圍術期快速康復外科理念在全髖關節(jié)置換麻醉管理中的應用

屈媛媛 鄒 魯

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年人髖部骨折的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，對老年人的晚年生活質量造成了較為嚴重的影響。全髖關節(jié)置換術（THA）是目前臨床上治療老年髖部骨折的常用術式，該術式具有快速恢復患者髖部關節(jié)功能，使患者早日下床活動，有效改善患者生活質量等優(yōu)勢。但是部分患者因擔心術后并發(fā)癥與疼痛，未進行早期有效的康復功能鍛煉，致使患者術后康復進程受到影響[1]。有報道指出[2]，行股骨頸骨折行全髖關節(jié)置換術的患者，在圍術期應用快速康復外科理念能夠有效降低患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效加速患者的康復進程。鑒于此，本研究選取2017年1月至2019年1月常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的96例行全髖關節(jié)置換術患者作為研究對象，旨在分析并探討在全髖關節(jié)置換麻醉管理中應用快速康復外科理念（ERAS）對患者康復速度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的全髖關節(jié)置換患者96例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組48例。對照組男性26例，女性22例；年齡18～80歲，平均年齡（67.62±3.27）歲；其中患側為左側者28例，右側者20例。研究組男性25例，女性23例；年齡18～80歲，平均年齡（67.65±3.45）歲；其中患側為左側者27例，右側者21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經常州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合髖關節(jié)損傷的診斷標準[3]；②ASA麻醉等級為Ⅰ、Ⅱ級；③具有THA的手術適應證；④首次接受THA治療；⑤對本研究知情同意并簽署同意書者。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要器官疾病者；②凝血功能障礙者；③既往存在髖關節(jié)手術史或本次進行THA翻修手術者；④無法按時復查或隨訪者。

1.2 方法

兩組患者均采取全身麻醉方式，術前麻醉誘導依次給予0.03～0.04 mg/kg咪達唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，規(guī)格：2 mL ∶ 10 mg）、2.5 mg/kg丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準字：J20080023，規(guī)格20 mL∶ 0.2g）、5 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H42022076，規(guī)格 2 mL∶ 0.1 mg）、0.1 mg/kg維庫溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20133079，規(guī)格：4 mg）靜脈滴注，然后再行氣管插管、機械通氣，術中麻醉維持給予七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，國藥準字：H20160431；規(guī)格：250 mL）。吸入治療，靶控泵入0.5μg/kg·min劑量瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20030197，規(guī)格：1 mg）。

對照組患者采用常規(guī)圍術期處理措施。具體方法：術前宣教告知手術相關風險、術后并發(fā)癥等預防措施；入院時進行常規(guī)疼痛評估，在患者難以忍受疼痛時方進行相應處理，術前8 h禁食、術前4 h禁飲，術后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，術后6 h禁飲食，術后24 h后給予半流食，術后2 d后進行正常飲食，患者麻醉蘇醒后進行被動功能鍛煉，術后2 d后可輔助下床活動。

研究組患者采用加速康復外科（ERAS）處理措施。具體方法：組建內科、麻醉科、骨科等多科室在內的診治協(xié)作小組（MDT小組），制訂并落實ERAS方案。（1）術前準備。在患者入院后對其家庭、社會、心理及生理狀況進行全面快速的評估，采用轉運毯或滑板進行無痛搬運，盡量減少外檢項目并集中一次性完成。采用視頻、電子展板等多媒體方式與患者進行溝通交流，向其詳細介紹疾病治療方式、快速康復外科理念具體措施及術后并發(fā)癥的預防措施等，以減少患者術前焦慮。同時對其進行疼痛評估，對于VAS疼痛評分＞4分者進行注射或口服環(huán)氧化酶（Cyclooxygenase，COX-2）抑制劑與阿片類藥物。術前指導其進行肢體肌力訓練、腹部按摩、呼吸肌鍛煉，特別是腓腸肌主動按摩與患肢股四頭肌等長收縮訓練，以促進患者術后康復?？鼓委煵捎贸Ｒ?guī)低分子肝素皮下注射，術前2 h口服10%葡萄糖溶液200 mL，糖尿病患者同時服用降糖藥，減少禁飲、禁食時間。（2）術中處理措施。①輸液管理。對液體的輸入進行嚴格控制，尤其控制輸入晶體液輸入量。②術中保溫。手術過程中控制室溫維持在25℃左右，采用充氣式加溫毯、暖風機、輸液加溫儀等綜合保溫措施，使患者手術過程中體溫維持在36℃左右。③其他。切口采用常規(guī)后外切，不留置導尿管，留置負壓引流管。（3）術后鎮(zhèn)痛。術后給予COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛，定期評估患者疼痛情況，若鎮(zhèn)痛效果不佳可加用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。（4）康復鍛煉。手術1周內進行肢體智能運動訓練治療護理器（CPM）患肢持續(xù)被動功能鍛煉，之后增加腓腸肌肌力、股四頭肌主動功能鍛煉。兩組患者治療后均進行定期復診和隨訪。

1.3 觀察指標

疼痛情況評估，采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h疼痛情況進行評價，評分分值為0～10分，分數(shù)越高，則表示患者疼痛越難以忍 受。髖關節(jié)功能評估，采用Harris髖關節(jié)功能評分對兩組患者術前、術后1個月、術后3個月及術后6個月髖關節(jié)功能進行評價，評分滿分為100分，分數(shù)越高表示髖關節(jié)功能越好。術后并發(fā)癥比較，主要包括術中低體溫、手術切口感染、壓瘡、關節(jié)脫位、肺部并發(fā)癥、靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較

術前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后研究組各時間段VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分比較

