圍術(shù)期快速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換麻醉管理中的應(yīng)用

屈媛媛 鄒 魯

（常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州 213003）

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇，老年人髖部骨折的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢，對老年人的晚年生活質(zhì)量造成了較為嚴(yán)重的影響。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是目前臨床上治療老年髖部骨折的常用術(shù)式，該術(shù)式具有快速恢復(fù)患者髖部關(guān)節(jié)功能，使患者早日下床活動，有效改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)勢。但是部分患者因擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥與疼痛，未進行早期有效的康復(fù)功能鍛煉，致使患者術(shù)后康復(fù)進程受到影響[1]。有報道指出[2]，行股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，在圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念能夠有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，有效加速患者的康復(fù)進程。鑒于此，本研究選取2017年1月至2019年1月常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的96例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對象，旨在分析并探討在全髖關(guān)節(jié)置換麻醉管理中應(yīng)用快速康復(fù)外科理念（ERAS）對患者康復(fù)速度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的全髖關(guān)節(jié)置換患者96例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組48例。對照組男性26例，女性22例；年齡18～80歲，平均年齡（67.62±3.27）歲；其中患側(cè)為左側(cè)者28例，右側(cè)者20例。研究組男性25例，女性23例；年齡18～80歲，平均年齡（67.65±3.45）歲；其中患側(cè)為左側(cè)者27例，右側(cè)者21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)常州市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②ASA麻醉等級為Ⅰ、Ⅱ級；③具有THA的手術(shù)適應(yīng)證；④首次接受THA治療；⑤對本研究知情同意并簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病者；②凝血功能障礙者；③既往存在髖關(guān)節(jié)手術(shù)史或本次進行THA翻修手術(shù)者；④無法按時復(fù)查或隨訪者。

1.2 方法

兩組患者均采取全身麻醉方式，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)依次給予0.03～0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：2 mL ∶ 10 mg）、2.5 mg/kg丙泊酚（Fresenius Kabi AB，國藥準(zhǔn)字：J20080023，規(guī)格20 mL∶ 0.2g）、5 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H42022076，規(guī)格 2 mL∶ 0.1 mg）、0.1 mg/kg維庫溴銨（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20133079，規(guī)格：4 mg）靜脈滴注，然后再行氣管插管、機械通氣，術(shù)中麻醉維持給予七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，國藥準(zhǔn)字：H20160431；規(guī)格：250 mL）。吸入治療，靶控泵入0.5μg/kg·min劑量瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：1 mg）。

對照組患者采用常規(guī)圍術(shù)期處理措施。具體方法：術(shù)前宣教告知手術(shù)相關(guān)風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥等預(yù)防措施；入院時進行常規(guī)疼痛評估，在患者難以忍受疼痛時方進行相應(yīng)處理，術(shù)前8 h禁食、術(shù)前4 h禁飲，術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h禁飲食，術(shù)后24 h后給予半流食，術(shù)后2 d后進行正常飲食，患者麻醉蘇醒后進行被動功能鍛煉，術(shù)后2 d后可輔助下床活動。

