單眼外直肌后徒術(shù)治療兒童間歇性外斜視療效觀察

賀春香，王莉，王華

安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科，陜西 安康 725000

間歇性外斜視是臨床治療中較為常見的眼科疾病。此病是介于恒定性外斜視與外隱斜之間的一種斜視，視軸常常處于分離狀態(tài)。當(dāng)患者看遠(yuǎn)時，融合性集合幅度小于融合性散開幅度，即出現(xiàn)外斜；而當(dāng)患者看近視時，能保持正位，且間歇性外斜視患者發(fā)病前大多存在外隱斜[1]。近年來，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，工作及學(xué)習(xí)壓力的增加，以及電子產(chǎn)品的不斷更新，遠(yuǎn)視、近視的患者也隨之增高。同時，間歇性外斜視的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年遞增的趨勢[2]。此病好發(fā)于兒童，最初僅發(fā)生在看遠(yuǎn)時，隨著病情的發(fā)展，間歇性外視的時間和次數(shù)均會有所增加，甚至在看近時也可能發(fā)生外斜[3]。畏光是間歇性外斜視患者的常見癥狀，在戶外日光下，其中一眼常常閉合，可能由于視網(wǎng)膜被日光閃爍，使得融合受到干擾[4]。間歇性外斜視的發(fā)病主要是外展和集合功能的平衡失調(diào)所致，當(dāng)融合能力低下且集合能力不足時，不能對抗過強的外展能力，使得眼位伴有向外偏斜的傾向。盡管外斜是間歇性的出現(xiàn)，為預(yù)防單眼抑制所導(dǎo)致的恒定性外斜，應(yīng)及時進行手術(shù)矯正[5]。本研究分析了單眼外直肌后徒術(shù)治療兒童間歇性外斜視的療效及對視功能的影響，為患者的臨床診治提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月至2019年10月安康市中醫(yī)醫(yī)院眼科收治的70 例間歇性外斜視兒童進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床檢查確診為間歇性外斜視者；②年齡＞14歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙眼存在弱視者；②既往行斜視術(shù)者；③既往有精神病史者；④存在眼部器質(zhì)性病變者；⑤無法主動配合本次研究者。70例患者中男性39 例，女性31 例；年齡5～13 歲，平均(8.77±1.19)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均知情并簽署同意書。

1.2 方法 術(shù)前，詳細(xì)詢問所有患者的病史，并對眼前節(jié)及眼底進行常規(guī)檢查，以排除眼部存在器質(zhì)性病變者，并對患者的斜視度、融合功能及立體視覺進行檢查。

1.2.1 斜視度測量方法[6]采取三凌鏡加遮蓋法，測量患者在戴鏡看6 cm、32 cm時左右側(cè)向注視眼位及第一眼的斜視度，通過三凌鏡加遮蓋法的診斷后，對患者6 cm、32 cm時第一眼的斜視度進行再次測量。

1.2.2 融合功能檢查方法[7]采用四點燈檢查，包含綠燈2個，紅燈及白燈各1個。檢查時，患者需佩戴紅綠色眼鏡，若患者看見4 個燈，則雙眼中心融合；若患者看見2個紅燈，則左眼中心受到抑制；若患者看見3個綠燈，則右眼中心受到抑制；再用四點燈檢查看近(33 cm)。

1.2.3 立體視覺檢查方法[8]采用立體圖檢查，患者在檢查時需佩戴偏振光和矯正的眼鏡。通過自然光，保持40 cm 的距離，對立體視圖標(biāo)進行辨認(rèn)，同時保證視軸和檢查圖的垂直。正常立體視：立體視銳度≤60；無立體視覺：立體視銳度＞3 000。

1.2.4 手術(shù)方法 采取單眼外直肌后徒術(shù)治療，由同一醫(yī)生完成所有手術(shù)。具體步驟：①根據(jù)遠(yuǎn)斜視度，選擇經(jīng)常偏斜的一眼進行手術(shù)；②在顯微鏡下，選擇顳下方穹窿部結(jié)膜切口，外直肌勾出后，以使肌止端分離暴露；③近肌止端處的縫合可采用可吸收縫線做雙臂套環(huán)縫線，由肌肉至肌止端，慢慢進行平行后退，后縫合鞏膜肌肉；④將多余肌肉用內(nèi)直肌截除術(shù)剪除，采用縫線進行肌止端的固定；⑤術(shù)后，給予患者左氧氟沙星0.5%(生產(chǎn)廠家：珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司；規(guī)格：5 mL：15 mg；批號：國藥準(zhǔn)字H20020327)，對所有患兒進行1年的隨訪，以觀察其治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后短期及遠(yuǎn)期的療效，并比較患者術(shù)前與術(shù)后遠(yuǎn)期的雙眼單視功能。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]眼位正位：-8～0 PD；眼位過矯：＞0 PD；眼位欠矯：＞-8 PD。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后短期療效 術(shù)后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矯者占比12.86%，眼位過矯者占比5.71%；術(shù)后≥6個月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矯者占比30.00%，眼位過矯者占比1.43%，見表1。

表1 70例患者術(shù)后短期療效(例)

2.2 患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效 70例患者中，遠(yuǎn)期正位者50例，占比71.43%，欠矯者19例，占比27.14%，過矯者1例，占比1.43%，見表2。

