熊磊教授辨治小兒厭食癥驗(yàn)案解析

尹蔚萍 夏杰 楊若俊 熊磊

摘要：小兒厭食癥是兒科常見病證，為中醫(yī)優(yōu)勢病種。熊磊教授臨證準(zhǔn)確辨證，把握病機(jī)特點(diǎn)，從臟腑辨證和整體調(diào)治出發(fā)，結(jié)合兒科特點(diǎn)選方用藥治療本病，療效甚佳，結(jié)合臨證案例解析其治療小兒厭食癥的經(jīng)驗(yàn)。

關(guān)鍵詞：小兒厭食癥;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);熊磊

中圖分類號：R272?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0001-03

小兒厭食（infantile anorexia）是指以長期的食欲減退、食量減少為主要表現(xiàn)的一種慢性消化功能紊亂性疾病[1]。小兒厭食癥是好發(fā)于1～6歲兒童的一種臨床常見病，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率可達(dá)12%～34%[2]。長期厭食，可使氣血生化乏源，形體消瘦，抗病能力低下，頻發(fā)呼吸道感染，甚至影響生長發(fā)育、智力發(fā)展，可能發(fā)展為營養(yǎng)不良、貧血、維生素D缺乏性佝僂病等[3]。全國第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名中醫(yī)熊磊教授臨證注重辨證施治，從臟腑辨證和整體調(diào)治出發(fā)，取效甚佳，結(jié)合臨證案例介紹如下。

1?脾胃虛弱證

歐陽某，男，3歲，2018年6月23日初診。主訴：納呆近3年。家長訴患兒自出生開始吃奶量就偏少，喂養(yǎng)困難，體重一直偏輕，反復(fù)求診，服用過較多中西藥，無明顯效果。現(xiàn)特來求診，現(xiàn)癥見：每餐大約進(jìn)食1/3碗，進(jìn)食時(shí)間較長，自汗多，形體偏瘦，精神活動(dòng)尚可，大便偏稀，每日1、2次，小便調(diào)。查體：面色黃白，鼻梁青筋現(xiàn)，腹軟不脹，口唇淺紅，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。診斷為厭食，辨證為脾胃虛弱證。治以運(yùn)脾益氣，調(diào)脾開胃。方用自擬香苓開胃湯加減。處方：藿香9 g，茯苓9 g，黨參9 g，白術(shù)9 g，蒼術(shù)6 g，陳皮6 g，木香6 g，佛手9 g，訶子5 g，肉豆蔻6 g，炒神曲9 g，炙甘草6 g。8劑，免煎顆粒劑口服，日1劑。7月5日復(fù)診，訴服中藥后，患兒食量有所增加，面色較前紅潤，大便轉(zhuǎn)干，但汗出仍多。上方基礎(chǔ)上去木香、訶子、肉豆蔻，加煅龍骨15 g，糯稻須根6 g，白豆蔻6 g。繼續(xù)6劑后進(jìn)食明顯好轉(zhuǎn)，汗出減少，后續(xù)繼予停藥后病情無反復(fù)。

按：《靈樞》指出：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣?！北纠純褐脸錾蠹催M(jìn)食少，喂養(yǎng)困難，鼻梁青筋現(xiàn)，為先天脾胃功能薄弱的患兒，脾胃虛弱日久，耗傷脾陽，脾陽不振，運(yùn)化失健，胃納失常，氣血不足，故該類患兒往往見到納呆日久、生長發(fā)育偏差，面白唇淡等特點(diǎn)。治療上，“虛不受補(bǔ)”，小兒運(yùn)化力弱，純補(bǔ)則更礙脾運(yùn)，宜補(bǔ)運(yùn)兼施。秉“脾健貴在運(yùn)”的治療理念，自擬香苓開胃湯加減治療，方中藿香芳香性溫，能升降諸氣，調(diào)中州，醒脾開胃，現(xiàn)代研究顯示其能有效促進(jìn)大鼠胃排空及腸推進(jìn)[4];蒼術(shù)為剛藥，運(yùn)脾效佳，藿香、蒼術(shù)合四君子湯，既能益氣健脾，又能醒脾運(yùn)脾，使補(bǔ)而不滯，生化有源;木香、佛手舒暢肝脾，調(diào)達(dá)氣機(jī);肉豆蔻、訶子溫補(bǔ)脾陽。全方用藥輕巧，撥清靈之臟氣，恢復(fù)脾胃氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)，使脾胃調(diào)和，胃納自開。

