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    影像學(xué)檢查方法在舌體手術(shù)舌動脈定位中的應(yīng)用研究進(jìn)展

    2020-12-29 04:27:10鄧?yán)?/span>余林
    山東醫(yī)藥 2020年27期
    關(guān)鍵詞:舌體多普勒影像學(xué)

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    重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重慶渝中400016

    舌是整個人體最可隨意運(yùn)動的器官[1]。舌動脈于甲狀腺卜動脈起點(diǎn)的稍上方,平舌骨大角尖處,自頸外動脈前壁發(fā)出,由于其走向復(fù)雜,因此在臨床上的定位比較困難。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征舌咽層面手術(shù)如舌根部分切除術(shù)[2]、等離子舌打孔術(shù)、等離子舌根消融術(shù)等,腫瘤累及舌的舌部分切除術(shù),舌體及周圍組織的舌瓣修復(fù)[3],舌動脈的結(jié)扎及吻合[4,5],面部、舌腫瘤的介入治療[6]等都需要對舌動脈位置精確的掌握才能確保手術(shù)的安全性。臨床上舌動脈定位的影像學(xué)方法主要有彩色多普勒、多層螺旋 CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)、CT血管造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)、MR血管成像-三維時間分辨率對比劑動力成像(3D-Tricks)等。但目前臨床上進(jìn)行舌動脈定位時具體選擇哪種影像學(xué)方法仍不明確,現(xiàn)將舌動脈定位的不同影像學(xué)方法的應(yīng)用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)綜述如下,為不同影像學(xué)方法在舌動脈定位中的臨床應(yīng)用提供幫助。

    1 彩色多普勒在舌體手術(shù)舌動脈定位中的應(yīng)用

    彩色多普勒是目前定位血管最便宜的手段,也最為方便,可應(yīng)用于舌的解剖學(xué)測量及舌疾病的診斷。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示血管的解剖位置及血流狀態(tài)、流速、流量等,對血管的來源、橫切面積、長度、血管間的距離進(jìn)行精準(zhǔn)的分析[7]。它無輻射、簡單方便、精度高、受試者無任何損傷,并且可根據(jù)需求改變探頭大小,掃描范圍較大,可探查到整個舌的解剖結(jié)構(gòu)。彩色多普勒檢查過程中,由于舌組織的靈活運(yùn)動及骨骼對超聲顯像圖像精確度基本無影響,故超聲顯像后舌組織結(jié)構(gòu)顯示清晰,圖像質(zhì)量穩(wěn)定,可清晰、動態(tài)了解舌及其周圍結(jié)構(gòu)。與其他檢查相比,超聲可在術(shù)中實(shí)時引導(dǎo)監(jiān)控,具有靈活、實(shí)用、實(shí)時性強(qiáng)等特點(diǎn),可避免損傷重要組織結(jié)構(gòu)[8]。研究[9]報道,高頻超聲的淺表組織分辨率高于 CTA、MRA,甚至能分辨小于0.5 mm的微血管。與CTA和MRA相比,超聲波具有方便、患者的耐受性高和相對較低的經(jīng)濟(jì)成本等優(yōu)點(diǎn),故應(yīng)用范圍更廣。

    然而,彩色多普勒不能描述病變區(qū)全部血供,亦不能明確病變范圍,不能透過骨質(zhì),故不能診斷骨內(nèi)病變,但可能對于破壞骨質(zhì)進(jìn)入軟組織的病損有診斷意義。超聲的圖像空間分辨率和密度分辨率無法與CTA及MRA相比,血管周圍的三維立體圖像顯示的也不夠清晰[10]。因此,在患者因活動不便,無法行其他檢查時或者需要實(shí)時監(jiān)測舌動脈位置時可選擇彩色多普勒超聲。由于費(fèi)用較低,在大量篩查及臨床研究時也可選用。

    彩色多普勒檢查的過程中,舌動脈有不同的定位方法。①受檢者墊肩平臥位,抬高頦部。由于舌動脈起源是頸外動脈,需要找到頸外動脈在體表的投影位置[8],將換能器放置在縱向位置。舌動脈觀測位置大概在舌骨大角上方,其下方是甲狀腺上動脈。舌深動脈在口中進(jìn)行測量(用一次性無菌保鮮膜包繞)。舌下動脈于前磨牙區(qū)的肌類肌上觀測[10]。②將探頭置于舌背,囑檢查者放松舌體,不做吞咽動作,保持舌體不動,取合適切面檢測舌動脈血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)[11]。吞咽動作對舌動脈位置測量影響較大[12],測試期間囑受試者吞咽后再檢查,盡量保持探頭位置不變,記錄舌深動脈血流參數(shù),間隔一定時間后再做吞咽動作,記錄各參數(shù)值。

