阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的療效和出血不良反應(yīng)的臨床分析

蘆蕾娜

（臨沂羅莊中心醫(yī)院，山東臨沂 276022）

急性腦梗死由諸多因素導(dǎo)致，血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制異常造成血管出現(xiàn)異常，最終腦動(dòng)脈出現(xiàn)堵塞或狹窄[1]是發(fā)病的主要機(jī)制。急性腦梗死病勢(shì)具有較急、突發(fā)等特征，臨床上及時(shí)治療十分重要，可以提高治療效果。早期進(jìn)行溶栓治療可以讓閉塞或狹窄的大面積血管再次通暢運(yùn)行，最終改善腦部組織供血情況，減少損傷神經(jīng)組織的可能[2]。臨床上常用的溶栓藥物種類很多，其中阿替普酶是第三代具有較強(qiáng)選擇性和親和力的溶栓藥物[3]。阿替普酶溶栓從藥理學(xué)角度來(lái)分析，主要是激活纖溶酶原將其轉(zhuǎn)換為纖溶酶，再將其與賴氨酸殘基、纖維蛋白結(jié)合在一起，其中纖維蛋白和纖維蛋白原可以溶解血液循環(huán)中的凝血因子V和Ⅷ，一定程度上可以抑制血小板聚集，降解局部已經(jīng)形成血栓的纖維蛋白，具有較好的溶栓作用，快速恢復(fù)血管通流情況，改善神經(jīng)功能[4-5]。本研究觀察阿替普酶溶栓治療急性腦梗死的臨床效果及不良反應(yīng)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年3月臨沂羅莊中心醫(yī)院收治就診的急性腦梗死患者120例，按照不同的入院就診時(shí)間分為治療組與對(duì)照組，每組60例。治療組男性37例，女性23例，年齡25～65歲，平均年齡（52.6±7.68）歲；對(duì)照組男性25例，女性35例，年齡23～68歲，平均年齡（56.8±9.48）歲；兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；所選患者發(fā)病時(shí)間均≤4 h；；影像學(xué)檢查未見(jiàn)大量腦梗死及出血[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)出血、近3個(gè)月頭部外傷、近3周消化道或泌尿系統(tǒng)出血、近1周止血部位動(dòng)脈穿刺難以壓縮等病史。②近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死病史，無(wú)陳舊性腔隙性梗死。③嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。④口服抗凝劑，INR＞1.5；肝素治療48 h內(nèi)（APTT超出正常范圍）。⑤血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖＜2.7 mmoL/L。⑥血壓收縮壓＞180 mm Hg，或舒張壓＞100 mm Hg。本研究經(jīng)臨沂羅莊中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

對(duì)照組予以西醫(yī)常規(guī)治療，方法如下：先給與基礎(chǔ)常規(guī)治療（降脂治療，抗血小板聚集治療）再給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130078，規(guī)格：0.5 g）嚼服，首次用藥劑量為300 mg，第二次后用藥劑量控制在100～200 mg/d，或者口服硫酸氫氯吡格雷片（樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20123115，規(guī)格：75 mg），150 mg/次，1次/d，上述藥物治療周期為2周。治療組行阿替普酶溶栓治療，具體方法如下：選擇（德國(guó)勃林格殷格翰公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S20110051，規(guī)格：20 mg）的阿替普酶靜脈溶栓治療，稀釋10%阿替普酶后，靜脈注射量為0.9 mg/kg，控制時(shí)間約1 min，將100 mL含0.9%的氯化鈉與90%的阿替普酶溶解，行靜脈滴注，時(shí)間控制在1 h左 右。

1.4 監(jiān)測(cè)

用藥期間及用藥后24 h進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)。將高血壓患者泵入血壓控制系統(tǒng)，血壓控制在150/90 mm Hg以下為宜。溶栓2 h后，每15 min測(cè)一次血壓、心率，2 h后每30 min/次，20 h后改為2 h/次。溶栓24 h后復(fù)查頭顱CT。如無(wú)明顯出血，給予阿司匹林100 mg /d或波立維75 mg /d抗血小板聚集治療。根據(jù)病情變化及需要，在發(fā)病后3～21 d，復(fù)查頭顱CT或MRI。

