腹部閉合性損傷的診斷和治療研究進(jìn)展

韋利程

（廣西河池市人民醫(yī)院，廣西河池 547001）

腹部損傷分為閉合性損傷、開放性損傷，通常由于鈍性暴力導(dǎo)致腹部閉合性損傷，比如碰撞、擊打、擠壓、墜落等。由于外界某種原因沖擊腹部，損傷腹腔內(nèi)臟器官，為腹部閉合性損傷，常見的受損內(nèi)臟包括腎、脾、肝、小腸等。腹部閉合性損傷包括空腔臟器損傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷?？涨慌K器損傷一般出血不多，板狀腹、腹部劇烈刀割樣疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致急性腹膜炎。實(shí)質(zhì)性臟器損傷通常失血量較多，腹膜炎體征不明顯，出血為主要臨床表現(xiàn)，會(huì)導(dǎo)致休克。由于實(shí)質(zhì)性臟器損傷，出現(xiàn)全身多器官組織灌注不足。由于腹腔臟器大量出血，導(dǎo)致失血性休克，腹腔間隔室綜合征或腹腔內(nèi)高壓，是導(dǎo)致腹部閉合性損傷早期死亡的主要原因。腹腔出血病情兇險(xiǎn)，由于出血量大，患者來不及手術(shù)而死亡。其中30%的死亡可以避免，相比發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家的此類患者死亡率更高，故要加強(qiáng)對(duì)腹部閉合性損傷患者的診斷和治療，提高救治成功率。本文對(duì)近年來腹部閉合性損傷的診斷和治療技術(shù)情況進(jìn)行綜述。

1 腹部閉合性損傷的診斷

1.1 動(dòng)態(tài)多點(diǎn)診斷性腹穿

動(dòng)態(tài)多點(diǎn)診斷性腹穿是最有價(jià)值的輔助診斷方法，簡單易行，對(duì)早期準(zhǔn)確地診斷出有潛在威脅生命的內(nèi)臟損傷有重要的作用。有明確手術(shù)指征者（包括妊娠、炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛黏連、腹部手術(shù)史、嚴(yán)重腹脹等）不必做腹穿[1-2]。高度懷疑腹內(nèi)臟器損傷，腹穿陰性的，灌洗后再穿刺，或者腹腔灌洗。腹穿準(zhǔn)確率較高，但卻很難判斷臟器損傷的程度、部位、腹腔其它臟器損傷的情況。在腹穿中，需要掌握正確的穿刺技術(shù)，把握穿刺深度，正確選擇穿刺部位等，必要時(shí)在不同部位、不同時(shí)間進(jìn)行動(dòng)態(tài)重復(fù)穿刺。剖腹探查的絕對(duì)指征是腹穿陽性，術(shù)中要注意嚴(yán)密觀察，提高診斷效果。

1.2 腹腔灌洗技術(shù)

對(duì)于腹部閉合性損傷患者，腹內(nèi)出血量較少，相比一般診斷性穿刺術(shù)，應(yīng)用腹腔灌洗技術(shù)更可靠。腹腔灌洗技術(shù)可以提高診斷準(zhǔn)確性，有利于早期診斷[3]，但操作相對(duì)復(fù)雜。如果已用腹腔B超檢查，或者腹腔穿刺已經(jīng)明確腹腔內(nèi)臟損傷，不必要使用腹腔灌洗技術(shù)。腹腔灌洗結(jié)果為陽性，不作為剖腹探查的指征。大約25%的患者不需剖腹處理，主要根據(jù)生命征的平衡情況決定[4]。對(duì)于昏迷或脊髓損傷伴截癱患者，腹腔灌洗技術(shù)實(shí)用性更強(qiáng)，一些不嚴(yán)重挫裂、肝脾損傷患者，能夠通過非手術(shù)治愈。

1.3 經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)