    2 CTA在舌體手術(shù)舌動脈定位中的應(yīng)用

    CTA圖像清晰,可三維成像,是目前采用最多的血管定位手段。目前多使用64層螺旋CT,數(shù)據(jù)經(jīng)處理后能夠獲得清晰的多角度、多平面的頸動脈血管系統(tǒng)重組圖像[13]。CT重建系統(tǒng)可在觀測舌動脈的同時在容積再現(xiàn)(VR)圖像上進(jìn)行測量[14]。

    CTA檢查時不必動脈插管,患者無需承擔(dān)動脈穿刺造成的出血、假性動脈瘤等風(fēng)險,相比而言是無損傷、安全性高、價格實(shí)惠的檢查手段。CTA能通過組織密度及CT值的不同準(zhǔn)確反映舌動脈與周圍組織的空間關(guān)系,并且血管經(jīng)工作站處理后能顯現(xiàn)出獨(dú)立的狀態(tài),可以更加直觀地測量血管走形及其位置距離,可以從各個角度全方位觀察舌動脈的形態(tài)。CTA對舌動脈顯示率高于DSA,除特殊情況外可以取代常規(guī)的動脈血管造影,且CTA操作無絕對禁忌證,可適用于無自主性的患者。舌動脈CT血管成像三維重建后可以清晰呈現(xiàn)直徑大于1.5 mm的動脈,所得的信息量多。CTA檢查時間比MRA短,可規(guī)避呼吸運(yùn)動所造成的偽影,可分辨鈣質(zhì)結(jié)構(gòu),如骨骼,無 MRA檢查時因時間長造成的相關(guān)偽影。體內(nèi)有不能取出的金屬物無法做MRA,但CTA是適用的。螺旋CT圖像在像素、分辨率、信噪比等方面均優(yōu)于MRA。CTA所測量的是生理狀態(tài)下的舌動脈,這與測量尸體標(biāo)本的解剖數(shù)據(jù)是有差異的,并且現(xiàn)在尸體來源非常困難,無法大樣本測量。有學(xué)者認(rèn)為在體內(nèi),CTA可以提供更具體、更生動的舌動脈成像數(shù)據(jù),比超聲、MRA和DSA更簡單、更方便[15]。重建得到的多維圖像可根據(jù)檢查者需求多解剖方位進(jìn)行觀測,可任意切割,也能任意放大縮?。豢色@得各種所需斷面,同時也不損壞原有的三維圖像。臨床上可以運(yùn)用重建后的整體輪廓引導(dǎo)手術(shù),以利于切除或消融阻塞平面的舌根時能避開舌動脈。

    然而CT有輻射,檢查費(fèi)也較超聲高[16]。CT無法在沒有造影劑的情況下顯示血管本身,是一種侵入性的,可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)或造影劑性腎病等不良作用,尤其是老年患者。此外,大型醫(yī)院的CTA預(yù)約等待檢查時間長。所有在決定檢查方法時,當(dāng)患者因金屬、幽閉恐懼、不能耐受長時間檢查時或者需要大樣本測量時,以及需要完整血管圖形時可選擇CTA。

    最近研究[17]發(fā)現(xiàn),術(shù)前CTA與術(shù)中發(fā)現(xiàn)的舌動脈及其周圍解剖結(jié)構(gòu)可能是不同的,因?yàn)樵谑中g(shù)過程中,口是張開的,舌頭完全向前伸展,這與術(shù)前舌靜息位置和閉口不同。由于舌動脈伸展時體位類似于手術(shù)期間的吊舌,在伸舌位拍攝的CTA圖像比舌頭在休息的位置拍攝的圖像與臨床關(guān)系更密切[16]。然而,舌動脈的動態(tài)并不能準(zhǔn)確地再現(xiàn)舌骨與舌體手術(shù)時位置,掃描前囑患者進(jìn)行長時間伸舌不吞咽訓(xùn)練[17],對于第一次CT掃描,要求每位受試者閉口平靜呼吸,并保持口腔關(guān)閉及舌頭處在一個休息的位置,在掃描期間沒有吞咽。在第二次掃描中,每個受試者被要求保持嘴張開,用紗布包裹舌尖,最大限度地向前拉舌尖,并保持平穩(wěn)而不吞咽[13]。研究[18]發(fā)現(xiàn)在不同舌體位下兩側(cè)舌動脈深度及兩側(cè)舌動脈間距離變化明顯,進(jìn)行閉口靜息位及張口伸舌位兩種位置舌動脈數(shù)據(jù)同時測量,能提供較客觀、精確、個體化的舌動脈解剖資料,對于臨床手術(shù)有指導(dǎo)意義。