研究組患者采用加速康復(fù)外科（ERAS）處理措施。具體方法：組建內(nèi)科、麻醉科、骨科等多科室在內(nèi)的診治協(xié)作小組（MDT小組），制訂并落實ERAS方案。（1）術(shù)前準(zhǔn)備。在患者入院后對其家庭、社會、心理及生理狀況進行全面快速的評估，采用轉(zhuǎn)運毯或滑板進行無痛搬運，盡量減少外檢項目并集中一次性完成。采用視頻、電子展板等多媒體方式與患者進行溝通交流，向其詳細(xì)介紹疾病治療方式、快速康復(fù)外科理念具體措施及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施等，以減少患者術(shù)前焦慮。同時對其進行疼痛評估，對于VAS疼痛評分＞4分者進行注射或口服環(huán)氧化酶（Cyclooxygenase，COX-2）抑制劑與阿片類藥物。術(shù)前指導(dǎo)其進行肢體肌力訓(xùn)練、腹部按摩、呼吸肌鍛煉，特別是腓腸肌主動按摩與患肢股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，以促進患者術(shù)后康復(fù)。抗凝治療采用常規(guī)低分子肝素皮下注射，術(shù)前2 h口服10%葡萄糖溶液200 mL，糖尿病患者同時服用降糖藥，減少禁飲、禁食時間。（2）術(shù)中處理措施。①輸液管理。對液體的輸入進行嚴(yán)格控制，尤其控制輸入晶體液輸入量。②術(shù)中保溫。手術(shù)過程中控制室溫維持在25℃左右，采用充氣式加溫毯、暖風(fēng)機、輸液加溫儀等綜合保溫措施，使患者手術(shù)過程中體溫維持在36℃左右。③其他。切口采用常規(guī)后外切，不留置導(dǎo)尿管，留置負(fù)壓引流管。（3）術(shù)后鎮(zhèn)痛。術(shù)后給予COX-2抑制劑鎮(zhèn)痛，定期評估患者疼痛情況，若鎮(zhèn)痛效果不佳可加用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。（4）康復(fù)鍛煉。手術(shù)1周內(nèi)進行肢體智能運動訓(xùn)練治療護理器（CPM）患肢持續(xù)被動功能鍛煉，之后增加腓腸肌肌力、股四頭肌主動功能鍛煉。兩組患者治療后均進行定期復(fù)診和隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

疼痛情況評估，采用視覺模擬評分法（VAS）對兩組術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h疼痛情況進行評價，評分分值為0～10分，分?jǐn)?shù)越高，則表示患者疼痛越難以忍 受。髖關(guān)節(jié)功能評估，采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分對兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月及術(shù)后6個月髖關(guān)節(jié)功能進行評價，評分滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。術(shù)后并發(fā)癥比較，主要包括術(shù)中低體溫、手術(shù)切口感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位、肺部并發(fā)癥、靜脈血栓等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS疼痛評分比較

術(shù)前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后研究組各時間段VAS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

術(shù)前兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月、3個月、6個月，研究組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后僅發(fā)生1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率為2.08%，對照組發(fā)生術(shù)中低體溫、深靜脈血栓、肺部感染、關(guān)節(jié)脫位、壓瘡各1例，切口感染2例，共7例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.58%，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換已成為臨床治療股骨頸骨折常用術(shù)式，然而股骨頸骨折老年患者，相較于年輕患者，其手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)更為強烈，加之老年患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，身體功能下降，術(shù)前禁食禁水，術(shù)中需大范圍切割軟組織、骨組織等，術(shù)后疼痛及多種并發(fā)癥等因素極易導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)進展緩慢[4-5]。為此，需采取多種科學(xué)、合理的圍術(shù)期處理措施，以促進患者術(shù)后康復(fù)。本次研究在全髖關(guān)節(jié)置換患者麻醉管理圍術(shù)期加入ERAS，對患者圍術(shù)期處理措施應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行優(yōu)化，旨在減輕患者圍術(shù)期生理創(chuàng)傷及心理應(yīng)激反應(yīng)，促進患者康復(fù)進程。結(jié)果顯示，術(shù)后24 h、48 h、72 h研究組VAS評分均低于對照組，術(shù)后1個月、3個月、6個月研究組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均高于對照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率2.08%，低于對照組的14.58%。提示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期麻醉管理中引入ERAS有效緩解疼痛、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，利于預(yù)后恢復(fù)。