通過對(duì)生命體征、體格檢查或輔助檢查（腹部CT、B超、X線等）提示有腹腔積液（含包膜下積液），對(duì)無膈下游離氣體或有膈下游離氣體但腹腔穿刺陰性的腹部閉合性損傷患者，行經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流術(shù)，通過持續(xù)引流腹腔內(nèi)積液，動(dòng)態(tài)觀察引流液的性質(zhì)和量的變化，做到動(dòng)態(tài)觀察和判斷病情的發(fā)展，為臨床診斷及選擇合理治療方案，提供具有量化的客觀指標(biāo)，從而提高穿刺陽性率和診斷準(zhǔn)確率、減少或避免出現(xiàn)非治療性剖腹（腔鏡）探查手術(shù)，特別多發(fā)傷的診療方面體現(xiàn)出其優(yōu)勢，大多數(shù)腹部閉合性損傷合并腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器損傷的患者均可采取保守治療得到治愈[5-6]。

1.4 CT檢查

腹腔實(shí)質(zhì)性器官損傷，可以通過CT增強(qiáng)掃描評(píng)估嚴(yán)重程度，治療方案的選擇可以此為依據(jù)?；颊邔⒃煊皠┕嗳肷舷狼?，或者口服造影劑，可以及早發(fā)現(xiàn)腹膜后十二指腸破裂[7-9]，防止出現(xiàn)誤診或者延誤診斷，避免導(dǎo)致嚴(yán)重不良后果發(fā)生。腹部器官損傷的狀況，通過全身增強(qiáng)掃描取得全面了解。實(shí)質(zhì)性器官損傷、動(dòng)靜脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、腸和腸系膜損傷等，都可以通過多層螺旋 CT增強(qiáng)掃描顯示[10-11]。CT檢查還有助于了解未損傷器官的血液供應(yīng)，其他空腔臟器損傷等。腹部鈍性傷，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以行常規(guī)CT增強(qiáng)掃描來了解活動(dòng)性出血的部位的重要信息。

1.5 B超檢查

B超檢查能夠有效定位腹部創(chuàng)傷，并且進(jìn)行定性。從肋緣下和右季肋部肋間，探測肝腎Morrison陷窩無回聲帶的情況，可以評(píng)估腹腔內(nèi)是否出血，或者是否液體積聚[12-15]。使用B超簡單快捷，在急診室1 min內(nèi)就能夠完成。此項(xiàng)檢查的陽性預(yù)測值大約95%，準(zhǔn)確度91%～96%，特異度為 94%～100%，靈敏度82%～85%[16-18]。B超檢查可重復(fù)進(jìn)行，安全無創(chuàng)，并且價(jià)格不高。原有腹水的患者，可能出現(xiàn)假陽性。若短期內(nèi)，出現(xiàn)腹腔積液增加的情況，需要剖腹控查。一定程度上，B超檢查可替代灌洗、穿刺技術(shù)。對(duì)于判斷腹腔內(nèi)出血，以及實(shí)質(zhì)性臟器損傷，B超檢查可靠性較高。

1.6 腹腔鏡技術(shù)

腹腔鏡檢查已經(jīng)是一項(xiàng)成熟的技術(shù)，在腹部閉合性損傷檢查中應(yīng)用廣泛。對(duì)于很難決定是否剖腹、病情相對(duì)穩(wěn)定的患者，可以應(yīng)用腹腔鏡診斷[19-20]。腹腔鏡檢查的創(chuàng)傷性小，相比剖腹控查損傷小，但卻有幾乎相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值。腹腔鏡不僅可以用來診斷腹部閉合性損傷，也可用于腹外傷的治療。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在器官切除、損傷修復(fù)等中發(fā)揮重要的價(jià)值[21-22]，臨床上主要對(duì)血液動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者適用腹腔鏡。

1.7 磁共振成像技術(shù)（MRI）

對(duì)于肝脾包膜下血腫、肝內(nèi)血腫，MRI檢查診斷有明顯的優(yōu)勢，MRI檢查無創(chuàng)傷，無痛苦，并且可靠性高，但費(fèi)用高，這限制了MRI檢查的應(yīng)用。