    3 MRA在舌體手術(shù)舌動脈定位中的應(yīng)用

    MRA是近年來發(fā)展較為迅速的檢查手段。在MRA檢查中,3D-Tricks[19]是目前最新的MR影像學(xué)檢查方法。

    磁共振成像有安全、無射線、高時間及空間分辨率、可更好觀察血管及軟組織結(jié)構(gòu)等特點(diǎn)。就3D-Tricks技術(shù)而言,它結(jié)合VR、最大密度投影(MIP)及多平面重組(MPR)等多種圖像處理方法后,獲得血管輪廓清楚、分辨率高,并可從任意方位觀測血管圖像,其圖像的空間分辨力可達(dá)250 μm。其掃描采集圖像速度快,所獲得原始數(shù)據(jù)精,能在對人體不造成損傷的情況下觀察舌動脈空間位置關(guān)系,對舌動脈的臨床手術(shù)有重要的引導(dǎo)作用。此外,還能規(guī)避個體血流異常導(dǎo)致無法掃描的風(fēng)險[20]。 這種技術(shù)能很好地顯示舌動脈形態(tài),對擬行舌動脈介入、栓塞治療或外科手術(shù)治療頭頸部某些疾病有重要價值。

    然而其不足在于對舌深動脈水平段遠(yuǎn)端、舌動脈小分支均顯示欠清。此外,3D-Tricks呈DSA式顯示血管,不能顯示舌組織、舌骨大角等重要解剖結(jié)構(gòu),不利于病變的整體定位[21]。MRA掃描時間長、患者很難忍受長期不做吞咽及保持伸舌動作,一旦患者活動,MRA圖像就變得模糊。血流信號對MRA影響較大,在狹窄及分叉的血管部位由于形成渦流會產(chǎn)生夸大效應(yīng),有鈣化也會影響圖像質(zhì)量,有金屬移植物禁止做此項(xiàng)檢查。由于檢查所需時間長,在狹小的空間里有幽閉恐懼癥的人,在行此項(xiàng)檢查時較困難。磁共振成像檢查費(fèi)用較其他影像學(xué)檢查貴,無法大規(guī)模應(yīng)用于舌動脈的普查及大樣本研究。

    總的來說,MRA檢查不僅需要時間長,對患者配合度要求也較高,不作為首選,但在需要辨別血管及其周圍軟組織關(guān)系時,應(yīng)首選MRA。

    4 DSA在舌體手術(shù)舌動脈定位中的應(yīng)用

    DSA是檢查血管的主要手段,目前用的最多的是結(jié)合DSA手段來治療相關(guān)疾病。它能夠明確病變部位、累及范圍、血供情況,并且能夠通過微導(dǎo)管直達(dá)病灶。舌體大部分血供來自舌動脈,通過DSA顯示舌動脈,能夠靶向栓塞治療舌癌。在舌動脈介入治療時介入DSA微導(dǎo)管可直接進(jìn)入其分支,直達(dá)病灶,不會導(dǎo)致藥品外泄、能增加腫瘤局部藥濃度,加強(qiáng)化療效果,減輕化療藥對全身其他組織器官的損害[21]。介入化療操作相對于手術(shù)切除簡便,損傷較小、出現(xiàn)并發(fā)癥少、腫瘤縮小明顯、治療效果較好,為舌癌患者手術(shù)完全切除病灶提供了機(jī)會。同時這種介入治療可以緩解患者癥狀,提高患者生活質(zhì)量。對于晚期或不適宜手術(shù)的舌癌具有較大的臨床應(yīng)用價值。

    但是DSA操作難度大、風(fēng)險高、有創(chuàng)傷、檢查時間長、價格較為昂貴、有輻射和造影劑較其他檢查用量也大。其周圍結(jié)構(gòu)無法清晰顯示,所顯示的血管與插管方向及導(dǎo)管到達(dá)的平面密切相關(guān)。DSA是一種復(fù)雜而昂貴的技術(shù),有侵襲性和潛在的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,并且DSA只能投射舌動脈的部分病程,這些都限制了DSA的應(yīng)用。另外插管時可能會導(dǎo)致血管痙攣,動脈鈣化斑脫落。DSA是有創(chuàng)操作,目前在需要進(jìn)行介入治療時才選擇DSA。

    總之,舌動脈定位的影像學(xué)方法有各自的優(yōu)勢及存在的缺點(diǎn)。為減少患者檢查痛苦、降低經(jīng)濟(jì)成本、降低術(shù)后并發(fā)癥,選用適合的舌動脈影象學(xué)定位方法尤為重要。目前臨床上主要采用的是CT血管成像以及彩色多普勒,這兩種方法定位較為準(zhǔn)確,且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。CTA價格相對較高,在大型醫(yī)院等待時間也較長,MRA價格昂貴,DSA危險性高,故除了治療性檢查外,一般較少使用。

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