自控硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于無痛分娩中的研究進(jìn)展

梁永恒

（廣西壯族自治區(qū)岑溪市人民醫(yī)院，廣西岑溪 543200）

對于產(chǎn)婦而言，尤其是初產(chǎn)婦，分娩疼痛屬于較為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，其不僅會(huì)消耗產(chǎn)婦的體力，延長產(chǎn)程，還會(huì)在一定程度上影響胎兒營養(yǎng)物質(zhì)、氧氣的供應(yīng)，不利于母嬰健康。因此，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)運(yùn)而生。近年，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員為了減輕分娩疼痛，降低非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率開展了許多分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)研究[1-2]。自控硬膜外鎮(zhèn)痛就是其中的臨床研究課題之一。

1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛的作用機(jī)制

在分娩過程中，第一產(chǎn)程的痛感多分布在小腿、大腿、腰背部等，主要來源于子宮規(guī)律性收縮以及子宮下段、宮頸擴(kuò)張等，且其疼痛強(qiáng)度與宮腔內(nèi)壓、子宮收縮強(qiáng)度等密切相關(guān)[3]；第二產(chǎn)程的疼痛感主要由于會(huì)陰部、外陰道、下段軟產(chǎn)道擴(kuò)張牽拉所致的；第三產(chǎn)程的痛感產(chǎn)生主要是由于產(chǎn)婦在娩出胎盤時(shí)子宮收縮、宮頸擴(kuò)張[4]。因此，持續(xù)進(jìn)行硬膜外阻滯麻醉實(shí)施過程中，第一產(chǎn)程主要是阻滯T10至L1的神經(jīng)及其神經(jīng)叢[5]；第二產(chǎn)程是阻滯S2-4神經(jīng)節(jié)段向上傳導(dǎo)，此時(shí)在不影響運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)的前提下，只阻止感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)可達(dá)到全面鎮(zhèn)痛作用，而且產(chǎn)婦宮縮運(yùn)動(dòng)不受影響[6]。此外，自控硬膜外鎮(zhèn)痛采用微量泵技術(shù)進(jìn)行硬膜外維持鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦根據(jù)自身疼痛需求自行控制鎮(zhèn)痛給藥頻率，且鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度相對較為穩(wěn)定，對產(chǎn)婦機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)影響不大，有助于縮短產(chǎn)程[7]。

2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛在無痛分娩中的臨床應(yīng)用

2.1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的適宜時(shí)間與停藥時(shí)間

李云祥等[8]對宮頸口開大至2～3 cm的60例初產(chǎn)婦予以連續(xù)硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛總有效率達(dá)到100%，第一、第二產(chǎn)程顯著縮少，新生兒1 min Apgar、5 min Apgar評分均無顯著的差異，表明了自控硬膜外鎮(zhèn)痛效果顯著，對胎兒無明顯的影響。劉志強(qiáng)等[9]對宮口擴(kuò)大到3cm的產(chǎn)婦實(shí)施連續(xù)硬膜外阻滯自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛有效率96.77%，且起效時(shí)間明顯縮短。蘇仙等[10]研究認(rèn)為產(chǎn)婦宮口≤4 cm，即在臨產(chǎn)活躍期時(shí)實(shí)施自控硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛有效率95%，且經(jīng)陰道分娩率顯著升高，第一產(chǎn)程縮短，而新生兒窒息評分對比無明顯的差異。由此可見，自控硬膜外鎮(zhèn)痛最佳實(shí)施時(shí)機(jī)可選擇臨產(chǎn)活躍期（宮口開大2～4 cm），因此，此階段實(shí)施自控硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效減少宮縮頻率，減輕宮縮強(qiáng)度，而若過早予以麻醉鎮(zhèn)痛有可能抑制宮縮，影響分娩進(jìn)展；而若應(yīng)用過晚也會(huì)使椎管內(nèi)麻醉對子宮傳導(dǎo)失去效率，無痛分娩意義也喪失[11]。至于自控硬膜外鎮(zhèn)痛的停藥適宜時(shí)間，大部分均是在宮口開全時(shí)停止注藥，有效縮短了第二產(chǎn)程，促進(jìn)自然分娩順利進(jìn)行[12]。

