廣東省陽江市某高校結(jié)核病聚集性疫情調(diào)查

曾玉環(huán) 陳建仁 姚正鋼 張晨晨 溫文沛

肺結(jié)核是一種慢性呼吸道傳染病，容易在人群密集、空氣流動(dòng)差的密閉環(huán)境中傳播。學(xué)校是人群高度集中場(chǎng)所，人群密度大，相互接觸頻繁，一旦有肺結(jié)核患者出現(xiàn)，很容易在學(xué)生中傳播蔓延，發(fā)生聚集性疫情。2019年9—12月，廣東省陽江市某高校出現(xiàn)多例學(xué)生肺結(jié)核患者，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查確定為一起肺結(jié)核聚集性疫情。

資料和方法

一、 對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為2019年9—12月廣東省陽江市某高校確診的9例活動(dòng)性肺結(jié)核患者和其密切接觸者676名。

二、方法

(一)流行病學(xué)調(diào)查

9例肺結(jié)核患者的診斷均符合《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》[1]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。采用肺結(jié)核患者個(gè)案調(diào)查表，對(duì)確診患者進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，內(nèi)容包括患者基本情況、就診情況、臨床表現(xiàn)、密切接觸者信息及其所處環(huán)境情況等。

(二)密切接觸者篩查

按照《廣東省學(xué)校結(jié)核病防控操作指引(試行)》[2]要求開展密切接觸者篩查。確診肺結(jié)核患者的密切接觸者是指與肺結(jié)核患者直接接觸的人員，主要包括同班師生、同宿舍同學(xué)；如果在同班師生、同宿舍同學(xué)篩查中新發(fā)現(xiàn)1例及以上肺結(jié)核患者，需將密切接觸者篩查范圍擴(kuò)大至與患者同一教學(xué)樓和宿舍樓樓層的師生[3]。對(duì)密切接觸者同時(shí)進(jìn)行癥狀篩查、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)皮膚試驗(yàn)和進(jìn)行胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查；對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者、PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者、胸片顯示異常者，均進(jìn)行胸部CT檢查。

1. PPD皮膚試驗(yàn)：采用0.1 ml(5 IU)的PPD進(jìn)行皮膚試驗(yàn)。PPD試驗(yàn)試劑采用北京祥瑞生物制品有限公司生產(chǎn)的TB-PPD(批號(hào)20190705)。注射于左前臂掌側(cè)前1/3中央皮內(nèi)，72 h 后觀察結(jié)果并測(cè)量反應(yīng)硬結(jié)的平均直徑 (mm)。平均直徑<5 mm 為陰性；5～<15 mm 為陽性；≥15 mm 或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎等為強(qiáng)陽性[4]。

2．檢查：對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者、PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者、胸片顯示異常者等3類患者均收集3份痰標(biāo)本(即時(shí)痰、夜間痰和晨痰)。并對(duì)患者進(jìn)行咳痰留取標(biāo)本的宣傳教育。合格的痰標(biāo)本是由支氣管深處咳出的分泌物，每份標(biāo)本量應(yīng)在3～5 ml,性狀一般為干酪痰、血痰或黏液痰，唾液為不合格標(biāo)本。對(duì)合格的痰標(biāo)本進(jìn)行涂片和培養(yǎng)檢查。培養(yǎng)陽性菌株進(jìn)行菌種鑒定和藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)。

3.密切接觸者篩查情況：根據(jù)《學(xué)校結(jié)核病防控規(guī)范(2017版)》[3]要求，結(jié)合篩查發(fā)現(xiàn)患者情況逐步擴(kuò)大篩查人群。第一輪對(duì)65名“17動(dòng)漫班”同班、同宿舍及任課老師開展密切接觸者篩查，篩查發(fā)現(xiàn)3例活動(dòng)性肺結(jié)核患者。第二輪對(duì)389名與“17動(dòng)漫班”共用教室的班級(jí)、與患者宿舍同樓層的學(xué)生，以及相關(guān)任課老師進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)3例活動(dòng)性肺結(jié)核患者。第三輪對(duì)222名與“17動(dòng)漫班”同樓層(非同教室)上課的其他班級(jí)學(xué)生進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)2例活動(dòng)性肺結(jié)核患者。確認(rèn)“應(yīng)篩盡篩”已完成，未再擴(kuò)大篩查人群。按照暴露程度分組統(tǒng)計(jì)，與傳染源同班、同宿舍、共用教室且同樓層居住的學(xué)生及任課老師為高暴露組，與傳染源僅同樓層而非同樓層居住者為低暴露組[5]。

