分泌性中耳炎中耳含氣腔容積、乳突氣化類型與患者預(yù)后的關(guān)系

張新海，閆智強(qiáng)，李可亮

阜陽市人民醫(yī)院，安徽阜陽236000

分泌性中耳炎(OME)是不伴急性中耳感染的中耳積液[1]。OME的病因復(fù)雜，一般認(rèn)為咽鼓管功能不良、免疫介導(dǎo)、細(xì)菌感染等參與了OME的發(fā)生[2～5]。中耳負(fù)壓學(xué)說認(rèn)為，中耳氣壓的紊亂會(huì)導(dǎo)致非功能性通氣，產(chǎn)生中耳負(fù)壓，導(dǎo)致OME發(fā)生。乳突氣房系統(tǒng)無病變填充的含氣腔容積及氣化類型是影響中耳通氣功能的重要因素，故臨床上OME患者中耳含氣腔容積較小及乳突氣化較差可能是其預(yù)后不良的關(guān)鍵。目前已經(jīng)有研究報(bào)道，乳突氣化類型與OME預(yù)后有關(guān)，但尚未見含氣腔容積與OME預(yù)后關(guān)系的研究。本研究通過對126例(153耳)OME患者應(yīng)用HRCT測量中耳含氣腔容積、判定乳突氣化類型，探討了中耳含氣腔容積、乳突氣化類型與OME患者預(yù)后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年2月～2018年2月經(jīng)純音測聽、聲導(dǎo)抗測試及鼓膜穿刺等檢查確診的OME患者126例(153耳)，其中雙側(cè)OME 27例，男69例、女57例，年齡17～68歲、平均45.6歲，病程1～8周?；颊呔懦员歉]炎伴或不伴鼻息肉、鼻咽癌、腺樣體肥大、腭裂、顳骨發(fā)育異常等其他影響頭面部骨骼發(fā)育的疾病等。OME患者均給予規(guī)范治療2周～3個(gè)月。根據(jù)患者3個(gè)月內(nèi)的預(yù)后不同分為預(yù)后良好組[臨床癥狀消失，鼓膜像正常，聲導(dǎo)抗測試正常(A型曲線)，且3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)]、預(yù)后不良組(經(jīng)3個(gè)月治療后臨床癥狀、鼓膜像及聲導(dǎo)抗測試無明顯改善)，根據(jù)預(yù)后良好標(biāo)準(zhǔn)所需時(shí)間長短又分為短期組(≦1月)61耳、中期組(>1～2月)30耳、長期組(>2～3月)21耳。

1.2 乳突含氣腔容積的測定及乳突氣化類型的判定 采用中耳高分辨CT掃描(HRCT)，所用設(shè)備是荷蘭Philips Brilliance iCT(256層)?；跉怏w與軟組織及骨性組織CT值的差異性，CT圖像經(jīng)計(jì)算機(jī)后處理工作站進(jìn)行含氣腔容積重建(VR)，去除骨性及軟組織密度影區(qū)域，僅保留中耳含氣腔，形成三維立體影像，直接得到OME患者乳突氣房系統(tǒng)無病變填充的含氣腔容積，并判定乳突氣化類型(圖A～F)。依據(jù)乳突氣房發(fā)育情況，將乳突氣化類型分為氣化型、板障型、硬化型。

注：圖A～C ：患者左耳分泌性中耳炎、右耳正常;圖D～F：去除骨性及軟組織密度影，僅顯示中耳含氣腔，左耳中耳含氣腔較小，大部分被積液填充。

2 結(jié)果

預(yù)后良好組112耳(73.2%)，其中氣化型乳突97耳，板障或硬化型乳突15耳;預(yù)后不良組41耳(26.8%)，其中氣化型乳突12耳，板障或硬化型乳突29耳。

2.1 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組患者中耳含氣腔容積比較 預(yù)后良好組、預(yù)后不良組中耳含氣腔容積分別為(7.28±1.71)、(2.77±1.58 )mL，兩組比較，P<0.05；短期組、中期組及長期組中耳含氣腔容積分別為(8.24±1.16)、(6.91±1.25)、(5.00±1.19)mL，三組之間兩兩比較，P均<0.05。

2.2 不同乳突氣化類型OME患者中耳含氣腔容積及預(yù)后比較 預(yù)后良好組及預(yù)后不良組中氣化型乳突患者中耳含氣腔容積分別為(7.73±1.33)、(4.37±0.24)mL，板障或硬化型乳突分別為(4.35±0.65)、(2.10±1.40)mL，氣化型乳突患者中耳含氣腔容積均大于板障或硬化型乳突患者(P均<0.05)。109例OME氣化型乳突患者中，預(yù)后良好97例、預(yù)后不良12例；44例OME板障或硬化型乳突患者中，預(yù)后良好15例、預(yù)后不良29例。OME氣化型乳突患者預(yù)后明顯好于板障或硬化型患者(χ2=48.16，P<0.05)。

2.3 中耳含氣腔容積與乳突氣化類型及二者與OME患者預(yù)后的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，中耳含氣腔容積與OME患者乳突氣化類型存在顯著相關(guān)性(r=0.754，P=0.000)，中耳含氣腔容積與預(yù)后存在顯著正相關(guān)(r=0.728，P=0.000)，即患者中耳含氣腔容積越大，預(yù)后越好。Logistic回歸分析顯示，乳突氣化類型與OME預(yù)后存在顯著相關(guān)性(OR=15.628，95%CI：6.580～37.117，P=0.000)。