本次分析取得以上研究結(jié)果的原因主要在于以下幾 點。①多科室合作，ERAS強調(diào)圍繞患者圍術(shù)期采取最佳處理措施，需多科室協(xié)作進行。研究表明[6]，多科室快速康復(fù)外科理念協(xié)作模式能夠有效促進患者康復(fù)回歸家庭與社會。本研究過程中根據(jù)對患者入院時個人、家庭、社會情況的問卷調(diào)查為其制訂針對性多科室協(xié)作ERAS治療方案，由小組麻醉師、內(nèi)科醫(yī)生共同制定針對性術(shù)前準(zhǔn)備方案，如采用高效降壓藥對血壓情況進行控制、胰島素對血糖進行控制等；護士、康復(fù)師、醫(yī)生、患者及其家屬共同擬定術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計劃，從而降低術(shù)后并發(fā)癥地發(fā)生，促進患者髖關(guān)節(jié)功能地改善，早日下床活動。②體溫控制及液體輸入地控制，圍術(shù)期中體溫控制是ERAS的重要環(huán)節(jié)，術(shù)中低體溫情況會誘發(fā)或加劇患者心肌缺血情況，導(dǎo)致心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險明顯增加，此外還會增加中樞神經(jīng)興奮性，刺激機體分泌兒茶酚胺、腎上腺素等，導(dǎo)致出現(xiàn)組織缺氧、免疫抑制及感染、延遲愈合、凝血功能異常等并發(fā)癥狀，不僅增加手術(shù)難度且影響預(yù)后恢復(fù)[7]。為此，充分保溫對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者特別是老年患者尤其重要。臨床研究顯示，對手術(shù)患者大量液體輸入的限制能夠有效改善術(shù)后低氧血癥與肺功能[8]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者大多為老年人，通常合并多種基礎(chǔ)疾病，尤其是呼吸系統(tǒng)及心腦血管系統(tǒng)病癥，大多心肺功能欠佳，手術(shù)過程中需要大量輸注藥液或血液，導(dǎo)致患者心臟負(fù)擔(dān)增加，容易誘發(fā)心力衰竭。此外，液體過多輸入還會引發(fā)組織水腫，影響傷口愈合與患者康復(fù)。本次研究術(shù)中積極采取保溫措施及對嚴(yán)格的液體輸入控制使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率得到有效降低。③多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛屬于ERAS的一項重要內(nèi)容，圍術(shù)期疼痛不但會引起應(yīng)激反應(yīng)，還會阻礙患者康復(fù)鍛煉進程，降低患者治療依從性及康復(fù)滿意度。在傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛模式中，醫(yī)護人員多處于相對被動狀態(tài)，通常在患者對疼痛難以忍受時方給予相應(yīng)的處理措施，且單一用藥量較多，藥物不良反應(yīng)較多，而多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用可以相對減少單一藥物使用量，藥物不良反應(yīng)，同時發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，促進患者康復(fù)。本次研究采用多種模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，在患者麻醉尚未徹底消退時即給予COX-2抑制劑進行鎮(zhèn)痛，視鎮(zhèn)痛效果酌情給予阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于對照組。④功能鍛煉，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的實施目的即為改善患者髖部關(guān)節(jié)功能，使患者盡早恢復(fù)下床行走能力，避免患者因長期臥床所致下肢靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。本次研究在患者麻醉消退后即指導(dǎo)其進行床上肢體主被動鍛煉，并視患者情況在術(shù)后第2 d下床活動，逐漸增加活動時間，循序漸進，幫助患者樹立康復(fù)信心，調(diào)動其康復(fù)積極性與依從性，進而促進髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，加快患者康復(fù)進程。

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較（±s，分）

表1 兩組患者VAS疼痛評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h對照組 48 3.48±1.18 3.24±1.04 2.86±0.86 2.33±0.78研究組 48 3.51±1.03 2.76±0.87 2.31±0.65 1.86±0.77 t 0.133 2.453 3.535 2.971 P 0.067 0.016 0.001 0.004

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

表2 兩組患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較（±s，分）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月對照組 48 45.38±3.14 68.7±3.93 74.48±3.62 81.31±3.59研究組 48 45.58±3.54 74.71±3.25 78.58±3.25 86.34±3.38 t 0.293 8.202 5.839 7.082 P 0.071 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

綜上所述，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理中應(yīng)用ERAS，可有效緩解患者的疼痛，促進其術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，安全可靠，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。