三、學(xué)?；厩闆r

該校是一所綜合性普通高等學(xué)校，總占地面積50萬m2，共有5棟教學(xué)樓。全校約有606名教職工，10 769名學(xué)生，共有10個(gè)系，每個(gè)系分3個(gè)年級(jí)。每間教室面積60 m2，容納學(xué)生50～60名。學(xué)生上課教室及座位不固定，教室布局合理、通風(fēng)良好。宿舍實(shí)行公寓式管理、每間宿舍面積30 m2，住學(xué)生5～8名，通風(fēng)較差?！?7動(dòng)漫班”共有學(xué)生46名，均為住宿生，分布于9個(gè)宿舍。

四、患者管理

對(duì)患者實(shí)行居家隔離管理和治療，治療期間實(shí)行休學(xué)管理，由定點(diǎn)醫(yī)院開具復(fù)學(xué)證明后方可復(fù)學(xué)。對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的潛伏性結(jié)核感染者(PPD強(qiáng)陽性者)，在其知情、自愿的基礎(chǔ)上進(jìn)行預(yù)防性服藥干預(yù)；拒絕接受預(yù)防性服藥者在首次篩查后3個(gè)月末、6個(gè)月末、12個(gè)月末各進(jìn)行1次胸片檢查及癥狀問詢。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 Excel 2016 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 21．0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、疫情發(fā)生發(fā)展情況

首發(fā)指示患者為“17動(dòng)漫班”學(xué)生。于2019年9月15日在定點(diǎn)醫(yī)院確診為初治涂陰肺結(jié)核。9月24日，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)“17動(dòng)漫班”全班同學(xué)、同宿舍及任課老師共65名開展密切接觸者篩查工作。篩查發(fā)現(xiàn)3例肺結(jié)核患者、單純PPD強(qiáng)陽性11名，均接受了痰涂片和培養(yǎng)檢查。其中1例涂片結(jié)果陽性，13名涂片結(jié)果為陰性；痰培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果11名陰性，3例陽性；培養(yǎng)陽性3例患者均進(jìn)行了藥敏試驗(yàn)，結(jié)果對(duì)利福平、異煙肼、鏈霉素、乙胺丁醇、卡那霉素、左氧氟沙星、卷曲霉素、丙硫異煙肼、阿米卡星、對(duì)氨基水楊酸等10種藥品均為敏感。

9月26日至10月8日，開展第二輪密切接觸者篩查，將篩查范圍擴(kuò)大至與”17動(dòng)漫班”共用教室的“17數(shù)媒班”“17計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)1～3班”共4個(gè)班級(jí)及與患者宿舍同樓層的學(xué)生，以及相關(guān)任課老師共389名；發(fā)現(xiàn)3例肺結(jié)核患者(根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和胸片及CT檢查結(jié)果確診)，2例考慮肺部感染，8名為單純PPD強(qiáng)陽性，均接受了痰涂片和痰培養(yǎng)檢查，均為陰性。

10月14—19日，經(jīng)專家研究決定繼續(xù)開展第三輪密切接觸者篩查，將篩查范圍進(jìn)一步擴(kuò)大至與”17動(dòng)漫班”同樓層(非同教室)上課的其他班級(jí)(“17運(yùn)營班”“18編程1～2班”“18數(shù)媒2班”)共4個(gè)班222名學(xué)生。結(jié)果共發(fā)現(xiàn)1例疑似肺結(jié)核患者，1例考慮肺部感染，2名為單純PPD強(qiáng)陽性；均接受了痰涂片和培養(yǎng)檢查，均為陰性。

篩查結(jié)果顯示，第一輪密切接觸者篩查中PPD皮膚試驗(yàn)共65名(“17動(dòng)漫班”)，其中強(qiáng)陽性11名；第二輪篩查中PPD皮膚試驗(yàn)共389名(“17數(shù)媒班”“17網(wǎng)絡(luò)1～3班”)，其中強(qiáng)陽性8名，上述兩輪均發(fā)現(xiàn)患者班級(jí)為高暴露組，強(qiáng)陽率為4.19%；而其他班級(jí)(“17運(yùn)營班”“18編程1班和2班”“18數(shù)媒2班”)共222名，為低暴露組,其中強(qiáng)陽性2例，強(qiáng)陽率0.90%：高暴露組PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽率為4.19%(19/454)，明顯高于低暴露組的強(qiáng)陽性率[0.90%(2/222)]，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.16，P=0.040)。