2?濕熱困脾證

肖某，男，6歲，2019年3月16日初診。主訴：納呆1年余，加重半月。患兒1年前患“肺炎”后飲食減少，進(jìn)食量大約為原來的1/2，食后經(jīng)常訴腹脹腹痛，精神活動(dòng)尚可，經(jīng)?？诔?，矢氣多，夜眠不安，大便黏馬桶壁，小便調(diào)。查體：面色欠潤，舌紅苔黃厚膩中間如積粉，脈平。診斷為厭食，辨證為濕熱中阻。治以清利濕熱、運(yùn)脾開胃，方用甘露消毒丹加減。處方：藿香9 g，石菖蒲9 g，炒黃芩6 g，滑石粉9 g，通草5 g，厚樸9 g，杏仁5 g，木香6 g，青皮5 g，延胡索9 g，白豆蔻6 g，薏苡仁9 g，甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑。3月23日復(fù)診，訴服中藥后，患兒食量有所增加，食后不再訴腹痛腹脹，苔膩較前好轉(zhuǎn)。上方基礎(chǔ)上去青皮、延胡索。繼續(xù)6劑后進(jìn)食基本正常，停藥后病情無反復(fù)。

按：本病證的患兒因患病后出現(xiàn)厭食，此乃脾胃受損，運(yùn)化失司，導(dǎo)致內(nèi)生濕邪，久而化熱，濕熱互結(jié)，脾為濕困，納食不香。治療上采用甘露消毒丹清利濕熱、宣暢氣機(jī)，以解脾困。方中藿香、石菖蒲、白豆蔻性偏溫，能醒脾和中，暢中焦之脾氣，氣暢則濕行，其芳香之氣可以矯味開胃，便于小兒服藥;黃芩、滑石粉、薏苡仁、通草清熱滲濕健脾，使?jié)駸嶂皬南陆苟?小劑量杏仁起宣暢上焦之效;厚樸行氣化濕，木香、青皮理氣消脹止痛。

全方共達(dá)清利濕熱，解除脾困，恢復(fù)脾運(yùn)之效。復(fù)診時(shí)，患兒腹痛腹脹消失，食量增，苔膩好轉(zhuǎn)，此為濕熱阻滯漸消、脾運(yùn)得復(fù)的表現(xiàn)，去青皮乃因其疏肝理氣止痛作用強(qiáng)，但性猛燥，腹痛腹脹好轉(zhuǎn)后即減，以免劫傷胃陰。

3?營衛(wèi)不和證

馬某，女，5歲。主訴：食欲不振1年。于2019年7月12日就診?；純浩剿匾追磸?fù)感冒，素來衣著較多，1年前因“腹瀉”后出現(xiàn)厭食，體重不增，曾服助消化藥效果不顯，特來求診。癥見：納呆，面色稍黃，汗多肢涼，夜驚，精神欠佳，形體偏瘦，大便偏稀，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈細(xì)軟。診斷為厭食，辨證：營衛(wèi)失和。治以調(diào)和營衛(wèi)，醒脾開胃。方予桂枝湯加味，處方：桂枝6 g，白芍6 g，大棗6 g，石斛9 g，生谷芽6 g，佛手6 g，枳殼6 g，炒神曲6 g，麻黃根6 g，浮小麥6 g，煅牡蠣6 g，生姜3片，甘草6 g。免煎顆粒劑6劑，每日1劑，分3次服。7月22日復(fù)診時(shí)訴患兒主動(dòng)要求進(jìn)食情況和進(jìn)食量增加，汗出減少，大便稍稀，感手足較前暖。在上方基礎(chǔ)上加訶子3 g，黃芪9 g，繼服8劑后痊愈。

按：“脾胃主一身之營衛(wèi)，營衛(wèi)主一身之氣血”，脾胃和營衛(wèi)互根互用、相互影響[5]。小兒脾常不足，營衛(wèi)不和，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)升降失常，胃納不振而致厭食。本證治當(dāng)調(diào)和營衛(wèi)，恢復(fù)脾胃氣機(jī)，使之思食。選用既能調(diào)和營衛(wèi)，又能燮理陰陽的桂枝湯治療。桂枝治衛(wèi)強(qiáng)、白芍治營弱，兩藥配伍，調(diào)和營衛(wèi)，相須為用;大棗滋脾生津、益氣補(bǔ)中，生姜、大棗合用，可助調(diào)和營衛(wèi)，又可宣發(fā)脾胃之氣;石斛、佛手生津益胃、舒暢肝脾;麻黃根、浮小麥、煅牡蠣收斂止汗、斂陽潛陰;神曲、谷芽健脾和胃;甘草調(diào)和諸藥。桂枝湯尚能通心脈、益心氣，“心氣通于舌，心和則能知五味矣”。全方酸甘化陰，辛甘化陽，陰陽同調(diào)，使小兒營衛(wèi)調(diào)和、脾胃旺達(dá)，則飲食能進(jìn)、衛(wèi)外得固。

