參苓承氣湯作用于治療膿毒癥患者腹腔內(nèi)高壓脾虛氣滯型患者療效機(jī)制的探討

沈琳 任亢宗 龐永誠(chéng) 方蓉 鐵明慧 龔瑞瑩

摘要：目的?通過(guò)液相色譜-質(zhì)譜法研究參苓承氣湯在藥效學(xué)方面的特點(diǎn)，為深入探討其的藥效作用機(jī)制提供必要的科學(xué)依據(jù)。方法?以人血漿中人參皂苷Rg1為代表，使用液相色譜-質(zhì)譜法對(duì)該方進(jìn)行分析。即將對(duì)第1、3、7 d血漿利用地西泮為內(nèi)標(biāo)溶液，將進(jìn)樣稀釋、離心后，用所測(cè)得峰面積求出對(duì)應(yīng)血藥濃度并進(jìn)行比較得出實(shí)驗(yàn)結(jié)果。并將治療前后對(duì)象的APACHEⅡ評(píng)分、腹圍、腹腔壓數(shù)值進(jìn)行比較得出結(jié)果。結(jié)果?①患者血漿中人參皂苷Rg1含量比較：與治療第1 d相比較，第3 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高;與治療第3 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量相接近。②實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分、腹腔壓均明顯下降，臨床癥狀得到改善。結(jié)論?參苓承氣湯臨床療效切實(shí)可靠，其方中的補(bǔ)益類藥物確實(shí)發(fā)揮臨床效用，且藥物濃度于治療第3 d即可達(dá)到高峰。

關(guān)鍵詞：膿毒癥;腹腔內(nèi)高壓;脾虛氣滯;液相色譜-質(zhì)譜法;人參皂苷Rg1

中圖分類號(hào)：R285.6?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2020）08-0067-04

膿毒癥（sepesis）在《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)》中，被定義為宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而致的危及生命的器官功能障礙，因其危重性和普遍性一直是目前急重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里討論的熱點(diǎn)，據(jù)研究顯示[1]，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者胃腸功能損傷的發(fā)生率為78.8%，病死率達(dá)到了61.7%。眾所周知，腸道是機(jī)體最大的“菌庫(kù)”，其屏障功能的健全與否可直接影響到患者預(yù)后。當(dāng)機(jī)體遭遇嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)以及重癥胰腺炎等重癥疾患時(shí)，在其救治過(guò)程中常出現(xiàn)胃腸功能障礙乃至腹腔高壓癥（IAH），甚至發(fā)生腹腔間隙綜合征（ACS），繼而引發(fā)MODS。有學(xué)者對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，ICU中IAH發(fā)生率在 25.00%～50.50%[2]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里，以“清胰湯”、“承氣湯類”等以通腑泄?jié)岱榇淼闹兴幏絼┦褂霉嗄c、灌胃、外敷等途徑，可通過(guò)[3，4]清除腹腔游離炎性滲液及所含毒素，達(dá)到腹內(nèi)減壓的效果。但臨證中，有部分患者，尤其是伴發(fā)臨床危重癥者除腑實(shí)證外還夾虛候，單用承氣湯類效果往往不甚理想。參苓承氣湯為本院名老中醫(yī)驗(yàn)方，其功用為補(bǔ)脾行氣、通里逐下，可對(duì)于諸多導(dǎo)致腹腔內(nèi)高壓而證見(jiàn)脾虛氣滯者臨床用之多驗(yàn)。研究表明[5]參苓承氣湯可降低IAH 脾虛氣滯型患者血清內(nèi)毒素、DAO 和 D-乳酸水平，可以降低腸黏膜的通透性，對(duì) IAH 患者腸屏障功能具有一定的保護(hù)作用。本研究以研究對(duì)象血漿中人參皂苷Rg1為代表，使用液相色譜-質(zhì)譜法分析該方的作用機(jī)制，為參苓承氣湯的臨床療效提供有效的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，進(jìn)而可將其更好推廣于臨床。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2016 年10月—2018 年12月本院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥伴發(fā)腹腔內(nèi)高壓癥并辨證為脾虛氣滯型患者60例，并將其隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～85歲;（2）符合膿毒癥腹腔內(nèi)高壓癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥參照2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國(guó)際指南診斷標(biāo)準(zhǔn)納入[6];將膀胱內(nèi)測(cè)壓法測(cè)量腹腔內(nèi)壓力，IAH被分為 4 個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)，IAP 12～15 mm Hg;Ⅱ級(jí)，IAP16～20 mm Hg;Ⅲ級(jí)，IAP 21～25 mm Hg;Ⅳ級(jí)，IAP>25 mm Hg。將膀胱內(nèi)壓力>12mmHg者定義為腹腔內(nèi)高壓[7]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：本研究參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重癥醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？茀f(xié)作組《腹脹滿?。摱景Y胃腸功能紊亂）中醫(yī)診療規(guī)范》（2016）制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹部脹滿不舒為主癥，可有惡心、嘔吐、反胃、腹痛或不痛、大便不調(diào)、便秘或腹瀉等癥。脾虛氣滯辨證標(biāo)準(zhǔn)為：主癥：脘腹脹滿或隱痛，乏力，大便溏薄，舌質(zhì)淡，邊有齒痕;次癥：面色蒼白，食少，氣短，懶言，嘔吐清水，脈細(xì)弱。證候確定：具備2項(xiàng)主癥或1項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠及哺乳期、合并消化道活動(dòng)性出血者、合并腫瘤等嚴(yán)重影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸等慢性疾病等及出現(xiàn)全身器官衰竭者、年齡>80歲、入住 ICU 少于 48?h者（包括48 h死亡者）的患者、合并存在腹部明確手術(shù)指征者、既往有嚴(yán)重精神疾患者、拒絕受試者。