二、流行病學(xué)特征

1.時(shí)間分布：指示患者于2019年9月18日確診，第2～4例患者于9月27—30日確診，第5例于10月10日確診，第6例于10月21日確診，第7例于10月22日確診，第8例于11月7日確診，第9例于2020年1月6確診，第2～9例均為篩查發(fā)現(xiàn)。

2.空間分布：確診的9例患者分別分布在“17動(dòng)漫班”4例，發(fā)病率9.30%；“17數(shù)媒”2例，發(fā)病率為3.28%；“17計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)1班”1例，發(fā)病率為4.00%。；“17計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)2班”1例，發(fā)病率為2.27%；“18編程1班”1例，發(fā)病率為2.56%(表1)。除第2例和第3例男生患者在同一宿舍，其余患者均不在同一宿舍。

表1 不同班級(jí)肺結(jié)核發(fā)病情況

3.人群分布：9例患者均為學(xué)生，未發(fā)現(xiàn)教職工患者。9例患者中，8例男生，1例女生；年齡19～22歲。平均年齡為20.22歲。

4.密切接觸者篩查情況：截止到2019年12月，共發(fā)現(xiàn)9例肺結(jié)核患者。一開始發(fā)現(xiàn)的指示患者，男，20歲，9月14日因咯血到深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院就診，診斷為疑似肺結(jié)核；轉(zhuǎn)至深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院進(jìn)行胸片檢查，提示左上肺繼發(fā)性肺結(jié)核，痰涂片陰性，結(jié)核分枝桿菌DNA分子生物學(xué)(聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng))檢測(cè)陽性；9月16日確診為繼發(fā)性肺結(jié)核。9月 24日在密切接觸者篩查中發(fā)現(xiàn)的1例初治涂陽確診患者，自述于2019年3月開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳黃白色黏液痰，曾因咳嗽到外院(陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院以外的醫(yī)院)就診，診斷上呼吸道感染予止咳化痰等對(duì)癥治療，但效果欠佳；該患者沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，造成長時(shí)間傳染。除第3例、第6例有咳嗽癥狀外，其余患者均無任何臨床癥狀和體征。除第2例為涂片陽性患者外，其他均為涂片陰性、培養(yǎng)陰性患者。

三、患者管理情況

對(duì)確診的9例患者實(shí)行居家隔離管理和治療，治療期間實(shí)行休學(xué)管理。由定點(diǎn)醫(yī)院開具復(fù)學(xué)證明后方可復(fù)學(xué)。對(duì)篩查發(fā)現(xiàn)的21名潛伏性結(jié)核感染者(PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者)進(jìn)行預(yù)防性服藥18名(服藥方案為異煙肼片0.3 g和利福平膠囊0.45 g，每日晨起頓服，療程3個(gè)月)；拒絕接受預(yù)防性服藥者3名。

討 論

本次疫情共發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核患者9例(含涂陽1例)，造成了校園聚集性疫情事件。究其原因，既存在學(xué)校日常防控管理上的問題，也有處理疫情工作上的不足。

一、本次校園聚集性疫情的啟示

從該起疫情的流行病學(xué)特征來看，推斷本次疫情中9例患者之間存在因果關(guān)系。結(jié)核分枝桿菌感染率與傳染源暴露程度呈正相關(guān)，低暴露人群強(qiáng)陽性率與相關(guān)報(bào)道的其他高校在校大學(xué)生強(qiáng)陽性率基本一致[6-7]，疫情具有明顯流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。因此，這是一起有聚集性的學(xué)校肺結(jié)核疫情。高暴露組的近期感染率明顯高于低暴露組。第2例患者有咳嗽癥狀6個(gè)月余，為涂片陽性患者，可初步確定為高暴露組的首發(fā)傳染源患者。

二、本次疫情主要由于傳染源延誤診斷所致

首發(fā)傳染源患者從2019年3月起出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳黃白色黏液痰，曾因咳嗽到外院(陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院以外的醫(yī)院)就診，診斷上呼吸道感染予止咳化痰等對(duì)癥治療，但效果欠佳。該患者沒有及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，6個(gè)月后學(xué)校出現(xiàn)疫情時(shí)才被確診并進(jìn)行隔離治療，造成長時(shí)間傳染。這種情況多有報(bào)道[8]，成為高校結(jié)核病防控面臨的主要挑戰(zhàn)。建議應(yīng)加強(qiáng)高校和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生結(jié)核病知識(shí)的培訓(xùn)，提高其發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的意識(shí)和技能。