術前兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月、3個月、6個月，研究組患者Harris髖關節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術后僅發(fā)生1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，對照組發(fā)生術中低體溫、深靜脈血栓、肺部感染、關節(jié)脫位、壓瘡各1例，切口感染2例，共7例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

全髖關節(jié)置換已成為臨床治療股骨頸骨折常用術式，然而股骨頸骨折老年患者，相較于年輕患者，其手術應激反應更為強烈，加之老年患者多合并多種基礎疾病，身體功能下降，術前禁食禁水，術中需大范圍切割軟組織、骨組織等，術后疼痛及多種并發(fā)癥等因素極易導致術后康復進展緩慢[4-5]。為此，需采取多種科學、合理的圍術期處理措施，以促進患者術后康復。本次研究在全髖關節(jié)置換患者麻醉管理圍術期加入ERAS，對患者圍術期處理措施應用循證醫(yī)學證據(jù)進行優(yōu)化，旨在減輕患者圍術期生理創(chuàng)傷及心理應激反應，促進患者康復進程。結果顯示，術后24 h、48 h、72 h研究組VAS評分均低于對照組，術后1個月、3個月、6個月研究組Harris髖關節(jié)功能評分均高于對照組，研究組術后并發(fā)癥總發(fā)生率2.08%，低于對照組的14.58%。提示在全髖關節(jié)置換術圍術期麻醉管理中引入ERAS有效緩解疼痛、預防并發(fā)癥發(fā)生，促進術后髖關節(jié)功能恢復，利于預后恢復。

本次分析取得以上研究結果的原因主要在于以下幾 點。①多科室合作，ERAS強調圍繞患者圍術期采取最佳處理措施，需多科室協(xié)作進行。研究表明[6]，多科室快速康復外科理念協(xié)作模式能夠有效促進患者康復回歸家庭與社會。本研究過程中根據(jù)對患者入院時個人、家庭、社會情況的問卷調查為其制訂針對性多科室協(xié)作ERAS治療方案，由小組麻醉師、內科醫(yī)生共同制定針對性術前準備方案，如采用高效降壓藥對血壓情況進行控制、胰島素對血糖進行控制等；護士、康復師、醫(yī)生、患者及其家屬共同擬定術后康復訓練計劃，從而降低術后并發(fā)癥地發(fā)生，促進患者髖關節(jié)功能地改善，早日下床活動。②體溫控制及液體輸入地控制，圍術期中體溫控制是ERAS的重要環(huán)節(jié)，術中低體溫情況會誘發(fā)或加劇患者心肌缺血情況，導致心臟不良事件發(fā)生風險明顯增加，此外還會增加中樞神經興奮性，刺激機體分泌兒茶酚胺、腎上腺素等，導致出現(xiàn)組織缺氧、免疫抑制及感染、延遲愈合、凝血功能異常等并發(fā)癥狀，不僅增加手術難度且影響預后恢復[7]。為此，充分保溫對于全髖關節(jié)置換術患者特別是老年患者尤其重要。臨床研究顯示，對手術患者大量液體輸入的限制能夠有效改善術后低氧血癥與肺功能[8]。全髖關節(jié)置換術（THA）患者大多為老年人，通常合并多種基礎疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)病癥，大多心肺功能欠佳，手術過程中需要大量輸注藥液或血液，導致患者心臟負擔增加，容易誘發(fā)心力衰竭。此外，液體過多輸入還會引發(fā)組織水腫，影響傷口愈合與患者康復。本次研究術中積極采取保溫措施及對嚴格的液體輸入控制使患者術后并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低。③多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，圍術期鎮(zhèn)痛屬于ERAS的一項重要內容，圍術期疼痛不但會引起應激反應，還會阻礙患者康復鍛煉進程，降低患者治療依從性及康復滿意度。在傳統(tǒng)術后鎮(zhèn)痛模式中，醫(yī)護人員多處于相對被動狀態(tài)，通常在患者對疼痛難以忍受時方給予相應的處理措施，且單一用藥量較多，藥物不良反應較多，而多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應用可以相對減少單一藥物使用量，藥物不良反應，同時發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，促進患者康復。本次研究采用多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，在患者麻醉尚未徹底消退時即給予COX-2抑制劑進行鎮(zhèn)痛，視鎮(zhèn)痛效果酌情給予阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組。④功能鍛煉，全髖關節(jié)置換術的實施目的即為改善患者髖部關節(jié)功能，使患者盡早恢復下床行走能力，避免患者因長期臥床所致下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。本次研究在患者麻醉消退后即指導其進行床上肢體主被動鍛煉，并視患者情況在術后第2 d下床活動，逐漸增加活動時間，循序漸進，幫助患者樹立康復信心，調動其康復積極性與依從性，進而促進髖關節(jié)功能的恢復，加快患者康復進程。

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較（±s，分）

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較（±s，分）

組別 n 術前 術后24 h 術后48 h 術后72 h對照組 48 3.48±1.18 3.24±1.04 2.86±0.86 2.33±0.78研究組 48 3.51±1.03 2.76±0.87 2.31±0.65 1.86±0.77 t 0.133 2.453 3.535 2.971 P 0.067 0.016 0.001 0.004

表2 兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者Harris髖關節(jié)功能評分比較（±s，分）

組別 n 術前 術后1個月 術后3個月 術后6個月對照組 48 45.38±3.14 68.7±3.93 74.48±3.62 81.31±3.59研究組 48 45.58±3.54 74.71±3.25 78.58±3.25 86.34±3.38 t 0.293 8.202 5.839 7.082 P 0.071 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，在全髖關節(jié)置換術的圍術期麻醉管理中應用ERAS，可有效緩解患者的疼痛，促進其術后髖關節(jié)功能的恢復，有效減少術后并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床進一步推廣應用。