1.2?治療方法?入組的病例均嚴(yán)格按照膿毒癥相關(guān)治療規(guī)范進(jìn)行治療。如：持續(xù)生命體征監(jiān)護(hù)、抗感染、胃腸減壓、禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充谷氨酰胺及腸道益生菌、防治并發(fā)癥等。參苓承氣湯藥物組成：生大黃20 g（后下）、人參15 g，茯苓12 g，枳實(shí)20 g，麩炒白術(shù)30 g，厚樸10 g，烏藥12 g，大棗10 g，檳榔12 g，大腹皮30 g，木香10 g，炙甘草10 g。每劑共含生藥120 g，由本院中藥房提供，并由本院制劑室制備提取至 500mL/劑，每次150mL鼻飼，每日2次，剩下200mL分2次灌腸。于治療第1、3、7 d凌晨，抽取外周靜脈血利用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法進(jìn)行血漿中人參皂苷含量的測(cè)定，并評(píng)估其療效。

1.3?實(shí)驗(yàn)材料

1.3.1?血樣?符合納入標(biāo)準(zhǔn)30例患者入院后第1、3、7 d全血5mL。

1.3.2?器材及儀器?采血針、真空采血管（含抗凝劑）、1.8mL凍存管、15mL離心管、封口膠、離心機(jī)（貝克曼庫(kù)爾特牌TDZ4-WS）、渦旋混合器（其林貝爾XW-80A）;晶島LC-20A型液相色譜儀;人參皂昔Rg1對(duì)照品：中國(guó)藥品生物制品檢定所提供，批號(hào)110703-201128;內(nèi)標(biāo)：地西泮，批號(hào)：AH170508;色譜級(jí)甲醇，色譜級(jí)乙腈（Sigma公司）;純凈水（娃哈哈有限公司）。

1.3.3?色譜與質(zhì)譜條件?色譜條件：色譜柱：Zorbax SB-C18 Synergi POLAR-RP柱（30mm×2.16mm，3.5μm）;流動(dòng)相：水（A）：乙腈（B），0～5 min（B：15→35）;5～18mim（B：35）;18～23 min（B：35→100）;23～25 min（B：100）;流量：0.3 mL/min;柱溫：40℃;進(jìn)樣量：10 μL。