三、針對(duì)日常防控工作薄弱的建議

學(xué)校人口密集，學(xué)生寄宿學(xué)習(xí)生活，宿舍通風(fēng)不良，學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重、壓力大精神緊張，加上生活不規(guī)律、體能鍛煉少；學(xué)校未將結(jié)核病篩查納入到新生入學(xué)體檢項(xiàng)目中[9]；大學(xué)生結(jié)核病防治知識(shí)知曉率較低，對(duì)結(jié)核病認(rèn)識(shí)不足，忽視健康，隨便就醫(yī)用藥，這些因素促進(jìn)了疫情發(fā)生[10]。本次疫情發(fā)生后，由于該高校結(jié)核病防治網(wǎng)絡(luò)不健全，晨檢和因病缺課追蹤制度落實(shí)不到位，以及篩查出的單純PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性者有3名未進(jìn)行預(yù)防性服藥，使得疫情復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)很大。建議應(yīng)做到：(1)加強(qiáng)健康知識(shí)的宣傳教育。對(duì)高校學(xué)生、教職員工結(jié)核病防治知識(shí)的健康教育，提高大學(xué)師生結(jié)核病防治知識(shí)水平；提高學(xué)校醫(yī)務(wù)人員傳染病防治水平。加強(qiáng)學(xué)校醫(yī)務(wù)人員傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高其結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和處置能力。(2)完善學(xué)校結(jié)核病日常防控措施，建立健全傳染病管理制度、學(xué)生因病缺勤登記報(bào)告追蹤制度、學(xué)校疫情報(bào)告制度、學(xué)生患者的管理制度；加強(qiáng)對(duì)可疑癥狀者的日常監(jiān)測(cè)，督促出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀的學(xué)生及時(shí)就診。(3)加強(qiáng)新生入學(xué)體檢工作，將結(jié)核病篩查列為學(xué)生新生入學(xué)體檢和教職工常規(guī)體檢的必查項(xiàng)目。(4)加強(qiáng)與當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)的信息互通和工作協(xié)調(diào)，出現(xiàn)疫情及時(shí)處置。(5)做好高危人群管理和隨訪監(jiān)測(cè)工作。對(duì)單純性PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性的學(xué)生，在知情同意的前提下，開展預(yù)防性治療；對(duì)PPD皮膚試驗(yàn)強(qiáng)陽性而未進(jìn)行預(yù)防性用藥的師生，進(jìn)行定期復(fù)查，一旦出現(xiàn)可疑癥狀及時(shí)就醫(yī)；對(duì)其他密切接觸者，也要密切隨訪觀察。(6)做好學(xué)校校園環(huán)境衛(wèi)生工作。加強(qiáng)教室、宿舍、微機(jī)室圖書室、會(huì)議室等場(chǎng)所的定時(shí)通風(fēng)，保持空氣流通，并用紫外線、藥物定期消毒；指導(dǎo)學(xué)生加強(qiáng)體育鍛煉，注意平衡膳食，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高其免疫力。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)校結(jié)核病防控力度

本次疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)亟逃?、醫(yī)療與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)密切配合,迅速開展密切接觸者篩查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛伏性結(jié)核感染者，有效控制了學(xué)校聚集性疫情的進(jìn)一步發(fā)展。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)對(duì)學(xué)校結(jié)核病防控工作力度，建議做好如下工作：(1)督促建立健全教育、衛(wèi)生部門的聯(lián)防聯(lián)系機(jī)制，定期通報(bào)有關(guān)學(xué)校結(jié)核病疫情情況。(2)加強(qiáng)網(wǎng)上監(jiān)控、及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)校疫情苗頭，要利用傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和結(jié)核病專報(bào)系統(tǒng)開展學(xué)校結(jié)核病疫情的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，分析學(xué)校結(jié)核病發(fā)生、流行趨勢(shì)，并將分析結(jié)果及時(shí)向同級(jí)衛(wèi)生和教育行政部門反饋。對(duì)學(xué)校報(bào)告的疑似肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)立即組織人員進(jìn)行核實(shí)。(3)加強(qiáng)對(duì)學(xué)校的結(jié)核病防控業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，協(xié)助開展健康教育。(4)加強(qiáng)衛(wèi)生與教育部門共同聯(lián)合督導(dǎo)。對(duì)學(xué)校校醫(yī)、衛(wèi)生保健教師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和校內(nèi)健康教育和衛(wèi)生宣傳工作定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)。(5)做好疫情處置工作，一旦發(fā)現(xiàn)學(xué)生結(jié)核病疫情，結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)開展密切接觸者的篩查、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查等工作，并做好學(xué)生結(jié)核病患者的診斷、治療、休學(xué)及復(fù)學(xué)管理。(6)為學(xué)校師生健康體檢提供技術(shù)支持和指導(dǎo)服務(wù)。