2 腹部閉合性損傷的治療

2.1 肝損傷

對(duì)于肝損傷的治療，保守治療是趨勢，主要因?yàn)楦吻形ｋU(xiǎn)性高。肝損傷程度通過CT掃描、腹腔灌洗進(jìn)行評(píng)估。填塞修補(bǔ)肝部創(chuàng)面，可使用纖維蛋白膠、海綿、膠原片、微纖絲膠原、局部止血?jiǎng)┑?。肝破裂?5%以上的患者，可以用帶蒂網(wǎng)膜襯墊縫合，或者直接縫合[23]。肝周填塞、肝動(dòng)脈結(jié)扎可以有效止血。在腹腔鏡下，可以及時(shí)止血、修補(bǔ)肝的淺在破裂，不需要進(jìn)行開腹手術(shù)。無其他方法治療時(shí)，才使用肝葉切除及全肝切除手術(shù)。采用修補(bǔ)法治療肝靜脈損傷及門脈損傷。門脈無法修復(fù)的患者，可以結(jié)扎，但為防止肝腦綜合征，不建議腸腔分流。

2.2 脾損傷

治療脾損傷，遵循與肝損傷類似的原則，都要壓迫創(chuàng)面，止血、修補(bǔ)。最后的選擇是全脾切除手術(shù)。治療不能修補(bǔ)的患者時(shí)，盡量使用部分脾切除[24]。部分Ⅳ級(jí)損傷，可以局部脾切除?？梢孕扪a(bǔ)Ⅲ級(jí)以下的脾損傷，盡量避免全脾摘除，可以用吸收性網(wǎng)兜攏，然后縫合多處裂傷。

2.3 十二指腸損傷

單純性修補(bǔ)十二指腸損傷的有85%左右[25]。十二指腸憩室化能夠提升修復(fù)術(shù)的成功率。但是有永久性非生理狀態(tài)的遺留問題，對(duì)患者有很大的創(chuàng)傷，影響患者的日常生活[26]。因此，改道措施十分重要。使用暫時(shí)性的幽門曠置術(shù)，將胃竇切開，幽門用可吸收性縫線縫閉，或者胃壁不切開，使用可吸收線，在幽門上方，全層貫穿縫合胃竇前后壁。3周左右，幽門重新開放，消化道恢復(fù)正常行走。

2.4 結(jié)直腸損傷和小腸損傷

可以考慮I期縫合修補(bǔ)，治療結(jié)直腸損傷和小腸損傷，主要是對(duì)于不存在基礎(chǔ)疾病，傷情不嚴(yán)重，腹腔污染不嚴(yán)重的患者。如果患者存在嚴(yán)重的創(chuàng)傷，需要考慮切除加重建手術(shù)。也可以在腹腔鏡下，進(jìn)行胃腸穿孔修補(bǔ)。

2.5 全身治療

手術(shù)治療腹部閉合性損傷患者，需要注意圍手術(shù)期的處理，包括特殊情況的處理，手術(shù)方案的選擇，患者的體質(zhì)與精神準(zhǔn)備，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等[27]。為防治感染，需要良好的引流。采取主動(dòng)引流，雙套管負(fù)壓引流法，提高引流效果。靜脈營養(yǎng)支持十分重要。創(chuàng)傷后初步穩(wěn)定，可以營養(yǎng)支持，但要限制葡萄糖供給，不能供給過多的能量。胃腸功能恢復(fù)時(shí)，營養(yǎng)支持從胃腸道供給。

3 總結(jié)

總之，外傷史、臨床體征、腹腔穿刺、病史等，是腹部閉合性損傷的早期基本、常用的診斷方法。處于昏迷合并顱腦損傷的患者，或者體征不明確的，通過腹穿或灌洗技術(shù)，獲得準(zhǔn)確的信息。磁共振技術(shù)、B超、腹腔鏡等技術(shù)的應(yīng)用，使腹部閉合性損傷診斷更加準(zhǔn)確、可靠，為臨床治療提供依據(jù)。腹部創(chuàng)傷治療需要具體分析患者的情況，再給予合理的治療方案。不是所有的腹部閉合性損傷，都必須進(jìn)行手術(shù)治療?，F(xiàn)代治療注重全身整體處理理念，絕對(duì)的手術(shù)指征是腹腔穿刺出現(xiàn)腸內(nèi)容物、膽汁，少量出血不是絕對(duì)指征。對(duì)患者要及早搶救休克，整體處理，控制感染，維持器官功能，提升搶救成功率和治療效果。