質(zhì)譜條件：ESI離子源;氣體流量：9L/min，氣體溫度：350℃;霧化壓力為276 kPa;毛細(xì)管電壓為4000V。

1.4?試驗(yàn)方法

1.4.1?含藥血漿制備?取符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者全血加入肝素抗凝管中，3000 rpm離心5 min，分離血漿，56℃水浴滅活30 min，0.22 μm過(guò)濾除菌，平均分裝于4個(gè)EP管中，-20℃保存?zhèn)溆谩?/p>

1.4.2?對(duì)照品儲(chǔ)備液的配制?取人參皂苷Rg1對(duì)照品約10 mg，置稱量瓶中真空干燥過(guò)夜，精密稱定質(zhì)量為10.23 mg，置10 mL量瓶中，甲醇溶解并定容，混勻，得到濃度為1.023 mg/mL的對(duì)照品儲(chǔ)備液。

1.4.3?參苓承氣湯中人參皂苷Rg1含量測(cè)定?取濃度為1.023 mg/mL的對(duì)照品儲(chǔ)備液，以甲醇-水（50：50）為稀釋液，依次稀釋至濃度分別為5.32，10.64，53.2，106.4，266，532ng.mL-1進(jìn)樣5 μL，以測(cè)得的峰面積，以峰面積（Y）對(duì)濃度（X）進(jìn)行線性回歸，求得回歸方程。

1.4.4?樣品處理?精密量取血漿200μL置于2mL空白離心管中，加入地西泮內(nèi)標(biāo)溶液（1.25 mg/L）10μL，渦旋混勻30s，加入乙腈400μL，旋渦混勻3min;14000r/min離心10min，提取上層液，N2氣吹干后，加流動(dòng)相100μL，渦旋1min，14000 r/min離心5min，取上清液10μL進(jìn)樣分析。用所測(cè)得峰面積求出對(duì)應(yīng)血藥濃度。

2?結(jié)果

2.1?色譜分析法結(jié)果?含藥血清的氣相色譜圖，見(jiàn)圖1、圖2、圖3。

2.2?第1、3、7 d血漿中人參皂苷Rg1的含量對(duì)比

患者血漿中人參皂苷Rg1含量比較：與治療第1 d相比較，第3 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高（t=4.635，P<0.001），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與治療第1 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量顯著升高（t=4.395，P<0.001），2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與治療第3 d相比較，第7 d患者血漿中人參皂苷Rg1含量相接近（t=0.141，P>0.05），2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3?治療效果

治療3 d后，除腹圍外（P>0.05），實(shí)驗(yàn)組APACHEⅡ評(píng)分、腹腔壓均明顯下降（t=35.434、9.654，4.903、8.321，*P<0.01），于治療前后進(jìn)行比較，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3?討論