表2 70例患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效

2.3 患者術(shù)前與術(shù)后遠(yuǎn)期雙眼單視功能比較 四點燈檢查結(jié)果顯示，術(shù)前有17 例中心窩融合的患者，占比24.29%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有54 例中心窩融合的患者，占比77.14%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=39.122，P=0.000)；術(shù)前有45例周邊融合的患者，占比64.29%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有65例周邊融合的患者，占比92.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.969，P＜0.05)；立體圖檢查結(jié)果顯示，術(shù)前有19 例正常體視的患者，占比27.14%，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪有46例正常體視的患者，占比65.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.935，P＜0.05)。

3 討論

兒童最常見的外斜視類型屬于間歇性外斜視。發(fā)病初期，患者在大部分時間內(nèi)都能控制外斜視，但隨著患者年齡的不斷增長，其斜視時間及頻度都會隨之增加。此時，需要通過手術(shù)來矯正患者的眼位[10]。對處于生長發(fā)育階段的兒童而言，其知覺及視覺系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，若手術(shù)不當(dāng)，眼位過度矯正，則會使得續(xù)發(fā)性內(nèi)斜視發(fā)生，導(dǎo)致患者出現(xiàn)弱視，正常的立體視覺也會喪失。而過晚進行手術(shù)治療，則會導(dǎo)致視網(wǎng)膜抑制性暗點的形成，更有甚者會喪失雙眼單視的功能[11]。目前，間歇性外斜視不存在自愈的可能性，年齡越大臨床癥狀越明顯。因此，如何有效恢復(fù)患者的雙眼單視功能，改善患者的生活質(zhì)量成為臨床重點關(guān)注的問題[12]。研究發(fā)現(xiàn)，對間歇性外斜視采取單眼外直肌后徒術(shù)治療的療效顯著[13]。

手術(shù)是間歇性外斜視矯正的關(guān)鍵手段，但最佳手術(shù)時間目前仍存在爭議。手術(shù)時間越早，恒定性外斜視發(fā)生的幾率就越小，也能降低手術(shù)失敗的風(fēng)險。而兒童的視覺尚未發(fā)育成熟，過早進行手術(shù)，可能會損失患者的術(shù)后視功能。此外，間歇性外斜視的手術(shù)效果受患者個體差異、手術(shù)時機及手術(shù)方式、術(shù)前雙眼單視功能情況等多種因素的影響[14]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后1～3 d，眼位正位者占比81.43%，眼位欠矯者占比12.86%，眼位過矯者占比5.71%；術(shù)后≥6個月，眼位正位者占比68.57%，眼位欠矯者占比30.00%，眼位過矯者占比1.43%；遠(yuǎn)期正位占比71.43%，欠矯的占比27.14%，過矯占比1.43%。究其原因：外斜視患者的融合性散開程度幾乎趨于零，即使對其進行輕度的過矯，也無法將內(nèi)斜減少至中心雙眼單視所必需的范圍內(nèi)。間歇性外斜視患者在看近時，其立體視銳度良好，雙眼單視也正常，若手術(shù)過矯，患者會出現(xiàn)小角度內(nèi)的斜視，超過3個月，中心雙眼單視也會喪失，形成弱視。而單眼外直肌后徒術(shù)能有效增強集合能力，加強內(nèi)直肌，對治療中小度數(shù)的外斜視非常有效，具有過矯率低、穩(wěn)定的術(shù)后矯正眼位等特點。因此，也能明顯降低間歇性外斜視兒童患者因眼位過矯導(dǎo)致弱視的風(fēng)險[15-16]。

雙眼知覺系統(tǒng)的組成包含負(fù)責(zé)精細(xì)立體視覺的中心雙眼單視，也包含提供融合性聚散力的周邊雙眼單視，且視皮層在這兩個系統(tǒng)中對斜視發(fā)生反應(yīng)的特性存在明顯的差異[17]。當(dāng)眼睛發(fā)生偏斜時，周邊雙眼的單視系統(tǒng)發(fā)生作用，會產(chǎn)生復(fù)視或者異常視網(wǎng)膜的形成。且中心和周邊雙眼單視對眼位偏斜具有不同的耐受性，中心雙眼單視對眼位偏斜的耐受性為2/3 PD，而周邊雙眼單視對眼位偏斜的耐受性僅為8 PD[18]。本研究中，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪，四點燈檢查結(jié)果顯示，中心窩融合患者從術(shù)前的17 例(27.14%)提高至術(shù)后的54 例(77.14%)；立體圖檢查結(jié)果顯示，正常體視患者從術(shù)前的19 例(27.14%)提高至術(shù)后的46 例(65.71%)。表明單眼外直肌后徙術(shù)能有效改善間歇性外斜視患者的中心窩融合、周邊融合和立體視覺功能。加之單側(cè)外直肌后徙術(shù)的過矯率較低，即使術(shù)后存在過矯的情況，也可采用小的代償頭位進行融合的維持，減少雙眼單視喪失的發(fā)生[19]。

綜上所述，給予間歇性外斜視患者單眼外直肌后徒術(shù)治療的短期及遠(yuǎn)期療效顯著，能有效改善患者的融合及立體視覺功能，加快患者雙眼單視功能的恢復(fù)，減少弱視及雙眼單視喪失的出現(xiàn)，值得臨床推廣使用。