3 討論

OME是耳鼻咽喉頭頸外科門診常見疾病之一，發(fā)病機(jī)制尚不明確。近年來一些學(xué)者研究認(rèn)為OME的發(fā)生可能與咽喉反流、某些神經(jīng)源性炎性物質(zhì)等有關(guān)[6～8]。中耳和咽鼓管像呼吸系統(tǒng)一樣都被覆了黏膜纖毛系統(tǒng)，纖毛像傳送帶依靠連續(xù)擺動(dòng)將黏液和一些廢物，從中耳通過咽鼓管傳送至鼻咽部[9]。咽鼓管在維持中耳正常生理功能方面的作用非常重要，包括維持中耳壓力平衡、排出中耳分泌物等，因此咽鼓管功能障礙是引起OME的主要原因[10，11]。Iwano等[12]利用咽鼓管—鼓室氣壓圖和咽鼓管開放及充—排氣時(shí)氣壓平衡試驗(yàn)來分析OME患者的咽鼓管功能，發(fā)現(xiàn)79例成人OME中器質(zhì)性咽鼓管堵塞占45.6%，功能性咽鼓管功能障礙達(dá)51.9%，另外2.5%未發(fā)現(xiàn)異常；34例兒童OME中器質(zhì)性咽鼓管堵塞占 28.2%，功能性咽鼓管功能障礙達(dá) 71.8%。為了方便于研究OME患者的中耳通氣功能與預(yù)后的關(guān)系，本研究所有患者排除引起器質(zhì)性咽鼓管堵塞的疾?。郝员歉]炎伴或不伴鼻息肉、鼻咽癌、腺樣體肥大、腭裂、顳骨發(fā)育異常等疾病。

除了咽鼓管功能障礙，影響中耳通氣并引起OME的另一重要因素是中耳和乳突的氣壓緩沖機(jī)制有無異常。乳突氣房通過鼓竇口與中耳腔相通，中耳腔空氣可以向乳突氣房彌散，因此乳突氣房容積的大小可影響著其緩沖氣壓的能力。Cinamon等[13]研究了中耳和乳突含氣腔及鼓膜活動(dòng)度如何減少中耳氣壓的規(guī)律性變化，認(rèn)為乳突氣化良好則容積大，可以稀釋中耳腔的壓力變化。平均乳突容積(6 mL)的乳突腔與容積1 mL的小乳突腔相比，氣壓改變相同數(shù)值，對應(yīng)氣體容積改變?yōu)?倍。

本研究應(yīng)用Philips Brilliance iCT行中耳HRCT，具有掃描速度快、高分辨率及解析度高等特點(diǎn)，重建后每張圖像層厚<1.0 mm，可最大限度減少部分容積效應(yīng)，經(jīng)VR得到高度仿真的立體圖像，實(shí)時(shí)作不同角度和方位的旋轉(zhuǎn)，選擇性僅保留中耳含氣腔，得到乳突氣房系統(tǒng)內(nèi)無病變填充的含氣腔容積，較傳統(tǒng)乳突X線攝片精確度高[14]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后良好組乳突含氣腔容積明顯大于預(yù)后不良組，乳突氣房無病變填充的含氣腔容積越大，經(jīng)治療恢復(fù)時(shí)間越短，預(yù)后越好。筆者認(rèn)為無病變填充的乳突含氣腔容積越小，其緩沖鼓室內(nèi)氣壓變化的能力越差，即中耳通氣功能越差，經(jīng)治療恢復(fù)時(shí)間越長甚至導(dǎo)致難治性O(shè)ME的發(fā)生。

乳突發(fā)育的程度與預(yù)后也有一定關(guān)系，本研究中不同乳突氣化類型預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OME氣化型乳突患者預(yù)后明顯好于板障或硬化型。另外預(yù)后良好組和預(yù)后不良組中氣化型乳突含氣腔容積均明顯大于板障型或硬化型，乳突含氣腔容積與氣化類型存在顯著的相關(guān)性。板障或硬化型乳突的分泌性中耳炎患者中，因乳突氣房系統(tǒng)容量小，中耳壓力緩沖能力降低，作為壓力調(diào)節(jié)器的鼓膜易遭受較大的機(jī)械性壓迫，鼓膜移位增加，鼓膜發(fā)生嚴(yán)重形態(tài)學(xué)改變的概率較高。鼓膜這種形態(tài)學(xué)的改變，可能是導(dǎo)致分泌性中耳炎治療困難的主要因素之一。Migirov等[15]認(rèn)為乳突氣房氣化程度與難治性O(shè)ME的發(fā)生有關(guān)：乳突氣房系統(tǒng)氣化良好時(shí)可以有效調(diào)節(jié)中耳腔氣壓，所以難治性O(shè)ME很少發(fā)生。Gorur等[16]研究認(rèn)為當(dāng)鼓室負(fù)壓出現(xiàn)在伴有乳突氣房發(fā)育不良或氣房產(chǎn)生炎癥的患者中時(shí)，乳突氣房調(diào)節(jié)中耳腔壓力的能力降低，患者易發(fā)展成為慢性O(shè)ME。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相符合，即乳突氣化類型與預(yù)后存在顯著相關(guān)性，乳突含氣腔容積大的患者乳突類型多為氣化型，預(yù)后相對較好?？傊?，OME患者中耳含氣腔容積、乳突氣化類型之間以及二者與患者預(yù)后之間均有關(guān)，中耳含氣腔容積大的患者乳突類型多為氣化型，預(yù)后相對較好。為臨床上OME的預(yù)后判斷提供了定量檢測指標(biāo)，但中耳含氣腔容積的具體預(yù)后判斷界值仍需進(jìn)一步探討。