膿毒癥患者引起腹腔內(nèi)高壓（IAH）的原因歸納為[8]：⑴腹壁順應(yīng)性下降;⑵腹腔內(nèi)容物增加;⑶毛細(xì)血管滲漏及液體復(fù)蘇;⑷其他因素。包括機(jī)械通氣、急性呼吸窘迫綜合征、腹膜炎等。當(dāng)發(fā)生IAH后，極易引起腸系膜缺血等腹腔內(nèi)及腹膜后器官灌注不足，甚至導(dǎo)致多臟器功能障礙綜合征（MODS），進(jìn)一步加重器官灌注障礙，從而導(dǎo)致腸道的水腫、缺血及細(xì)菌移位[9]。腸道菌群通過(guò)黏膜屏障滲透入腸系膜淋巴結(jié)，而后入肝脾，最終進(jìn)入全身循環(huán)。在有些嚙齒類動(dòng)物模型的實(shí)驗(yàn)中顯示[10]：當(dāng)IAP為25 mmHg時(shí)，僅在60 min后細(xì)菌便可進(jìn)入腸系膜淋巴結(jié)。因此腹腔高壓對(duì)于胃腸道系統(tǒng)和肝臟系統(tǒng)有明顯的危害作用。我們將IAP>12mmHg時(shí)視為腹腔內(nèi)高壓。其治療原則主要為[11]：⑴持續(xù)觀察IAP;⑵若出現(xiàn)腹腔內(nèi)高壓時(shí)及時(shí)監(jiān)測(cè)器官灌注及其功能;⑶可適當(dāng)運(yùn)用特殊醫(yī)療設(shè)備降低腹腔壓;⑷必要時(shí)可行手術(shù)迅速減壓。有學(xué)者[12-14]研究認(rèn)為：中醫(yī)藥對(duì)降低IAP、改善系統(tǒng)灌注、降低體內(nèi)炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素水平均有確切療效。由此可見(jiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療是降低腹腔內(nèi)高壓的有效手段。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IAH可歸屬于“痞滿”、“腹脹滿病”等范疇。脾胃乃后天之本，為氣血生化之源，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》[15]有云：“四季脾旺不受邪”，足以見(jiàn)得其在人體臟腑生理狀態(tài)中的重要性。而《難經(jīng)·四十三難》[16]注云：“安谷者昌，絕谷者亡，水去則營(yíng)散，谷消則衛(wèi)亡。”，若“營(yíng)消衛(wèi)亡，神無(wú)所依”，此便說(shuō)明了脾胃在臟腑病理狀態(tài)下對(duì)疾病長(zhǎng)消的重要性。而《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》[17]中更以“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生”一言以概括了脾胃在人體疾病發(fā)生過(guò)程中的重要性，并從醫(yī)理而言“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”、“治脾胃即所以安五臟”。參苓承氣湯乃本院名老中醫(yī)驗(yàn)方，臨證中發(fā)現(xiàn)在IAH患者中往往兼有脾虛氣滯之證，投之每獲良效。其具有健脾利濕、行氣導(dǎo)滯之功效，主治脾胃氣虛、氣滯濕阻證。其中人參甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃，可健脾陽(yáng)以升脾氣，補(bǔ)胃氣而降客氣，使脾胃恢復(fù)運(yùn)化之職，白術(shù)苦溫，可健脾胃之陽(yáng)而厚中土，其與人參相合可恢復(fù)中焦樞紐之職，從而使氣機(jī)得暢，痞滿自消;茯苓甘淡健脾滲濕，與白術(shù)相合則使中焦?jié)窭У贸尻?yáng)以升，濁陰自降，立此三者而為君，寓本方益氣健脾燥濕之大法;大黃通腑瀉下;枳實(shí)辛散苦泄，可以輔助大黃清熱瀉下，厚樸具有破氣除脹之功效，赤芍具抗炎、抗氧化并抑制胃酸分泌的功效。此三者相伍乃成一苦寒、一辛寒、一辛苦溫之勢(shì)，其中，辛能行氣、苦能除滿、溫能化濕、寒能泄下，得此三者為臣以蕩滌胃暢則積滯得消、氣機(jī)得暢、中焦得舒。烏藥、檳榔、大腹皮均為苦溫之品，最擅行氣導(dǎo)致而為佐藥。甘草、大棗調(diào)和諸藥峻烈之性且護(hù)脾胃而為使藥。

在研究中發(fā)現(xiàn)，人參的主要成分為人參皂苷[18]，而人參三醇型皂苷為人參皂苷最主要的成分之一，其中含量最多的是人參皂苷Re，其次為人參皂苷Rg1，但Rg1往往更具有研究?jī)r(jià)值。人參皂苷可[19-22]調(diào)節(jié)腸蠕動(dòng)、明顯抑制人腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)并促進(jìn)其凋亡、輔助T細(xì)胞免疫活性、減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)等作用。而中藥成分也只有被吸收進(jìn)入血液循環(huán)后方能發(fā)揮其臨床效用。本研究以該方中補(bǔ)益類藥物人參的有效成分人參皂苷Rg1為代表，建立了在同一色譜條件下監(jiān)測(cè)其在患者血漿中的成分含量。結(jié)果顯示：參苓承氣湯臨床療效切實(shí)可靠，其方中的補(bǔ)益類藥物確實(shí)發(fā)揮臨床效用，且藥物濃度于治療第3 d即可達(dá)到高峰。

綜上所述，本文以參苓承氣湯中有效成分人參皂苷Rg1為代表，通過(guò)液相色譜-質(zhì)譜法研究其在藥效學(xué)方面的特點(diǎn)，為深入探討參苓乘氣湯的藥效作用機(jī)制提供了必要的科學(xué)依據(jù)。

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（收稿日期：2020-05-05）