1.5 觀察指標(biāo)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]對(duì)兩組入院時(shí)及治療后6、24 h的神經(jīng)功能進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)?？偡譃?5分，分?jǐn)?shù)越低表示神經(jīng)功能越正常。觀察兩組患者溶栓后顱內(nèi)出血、牙齦出血、消化道出血、皮下瘀斑等出血情況。記錄包括心律失常和血管損傷出血等不良反應(yīng)發(fā)生率。治療24 h后比較兩組臨床療效。治愈：臨床癥狀完全治愈，生活能完全自理，語(yǔ)言能力趨于正常；顯效：臨床癥狀基本治愈，肌力功能可恢復(fù)≥2級(jí)，部分生活能自理，語(yǔ)言能力恢復(fù)較佳；有效：臨床癥狀較前有改善，肌力功能可恢復(fù)＜2級(jí)，生活無(wú)法自理：無(wú)效：上述臨床癥狀、語(yǔ)言能力及生活自理情況均無(wú)明顯改善或病情加重。臨床總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

治療組患者臨床有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)率比較

兩組患者出血不良反應(yīng)比較情況 予以不同治療后，治療組出血情況總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

兩組患者NIHSS評(píng)分比較情況 治療前兩組NIHSS評(píng)分無(wú)明顯差異，分別治療6、24 h后，治療組NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療安全性比較

表1 兩組患者臨床效果情況比較[例（%）]

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較情況（±s，分）

組別 n 治療前 治療6 h后 治療24 h后治療組 60 23.30±2.9310.49±2.19 6.25±2.08對(duì)照組 60 23.29±3.0118.36±3.0114.65±3.42 t 1.024 12.052 14.126 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者安全性比較情況，治療組安全性明顯高于對(duì)照組患，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者安全性比較情況[例（%）]

3 討論

急性腦梗死主要是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，造成管腔閉塞，中斷腦血供，導(dǎo)致腦組織壞死，臨床稱之為半暗帶。急性腦梗死是不可逆的，影響因素較多，高血壓、糖尿病等疾病患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高。發(fā)病后，病變組織因缺血時(shí)間長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致自由基產(chǎn)生連鎖反應(yīng)，出現(xiàn)局部缺血半暗帶，增加腦部水腫癥狀。這種損傷可以通過(guò)及時(shí)治療改善血液循環(huán)，可以一定程度上恢復(fù)壞死腦組織。目前，急性腦梗死患者仍沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療方法。有學(xué)者提出應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療可以在一定程度上獲得較高的治療效果，預(yù)后情況較佳，加速患者病情的康復(fù)。因此，早期溶栓治療可以有效的降低急性腦梗死患者死亡率。早期應(yīng)用阿替普酶溶栓治療藥效更快，能在最佳治療時(shí)間內(nèi)達(dá)到治療效果，提高臨床治療效果。其毒副作用小，藥物經(jīng)肝臟代謝，安全性較高。

本研究結(jié)果顯示，采用不同方法治療后，治療組出血情況總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示阿替普酶具有較好的溶栓作用，可以減少不良出血情況的出現(xiàn)。因?yàn)榘⑻嫫彰溉芩ň哂锌梢约せ罾w維蛋白原的作用，屬于第三代溶栓劑。阿替普酶作為親和力較好的人類重組纖維蛋白溶解藥，可激活纖維蛋白酶轉(zhuǎn)換為纖維蛋白，加速溶栓效果，改善腦局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而阻止缺血半暗帶腦組織壞死的進(jìn)程，以此改善神經(jīng)功能。本次研究結(jié)果表明，進(jìn)行阿替普酶溶栓治療后，NIHSS評(píng)分顯著低于未進(jìn)行溶栓治療的患者，且可以減少不良反應(yīng)。但在治療過(guò)程中，必須密切觀察患者出血癥狀，保證出現(xiàn)繼發(fā)性出血癥狀時(shí)，可以采取相應(yīng)處理措施，保證溶栓治療的安全性。