漏報率=(登記例數(shù)-報告例數(shù))/登記例數(shù)×100%=(1-報告率)×100%;轉(zhuǎn)診率=(醫(yī)院轉(zhuǎn)診單存根數(shù)/登記例數(shù))×100%;轉(zhuǎn)診到位率=(定點醫(yī)院收到的轉(zhuǎn)診單數(shù)/登記例數(shù))×100%。病原學陽性肺結(jié)核患者以實驗室檢測報告為準(包括痰涂片陽性、分子生物學檢測陽性及痰培養(yǎng)陽性);病原學陰性肺結(jié)核患者依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]標準執(zhí)行。確診率:指剔除重卡后的活動性肺結(jié)核患者占剔除重卡后患者例數(shù)的比例。肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻率[4]:指醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)絡報告的肺結(jié)核患者中,最終到達結(jié)核病防治機構(gòu)并被確診的肺結(jié)核患者占醫(yī)療機構(gòu)登記的全部肺結(jié)核患者的比例。
5.統(tǒng)計學處理:采用SPSS 18.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析,率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
1.報告情況:2019年沭陽縣8家綜合醫(yī)院共登記疑似肺結(jié)核患者報告例數(shù)較2018年有所降低,但報告率高于2018年,漏報率低于2018年(χ2=15.156,P<0.001)。見表1。
2.轉(zhuǎn)診率及轉(zhuǎn)診到位率:2019年的轉(zhuǎn)診率和轉(zhuǎn)診到位率均高于2018年,見表2。
3.肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)貢獻率:2018年和2019年沭陽縣綜合醫(yī)院登記報告的788例和753例疑似肺結(jié)核患者剔除重卡后分別為484例和420例,最終診斷為活動性肺結(jié)核患者為289例和265例,確診率分別為59.71%和63.10%,差異無統(tǒng)計學意義;貢獻率分別為58.15%(289/497)和56.75%(265/467),見表3。
結(jié)核病是我國重要的公共衛(wèi)生和社會問題。積極發(fā)現(xiàn)及有效管理患者是結(jié)核病防控工作的首要環(huán)節(jié)[5]。有研究表明,綜合醫(yī)院已成為最早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的主要醫(yī)療機構(gòu)[6];《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[7]也顯示,在有可疑癥狀的結(jié)核病患者中,89.88%的首診單位為非結(jié)核病防治機構(gòu),故認為加強對綜合醫(yī)院疑似肺結(jié)核報告及轉(zhuǎn)診情況的管理,充分利用網(wǎng)絡直報信息平臺,加強結(jié)防機構(gòu)與其他各醫(yī)療機構(gòu)的交流與合作,已成為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的關鍵,是提高患者發(fā)現(xiàn)率的有效方法。
表1 沭陽縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年報告疑似肺結(jié)核的情況
表2 沭陽縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年對疑似肺結(jié)核的轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)診到位情況
表3 沭陽縣8家綜合醫(yī)院在2018年和2019年報告肺結(jié)核患者到位后的確診率比較
自2015年國家將結(jié)防工作納入基本公共衛(wèi)生服務均等化項目以來,本縣加大了肺結(jié)核防治相關工作的督查力度,每季度由縣CDC督查1次,每6個月由縣衛(wèi)生健康局統(tǒng)一考核1次。對督查中發(fā)現(xiàn)的問題及時通報并限期整改,嚴格落實考核及獎懲制度,定期對相關專業(yè)人員進行業(yè)務培訓,使得結(jié)防工作流程逐步規(guī)范,取得了明顯的工作成效。2018年和2019年,本縣通過加強培訓、增加督查頻率及加大處罰力度,及時獎勵按時報告的單位及個人等措施,使得總體報告率由92.38%提高到96.79%,達到了2017年《國務院關于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知》[8]中提出的“實現(xiàn)法定傳染病報告率達95%以上”的目標。