4?脾弱肝旺證

楊某，女，3歲半，2019年5月21日初診。主訴：納呆五月余。訴患兒5個(gè)月前，因不愿意去幼兒園出現(xiàn)脾氣怪，易激惹，好動(dòng)多啼哭，見食不貪，進(jìn)食量明顯減少，自服“趕集上”等藥效果不佳來診。癥見：納呆，每餐進(jìn)食7～8勺，性怪，夜間汗多，磨牙，大便干，2～3日1次，小便可。查體：面色萎黃，舌紅苔少，指紋淡紫。診斷為厭食，辨證為脾弱肝旺，治以健脾平肝開胃，方用柴芍六君子湯加減。處方：銀柴胡9 g，白芍9 g，白術(shù)6 g，茯苓9 g，太子參9 g，陳皮6 g，半夏曲6 g，鉤藤6 g，夜交藤6 g，小棗6 g，谷芽6 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑。3月23日復(fù)診，訴服中藥后，患兒食量有所增加，但大便仍干，上方加萊菔子、瓜蔞仁行氣潤腸。繼續(xù)6劑后進(jìn)食基本正常，停藥后病情無反復(fù)。

按：小兒神氣怯弱，因環(huán)境改變導(dǎo)致情志不暢，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，肝氣橫逆，乘克脾土，導(dǎo)致脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷而出現(xiàn)納呆。臨證用《醫(yī)宗金鑒》中柴芍六君子湯治療，本方是治療脾虛肝旺證的常用方。方取健脾益氣的六君子湯合疏肝理脾的四逆散化裁而成。本例患兒苔少，考慮胃陰不足，故易柴胡為銀柴胡?！侗窘?jīng)逢原》：“銀柴胡，其性味與石斛不甚相遠(yuǎn)”。銀柴胡理肝脾，調(diào)中宮，疏肝開郁，清疳熱，退虛熱;白芍味酸收斂，斂津液，護(hù)營血，養(yǎng)肝血柔肝陰，瀉肝熱，補(bǔ)脾陰;兩藥配伍，一收一散，肝脾同治，以達(dá)理脾養(yǎng)陰，疏肝柔肝之效。半夏曲能和胃降逆，消食寬中;陳皮善理脾胃之氣;二藥配伍能和胃降逆，理氣消食。太子參、白術(shù)、茯苓，補(bǔ)益脾氣，能健能滲，使脾健且水濕外出。鉤藤清熱平肝，夜交藤養(yǎng)心安神，小棗味酸入肝，以助白芍柔肝。全方用藥平和，疏肝柔肝平肝，健脾和胃，肝脾功能恢復(fù)正常，厭食得愈。

厭食為中醫(yī)兒科優(yōu)勢病種，臨證需審清病因、準(zhǔn)確辨證，遣方用藥要抓住兒科“脾健貴在運(yùn)”之一特點(diǎn)，以恢復(fù)脾運(yùn)為治療根本?；蛞赃\(yùn)為主，或補(bǔ)運(yùn)兼施，使脾運(yùn)得復(fù)，受納正常，氣血充沛，氣機(jī)調(diào)暢，則小兒在口能食，在面則潤，如旭日之狀，欣欣向榮，健康成長。

參考文獻(xiàn)：

[1]司夢冉，蔡君豪，王桂茂，等.推拿聯(lián)合董氏開胃散治療脾胃濕熱型小兒厭食[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，36（1）：116-119.

[2]湯麗珠，李長輝.中醫(yī)藥治療小兒厭食癥研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2016，12（22）：40-42.

[3]張李靖，孫麗平.孫麗平教授治療小兒厭食經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2013，5（4）：308-309.

[4]朱金照，冷恩仁，桂先勇，等.白術(shù)、藿香等中藥對胃排空腸推進(jìn)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2000，6（1）：21-23.

[5]王肖原，陳華.王霞芳治療小兒厭食癥特色采菁[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49（8）：552.

（收稿日期：2020-04-20）