2.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用局麻藥選擇

當(dāng)前在臨床上，自控硬膜外鎮(zhèn)痛最常用的局部麻醉藥物為羅哌卡因和舒芬太尼。羅哌卡因?qū)儆陂L效的酰胺類局麻藥，藥效作用時(shí)間較長，且對心臟毒性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用較低，并對感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有良好的阻滯效果。此藥常用的鎮(zhèn)痛濃度為0.1%～0.12%，蛋白結(jié)合率偏低，不影響子宮胎盤血流灌注，也不會(huì)對產(chǎn)婦子宮收縮、腹肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生不良影響，安全性較好[13]。舒芬太尼為異性μ受體激動(dòng)藥，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、作用時(shí)間長等特點(diǎn)，其常用濃度2～3μg/mL，與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)作用，減少局麻藥的用量，并可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果[14]。朱全忙[15]研究報(bào)道，0.125%羅哌卡因聯(lián)合2μg/mL舒芬太尼用于自控硬膜外鎮(zhèn)痛中，配伍合理，在鎮(zhèn)痛后10 min以及第二產(chǎn)程疼痛評分顯著降低，自然分娩率明顯升高，且新生兒1 min Apgar評分無明顯的差異，也無呼吸抑制、寒顫、過敏等不良反應(yīng)發(fā)生，表明了羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果好，且對胎兒無不利的影響。

3 自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于無痛分娩中對母嬰的影響

3.1 自控硬膜外鎮(zhèn)痛對母體的影響

①鎮(zhèn)痛作用。從當(dāng)前臨床研究中可知，自控硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的總有效率最高可達(dá)到100%，最低也有91.64%，顯著緩解了產(chǎn)婦的分娩疼痛感，有助于穩(wěn)定產(chǎn)婦的心理狀況，增強(qiáng)產(chǎn)婦分娩信心。②縮短產(chǎn)程。目前已研究明確證實(shí)自控硬膜外鎮(zhèn)痛能夠有效縮短第一產(chǎn)程，但對于第二產(chǎn)程是否影響，尚無確切的說法，有的報(bào)道能夠縮短第二產(chǎn)程，有的則報(bào)道無影響，這有可能是由于自控硬膜外鎮(zhèn)痛中局麻藥選擇種類、藥物濃度、阻滯平面、范圍等不同有關(guān)[16]。③分娩方式。當(dāng)前，自控硬膜外鎮(zhèn)痛能夠提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率的結(jié)論已十分確切，但其是否增加陰道助產(chǎn)率仍不明確。羅春水[17]的研究顯示，自控硬膜外鎮(zhèn)痛對陰道助產(chǎn)率無影響。但曾雯瓊等[18]的研究則報(bào)道，自控硬膜外鎮(zhèn)痛可顯著提高陰道助產(chǎn)率。④產(chǎn)后尿潴留。周江樂[19]的研究發(fā)現(xiàn)，自控硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦產(chǎn)后會(huì)出現(xiàn)尿潴留，且產(chǎn)后排尿時(shí)間會(huì)相對延長一點(diǎn)。這主要是因?yàn)樽钥赜材ね怄?zhèn)痛的實(shí)施阻滯了產(chǎn)婦的宮頸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（S2-4）和盆底陰道運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，使其輸尿管平滑肌張力明顯升高，膀胱括約肌持續(xù)呈收縮狀態(tài)，引發(fā)尿潴留。因此，對于實(shí)施自控硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，因注意防治尿潴留。

3.2 自控硬膜外鎮(zhèn)痛對嬰兒的影響

從當(dāng)前的研究中來看，均無自控硬膜外鎮(zhèn)痛導(dǎo)致胎兒不良影響的相關(guān)報(bào)道，這是由于此無痛分娩方案所用局麻藥——羅哌卡因和舒芬太尼對子宮胎盤血流灌注無顯著影響，胎兒耐受性較好，故其安全性較高[20]。

總而言之，硬膜外鎮(zhèn)痛為當(dāng)前臨床中應(yīng)用最為廣泛的無痛分娩手段，在產(chǎn)婦宮口擴(kuò)大到2～4 cm時(shí)開始實(shí)施麻醉鎮(zhèn)痛，起效較快也安全，同時(shí)選擇局麻藥羅哌卡因聯(lián)合小劑量阿片類藥舒芬太尼能夠有效降低局麻藥的劑量，減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到阻滯，避免了其對產(chǎn)程造成的不良影響，而且在硬膜外鎮(zhèn)痛實(shí)施過程中采用自控鎮(zhèn)痛泵給藥，可最大限度避免因個(gè)體差異造成藥物使用過量或不足現(xiàn)象，顯著提升鎮(zhèn)痛成功率。但自控硬膜外鎮(zhèn)痛難免存有一定的風(fēng)險(xiǎn)，故需重視和積極處理自控硬膜外鎮(zhèn)痛引起的相關(guān)并發(fā)癥，以改善無痛分娩的質(zhì)量。