督查結(jié)果發(fā)現(xiàn),本縣8家綜合醫(yī)院報告率差異較大,由于沭陽縣人民醫(yī)院是最大的綜合醫(yī)院,其感染科也是定點的結(jié)核病防治機構(gòu),患者集中就診于該院,其疑似肺結(jié)核患者就診例數(shù)占總數(shù)的71.86%(613/853),沭陽縣中醫(yī)院的報告率也較高,二者報告例數(shù)達本縣的87.06%;提示縣人民醫(yī)院和中醫(yī)院對提高本縣肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)尤其重要,是本縣結(jié)防工作的重點關注單位;而其他6家綜合醫(yī)院報告率都不高,以沭陽縣南關醫(yī)院、沭陽縣中山醫(yī)院、沭陽縣同濟醫(yī)院為著,登記及報告例數(shù)均在10例以下,這對于人口近200萬的大縣是極不正常的現(xiàn)象,應關注其報告的真實性。進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn),沭陽縣中心醫(yī)院、沭陽縣南關醫(yī)院等門診沒有按《指南》要求進行結(jié)核病疑似患者登記,提示多家醫(yī)院可能采取“不登記不報告”的方式逃避“漏報、漏轉(zhuǎn)”核查。這些漏登、漏報的患者沒有進行規(guī)范化的治療管理,且流動性較大,很容易造成不規(guī)范治療和管理、中斷治療,繼而產(chǎn)生耐藥或治療失敗[9],這一后果比漏報本身更為嚴重;方勇和肖和平[10]指出,缺乏管理的治療不足以保障結(jié)核病患者規(guī)范用藥和全程用藥,是導致治療失敗和產(chǎn)生耐藥的主要原因之一。提示應該建立結(jié)核病患者歸口管理制度,規(guī)范綜合醫(yī)院或私人診所對結(jié)核病患者的診斷、報告和轉(zhuǎn)診能力。
2018年本縣的漏報率為7.62%,雖然低于本縣2017年之前的漏報率(30%~40%)和2017年的8.21%,也低于張文等[1]報告民營醫(yī)院的漏報率(35.76%),但考慮到本縣轄區(qū)較小,易于開展及實施防控管理工作,故針對歷年來的漏報原因(醫(yī)生工作忙,無暇顧及;個別醫(yī)生工作責任心不強;結(jié)核病管理醫(yī)務人員流動性大,變動頻繁,新接手人員業(yè)務不熟而漏報、漏轉(zhuǎn),或因經(jīng)濟利益而忽視報告)[11],沭陽縣衛(wèi)生健康局、沭陽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室統(tǒng)一規(guī)定,自2019年起,除加大督查及考核力度外,非結(jié)核病定點醫(yī)院感染科收治肺結(jié)核患者(包括所有傳染病)的費用將不予報銷,使得2019年的漏報率明顯降低(3.21%),說明醫(yī)療報銷政策的干預對結(jié)防管理工作能夠起到立竿見影的效果。
2019年本縣肺結(jié)核患者的轉(zhuǎn)診率(90.23%)已明顯高于2017年前(50%~60%)、2017年(81.6%)和2018年(82.88%),但除了縣人民醫(yī)院外,其他綜合醫(yī)院均較低,這與其他地區(qū)結(jié)核病??崎T診收治的患者占比基本一致[12]。轉(zhuǎn)診率較低的原因除與前述漏報原因相似外,另有不開具轉(zhuǎn)診單、存在口頭轉(zhuǎn)診現(xiàn)象[13];如常有出院后的肺結(jié)核患者以出院小結(jié)或胸片檢查等資料來領取免費抗結(jié)核藥品,而無轉(zhuǎn)診單。再者,轉(zhuǎn)診到位率較低則可能與綜合醫(yī)院不轉(zhuǎn)診患者、首診醫(yī)生不告知國家免費政策、登記患者地址或電話號碼不詳?shù)纫蛩赜嘘P。
本調(diào)查結(jié)果還顯示,登記患者的重報現(xiàn)象較明顯,不僅造成醫(yī)療資源浪費,也增加了疾病的傳播概率??赡芘c患者對結(jié)核病定點醫(yī)院的診治能力不信任[14]而重復到其他醫(yī)院就診有關;也可能與沭陽縣人民醫(yī)院為三級醫(yī)院,其自費項目檢查費用高、診療過程繁瑣,且地處偏僻、就診耗時耗力,導致患者初步診斷后選擇在其他醫(yī)院進行診治有關。同時也間接說明醫(yī)務人員可能對傳染病上報系統(tǒng)操作不熟悉,不能識別該患者是否已報告而重復上報,或?qū)Y(jié)核病的專業(yè)性、傳染性、免費政策、歸口管理等方面的健康教育工作不到位,導致患者重復就診。
王衛(wèi)華[15]曾指出,“醫(yī)防合作”是否有效的源頭主要在于當?shù)匦l(wèi)生行政部門的態(tài)度和推行措施。針對督查中發(fā)現(xiàn)的問題,筆者認為可通過以下措施進行糾正:首先,加大各級衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督協(xié)調(diào)力度;制定合理的方案并嚴格執(zhí)行,將會收到事半功倍的效果,尤其是經(jīng)費的支持;定期對督查結(jié)果進行通報并及時兌現(xiàn)獎懲目標;規(guī)范非結(jié)防機構(gòu)醫(yī)務人員的轉(zhuǎn)診程序并建立考核監(jiān)督制度,實行首診負責制。其次,在結(jié)核病診療過程中,采取程序化強制報卡、預警提醒或電子報卡(如果不報將無法進行下一步操作)以明顯降低漏報率,如沭陽縣人民醫(yī)院在實行電子報卡后漏報率明顯降低。再者,可以采取限制處方權,規(guī)定僅結(jié)核病定點醫(yī)院相關醫(yī)生具有結(jié)核病相關藥品的處方權,可能也會極大地提高轉(zhuǎn)診率。另外,結(jié)防機構(gòu)要提高醫(yī)務人員自身的專業(yè)知識水平,增強綜合醫(yī)院醫(yī)師對結(jié)核病的認知水平及診斷能力,加大患者關注內(nèi)容健康促進工作廣泛宣傳的力度,如免費政策、治療效果及規(guī)范治療的重要性。
綜上,加大對綜合醫(yī)院的管理力度,提高疑似肺結(jié)核患者的報告質(zhì)量及轉(zhuǎn)診率,對肺結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)早治療將起到重要作用。地方政府應加大配套經(jīng)費的投入,對定點醫(yī)院肺結(jié)核患者實行單病種報銷政策,也會對結(jié)核病的控制起到極大的推動作用。